Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

1. Innledning

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

3. Gjennomføring

4. Hva tilsynet omfattet

5. Funn

6. Regelverk

7. Dokumentunderlag

8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Statens helsetilsyn har valgt eldre som satsingsområde fra 2009- 2012, og det er besluttet at det skal gjennomføres landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenester til eldre i 2011. Tilsyn med behandling av eldre pasienter med hjerneslag gjennomføres av regionale tilsynslag. Dette tilsynet føres av et tilsynslag fra Helsetilsynene i Buskerud og Oslo og Akershus.

Det ble ikke funnet avvik fra helselovgivningen under dette tilsynet, det ble påpekt en merknad.

Merknad:

Pleie- og omsorgsbemanningen på slagenheten er sårbar, i forhold til å kunne ivareta alle omsorgsoppgavene til eldre hjerneslagpasienter i tilstrekkelig grad, til enhver tid.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder og hadde som mål:

  • Undersøke om helseforetakene gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av eldre med diagnosen hjerneslag.

Tema:

Forsvarlig behandling av eldre med diagnosen hjerneslag (ICD-10 diagnose I61, I63 og I64)

Avgrenset til:

  • Eldre over 80 år
  • Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse på sykehuset
  • Tidlig rehabilitering
  • Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Herunder:

  • Om tjenestetilbudet til eldre slagpasienter er organisert og planlagt slik at det sikres forsvarlig akuttbehandling og tidlig rehabilitering.
  • Om eldre slagpasienter vurderes og følges opp av et tverrfaglig team.
  • Om kritiske trinn er identifisert og nødvendige tiltak iverksatt
  • Om det er etablert nødvendige rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse.
  • Om det er etablert rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre tidlig rehabilitering.
  • Om det er etablert nødvendige rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag.
  • Om det er iverksatt tiltak for å avdekke og korrigere svikt.
  • Om kompetanse, opplæring og bemanning er planlagt ut i fra oppgavene

Tilsynsmyndigheten har merket seg at alle pasienter med nyoppstått hjerneslag eller mistanke om hjerneslag behandles i slagenhet. Dette gjelder uavhengig av alder og alvorlighetsgrad. Pasientene blir allerede ved innleggelsen i Akuttmottaket tatt i mot og undersøkt av leger som arbeider i eller i nær tilknytning til slagenheten. Det finnes en egen behandlingslinje for behandling av slagpasienter. Denne følger anbefalinger gitt i Nasjonale faglige retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag.

Dato: 16. juni 2011

Heidi Fugli
revisjonsleder

Stine Tønsaker
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Akershus universitetssykehus HF i perioden 22. mars 2011 – 16. juni 2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Statens helsetilsyn har valgt eldre som satsingsområde fra 2009- 2012, og det er besluttet at det skal gjennomføres landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenester til eldre i 2011. Tilsyn med behandling av eldre pasienter med hjerneslag gjennomføres av regionale tilsynslag. Dette tilsynet føres av et tilsynslag fra Helsetilsynene i Buskerud og Oslo og Akershus.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Slagenheten ved Nevroklinikken, Medisinsk divisjon Akershus Universitetssykehus HF, mottar alle pasienter med hjerneslag uavhengig av alder og alvorlighetsgrad. Alle pasienter med spørsmål om hjerneslag blir tatt i mot og undersøkt av vakthavende lege fra nevrologisk avdeling i akuttmottaket og deretter innlagt i slagenheten.

Akershus Universitetssykehus HF fikk ved årsskiftet økt opptaksområde. De har økt opptaksområdet fra 290000 innbyggere i 2008 til -450000 innbyggere i 2011. Slagenheten ble reetablert i nye lokaler og med økt kapasitet den 1.1.2011. Samtidig ble det ansatt ca. 20 nye medarbeidere på slagenheten, som nå består av 29 senger, hvorav 4 er overvåkingssenger. Innleggelser pr måned i slagenheten angis å være fra 120 til 140 pasienter. Liggetiden er gjennomsnittlig 6 døgn. De pasientene som blir vurdert til å ha nytte av aktiv rehabilitering, blir deretter flyttet til spesialisert nevrologisk rehabiliteringsavdeling.

Enheten er inndelt i tre grupper (sengetun). Hver gruppe har daglig tilknyttet en overlege og en assistentlege, i tillegg til sykepleiere og hjelpepleiere. Ergoterapeuter og fysioterapeuter er organisert i en egen klinikk i medisinsk divisjon, Kliniske fellesfunksjoner. Det er faste ergoterapeuter og fysioterapeuter tilknyttet slagenheten på dagtid på hverdagene. Tidlig mobilisering, forebygging av komplikasjoner og sekundærforebygging er fokusert på gjennom faste prosedyrer, slagplan og sjekklister.

Det er tilknyttet en logoped ved Akershus Universitetssykehus HF. Pasientene henvises til logoped ved behov. Logopeden er fast en dag i uken ved slagenheten.

Tverrfaglig samhandling blir ivaretatt gjennom pre-visitten og i ukentlige behandlingsmøter, samt igjennom daglig tverrfaglig kommunikasjon. Det er faste prosedyrer for samhandling med primærhelsetjenesten og opplegg for informasjon og samtaler med pårørende etter behov.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22. mars 2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 2. mai 2011.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved slagenheten.

Sluttmøte ble avholdt 4. mai 2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Formål:

Undersøke om helseforetakene gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av eldre med diagnosen hjerneslag.

Tema:

Forsvarlig behandling av eldre med diagnosen hjerneslag (ICD-10 diagnose I61, I63 og I64)

Avgrenset til:

  • Eldre over 80 år
  • Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse på sykehuset
  • Tidlig rehabilitering
  • Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Herunder:

  • Om tjenestetilbudet til eldre slagpasienter er organisert og planlagt slik at det sikres forsvarlig akuttbehandling og tidlig rehabilitering.
  • Om eldre slagpasienter vurderes og følges opp av et tverrfaglig team.
  • Om kritiske trinn er identifisert og nødvendige tiltak iverksatt
  • Om det er etablert nødvendige rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse.
  • Om det er etablert rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre tidlig rehabilitering.
  • Om det er etablert nødvendige rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag.
  • Om det er iverksatt tiltak for å avdekke og korrigere svikt.
  • Om kompetanse, opplæring og bemanning er planlagt ut i fra oppgavene

5. Funn

Merknad:

Pleie- og omsorgsbemanningen på slagenheten er sårbar, i forhold til å kunne ivareta alle omsorgsoppgavene til eldre hjerneslagpasienter i tilstrekkelig grad, til enhver tid.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Sykepleierbemanningen er ikke i henhold til veiledende minimumsbemanning angitt i vedlegg til Nasjonale faglige retningslinjer
  • Det er opplyst gjennom intervjuer at mobilisering ikke alltid gjennomføres etter planen på grunn av tidspress
  • Flere sier at de ikke alltid får gjort nødvendige omsorgsoppgaver
  • I følge tilsendt dokumentasjon og avholdte intervjuer deltar ikke ergoterapeut og fysioterapeut i behandlingen av slagpasientene på kveldstid og i helgene. Det ble opplyst gjennom intervjuer at dette gir kapasitetsmessige utfordringer for pleiepersonellet på vaktene i forhold til å følge opp mobilisering og trening av ADL-funksjoner som ergoterapeuter og fysioterapeuter utfører på dagtid.

Gjennomsnittlig liggetid i slagenheten er (angitt til) bare 6 dager. Dette gjør det spesielt viktig at tiden brukes effektivt til tidlig mobilisering og trening av ADL-funksjoner.

Tilsynsmyndigheten har merket seg at alle pasienter med nyoppstått hjerneslag eller mistanke om hjerneslag behandles i slagenhet. Dette gjelder uavhengig av alder og alvorlighetsgrad. Pasientene blir allerede ved innleggelsen i Akuttmottaket tatt i mot og undersøkt av leger som arbeider i eller i nær tilknytning til slagenheten. Det finnes en egen behandlingslinje for behandling av slagpasienter. Denne følger anbefalinger gitt i Nasjonale faglige retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag.

6. Regelverk

  • Tilsynsloven
  • Spesialisthelsetjenesteloven
  • Helsepersonelloven
  • Pasientrettighetsloven
  • Journalforskriften
  • Internkontrollforskriften
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Styrende dokumenter i IK/kvalitetssystemet med prosedyrer for håndtering av avvik
  • Prosedyrer som styrer behandling av hjerneslag de første 24 timer, herunder behandlingslinjen for hjerneslagbehandling
  • Beskrivelse av organisering vedrørende behandling av hjerneslagpasienter
  • Organisasjonskart
  • Stillings og funksjonsbeskrivelser
  • Oversikt over personell som er involvert i behandling av hjerneslagpasienter
  • Bemanningsplan
  • Opplæringsplaner
  • Sjekkliste for slagplan/obligatoriske rutiner
  • Oversikt over internundervisning
  • Oversikt over pasient relaterte avvik fra januar 2011 til april 2011

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 20 pasientjournaler til pasienter over 80 år som var utskrevet i live etter akutt innleggelse for hjerneslag
  • Utskrift av en sengepost arbeidsliste
  • Prosjektplan, individuell sykepleieplan, fall forebyggende intervensjon
  • Pilot på DIPS Panorama medikasjonsprosjekt
  • Slagplan
  • Innsyn i kvalitetssystemet, med avviksbehandling (EQS)
  • Innsyn i behandlingsplaner på inneliggende pasienter
  • Oversikt over møtestruktur nevroklinikken
  • Oversikt over ansatte som rapporterer til avdelingssjef nevroklinikken
  • Tverrfaglig registreringsskjema
  • Statistikk fra logopeden
  • Møtereferat fra KAM møte

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsyn datert 22. mars 2011
  • Oversendelse av dokumentasjon fra slagenheten Akershus universitetssykehus HF datert 6. april 2011
  • Program for tilsynet datert 8. april 2011
  • Foreløpig rapport datert 9. mai 2011
  • Tilbakemelding på foreløpig rapport i e-post 13. mai 2011

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Bente Thommessen

Kst seksjonsoverlege

X

X

X

Roar Aaserud

Seksjonssykepleier

X

X

X

Tormod Fladby

Klinikksjef nevroklinikken

X

X

X

Anette Halseth Carlmar

Fagutviklingssykepleier

X

X

 

Beate Deacon

Ergoterapeut

X

X

X

Magne Bergh Ånonsen

LIS lege

X

X

 

Runhild Sexe

Fysioterapeut

X

X

X

Ole Andreas Holmsen

Logoped

X

X

X

Anne-Kristin Walstad

Sykepleier

X

X

 

Ivar Thor Jonsson

Direktør medisinsk divisjon

 

X

X

Laila K. Kvamme

Klinisk spesialist i sykepleie

X

 

 

Antje Reichenbach

Seksjonsleder ergoterapi

X

 

 

Nina Holter

Assisterende avdelingssjef nevroklinikken

X

 

X

Ania Kjellsrud

Fag-driftssykepleier POL

X

 

X

Christin Thoresen

Koordinator/adm konsulent

X

 

X

Linda Jensen

Adm konsulent

X

 

 

Sissel Rudsro

Rådgiver kvalitetsenheten

X

 

X

Lena B. Larsen

Kvalitetsrådgiver

X

 

X

Kari-Ann Nevjen

Nevropsykolog seksjonsleder

 

 

X

Laila Gullerud

Seksjonsleder nevro rehab

 

 

X

Torill Dalheim

Hjeplepleier VO, akutt slagpost

X

 

 

Wenche Røiseland

Hjelpepleier akutt slagpost

X

 

 

Trond Nysted

Seksjonsoverlege, generell nevro

X

 

X

Marianne Altmann

Overlege/stipendiat slagenheten

X

 

X

Anne Wenche Lindboe

Kst kvalitetssjef

X

 

X

Kristin Haukeland

Kst overlege gen nevro

X

 

X

Vibeke Bjørkås

 

 

 

X

Haldis Rynningen

Seksjonssykepleier nevro/endo

X

 

X

Ivar Thor Jonsson

Direktør medisinsk divisjon

 

X

X

Christopher Røsholm

Overlege

 

 

X

Tom Robert Gabrielsen

Ergoterapeut

 

 

X

Øyvind Røsjø

Overlege

 

 

X

Helge Svaar

Pasientsikkerhetssjef

 

 

X

Liss Marita Solbakken

Fysioterapeut

 

 

X

Iman Issa Thon

Fysioterapeut

 

 

X

Christine Agdestein

Lege i spesialisering

 

 

X

Mohammad Ghayoornia

Overlege

 

 

X

Tone Sohjølberg

Fagutviklingssykepleier

 

 

X

Anne K. Holmøy

Konst overlege

 

 

X

Helle Aasgaard

Seksjonsleder fysio

 

 

X

Dag S. Pedersen

Overlege

 

 

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Ole-Bennie Johansen revisor/sykepleier Helsetilsynet i Buskerud

Anya Kolsrud revisor/jurist Helsetilsynet i Buskerud

Stine Tønsaker revisor/jurist Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Kirsti Haakens revisor/lege Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Heidi Fugli revisjonsleder/sykepleier Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Gå til toppen