Om utrykningsgruppa og varslingsordningen
Mottatte og håndterte varsler så langt
Lenkeliste
Utrykningsgruppa ble opprettet 1. juni 2010 for å styrke den tilsynsmessige oppfølgingen når det har skjedd alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten. For å følge opp dette påla Helse- og omsorgsdepartementet de regionale helseforetakene å sørge for at spesialisthelsetjenesten varsler Statens helsetilsyn umiddelbart etter at alvorlige hendelser har skjedd. Ordningen er en prøveordning for to år, men ordningen er allerede foreslått lovfestet.
Formålet med ordningen er å sikre raskere og bedre opplyste hendelsesforløp/saksforhold og dermed også redusert saksbehandlingstid i tilsynssaker. Tidlig dialog med de som er involvert og berørt av hendelsen, vil kunne gi bedre oversikt over hendelsesforløpet og sikre relevante saksopplysninger i nær tilknytning til hendelsestidspunktet.
Alvorlige hendelser i denne sammenhengen er dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er særlig uventet i forhold til påregnelig risiko. Når helseforetakene vurderer om slike hendelser skal meldes til Statens helsetilsyn, skal de legge vekt på om det er uklart hva som har skjedd, om saken er kompleks med flere involverte helsepersonell og/eller avdelinger/virksomheter/nivåer og om det er indikasjon på svikt på system- og/eller individnivå. En hendelse som skal varsles skal ha alvorlig utfall for pasienten og være uventet, mens tilleggskriteriene kan være innfridd i større og mindre grad. Statens helsetilsyn vil, senest på første virkedag etter mottatt varsel, ta kontakt med den oppgitte kontaktpersonen på telefon. På grunnlag av den informasjonen tilsynsmyndigheten får i forbindelse med varslingen, vil det bli tatt stilling til videre tilsynsmessig oppfølging.
I et fåtall av de hendelsene det varsles om, vil tilsynsmyndigheten rykke ut til helseforetaket. Det blir lagt vekt på om det er grunn til å tro at det vil bli vanskelig å få en god og nøyaktig beskrivelse av hendelsen i ettertid.
Mange av varslene som ikke fører til utrykning, blir overført til Fylkesmannen i fylket for rask oppfølging derfra. Disse sakene behandles som vanlige tilsynssaker. Andre varsel omhandler hendelser som ikke følges opp tilsynsmessig umiddelbart, men der tilsynsmyndigheten vil vurdere helseforetakets egen håndtering av saken dersom de mottar en melding etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 (meldeordningen endres fra 1. juli 2012). Fylkesmannen vil også følge opp saken dersom de mottar en klage knyttet til hendelsen.
Fra prøveperioden startet 1. juni og ut 2010 mottok og håndterte vi 72 varsler, fordelt på helseforetakene slik:
• 42 fra Helse Sør-Øst,
• 13 fra Helse Vest,
• 7 fra Helse Midt-Norge og
• 10 fra Helse Nord.
Av disse kom 53 fra somatikken og 19 fra psykiatrien. Seks av varslene førte til utrykning, derav én som ble gjennomført i januar 2011.
Overført til daværende Helsetilsynet i fylket for rask tilsynsmessig oppfølging: 28 saker – 20 av dem gjaldt somatikk og sju gjaldt psykiatri.
For de øvrige varslene ble det konkludert med at den foreliggende informasjonen ikke ga grunnlag for videre tilsynsoppfølging. I disse sakene har Helsetilsynet i fylket senere vurdert hvordan tjenesten har håndtert hendelsen dersom hendelsen ble meldt i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3.
Fire av utrykningssakener avsluttet. I tre av sakene ble det konkludert med at helseforetaket ikke hadde ytt pasienten forsvarlig behandling – kravet til forsvarlighet, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, var brutt. I en av sakene ble det ikke konstatert brudd på helselovgivingen.
For 2011 har det fram til 8. mai kommet 44 varsler, og tre av disse har ført til utrykning.
De hendelsene som varsles oss i henhold til varslingsplikten for helseforetakene er ofte også meldt til politiet som unaturlig dødsfall. Av de tre sakene politiet har bedt om vår tilrådning i, før de har tatt stilling til om saken skal etterforskes, har vi anbefalt etterforskning i to saker (en i 2010 og en i 2011). I en sak har vi ikke tilrådet etterforskning.
Notat om opprettelse av utrykningsgruppe ved alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten. 25.5.2010
Brev med oppdraget fra Helse- og omsorgsdepartementet til Statens helsetilsyn (pdf) 20.5.2010
Innføring av varslingsplikt og opprettelse av utrykningsgruppe i Statens helsetilsyn. Brev fra Statens helsetilsyn til Landets helseforetak 7.6.2010