Fylkesmannen i Hordaland

 

Samandrag

1. Innleiing

2. Omtale av verksemda

3. Gjennomføring

4. Kva tilsynet omfatta

5. Funn

6. Vurdering av styringssystemet

7. Regelverk

8. Dokumentunderlag

Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Fylkesmannen i Hordaland har ført tilsyn med Helse Fonna HF, Haugland DPS, allmennpsykiatrisk poliklinikk 3.-5. april 2017. Denne rapporten gjer greie for funn innan dei områda det var ført tilsyn med.

Ved tilsynet har vi undersøkt om Helse Fonna HF ved si leiing og styring har lagt til rette for og følgjer opp at pasientar 18 år og eldre med psykisk liding og mogeleg samtidig rusliding får forsvarlege tenester som er kjenneteikna av:

  • samordna og heilskapleg tilnærming til psykisk liding og mogeleg samtidig rusliding
  • helsehjelpa er tilpassa tilstanden til pasienten og han/ho får høve til å medverke
  • kvalitet og framdrift i arbeidet
  • tilstrekkeleg kompetanse i alle ledd av behandlingsforløpet
  • nødvendig samhandling mellom personell på ulike organisatoriske nivå Det vart avdekt eitt avvik ved tilsynet.

Avviket er: Leiinga si oppfølging av at rusmiddelproblem vert kartlagt, utgreidde og følgde opp i samsvar med god praksis, er mangelfull.

Mangelfull kartlegging og eller vidare utgreiing og oppfølging av identifisert rusmiddelproblematikk kan ha konsekvensar for diagnostisering og behandling.

Vi meiner forholda som er avdekte ved tilsynet, tilseier at leiinga si tilrettelegging og oppfølging av verksemda i poliklinikken, er mangelfull.

Helse Fonna HF fekk tilsendt utkast til rapport frå tilsynet den 24. april 2017. Vi fekk planen for retting av avviket den 9. mai 2017.

Innan 1. november 2017 ber vi om å få tilsendt rapport om korleis tiltak som de set i verk fungerer.

Dato: 12. mai 2017

Anne Grete Robøle
revisjonsleiar

Astrid Tveit
revisor

 

Dokumentet er elektronisk godkjent og har ikkje underskrifter.

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Helse Fonna HF, Haugaland DPS, allmennpsykiatrisk poliklinikk den 3.-5. april 2017. Dette tilsynet er ein del av det landsomfattande tilsynet med spesialisthelsetenesta som blir gjennomført i 2017 og 2018 og eit av dei planlagde tilsyna som Fylkesmannen i Hordaland gjennomfører dette året. Fylkesmennene i Sogn og Fjordane, Rogaland og Hordaland har peika ut eit felles tilsynslag som har gjennomført tilsynet.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenestene § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Dette inneber gransking av dokument, intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere helseføretaket, gjennom si styring og leiing, tek hand om ulike krav i lovgivinga. Revisjonen omfattar å undersøkje:

kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar

om tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte

om tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Rapporten handlar om eventuelle avvik som er avdekte under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta. Avvik er krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, som ikkje er oppfylte.

2. Omtale av verksemda

Verksemda i allmennpsykiatrisk poliklinikk er styrt i line frå administrerande direktør til klinikkdirektør, felles seksjonsleiar for Haugaland og Karmøy DPS og funksjonsleiar for poliklinikken. Ruspoliklinikken ved Haugaland DPS har eigen funksjonsleiar og er samlokalisert med allmennpsykiatrisk poliklinikk. DPS-et har eigen psykosepoliklinikk med ACT-team.

Vikar for seksjonsleiar ved Haugaland og Karmøy DPS byrja i stillinga kort tid før tilsynet, 2. april 2017. I følgje stillingsomtalar som vart lagt fram 5. april, har seksjonsleiar og funksjonsleiar fag-, personal- og økonomisk ansvar for eininga dei leier og plikt til å informere/varsle næraste overordna om tilhøve som ikkje er forsvarlege eller representerer ein risiko.

Behandlarane i poliklinikken har felles møte kvar morgon måndag – torsdag og internundervisning kvar fredag. Behandlarar som ikkje er spesialistar, får rettleiing av godkjent spesialist.

3. Gjennomføring

Gjennomføring

Aktivitet

Dato

Kommentar

Melding om tilsyn

27. januar 2017

Formøte

13. februar 2017

Spørjeskjema sendt til ruspoliklinikken

23. februar 2017

Verifikasjon pasientjournalar

9. og 10. mars og 4. april

80 journalar blei gjennomgått.

Samtale med pasientar

3. april

Av sju inviterte pasientar deltok to.

Opningsmøte

4. april

Intervju

4. og 5. april

11 personar blei intervjua.

Sluttmøte

5. april

Oversikt over deltakarar ved tilsynet, dokument som vi fekk tilsendt på førehand og dokument som blei gjennomgått under tilsynet, er gitt i kapittel 8.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet er avgrensa til polikliniske tenester i distriktspsykiatrisk senter. Målgruppa er pasientar 18 år og eldre som har psykisk liding og mogeleg samtidig rusmiddelproblematikk i form av behandlingstrengande rusmiddelproblem, uavhengig av om rusmiddelproblemet kan definerast som ei rusliding (skadeleg bruk og/eller avhengigheit). Med rusmiddel meiner vi alkohol, vanedannande legemiddel (feil bruk/overforbruk), illegale rusmiddel og anabole steroidar.

Psykiske lidingar og ruslidingar inngår ofte i eit komplekst samspel der symptom påverkar kvarandre, kan forvekslast, blir tildekt og forverra. For å kunne gje helsehjelp som verkar, er det ein føresetnad at pasientane er tilstrekkeleg utgreidde for både psykisk liding og rusmiddelproblematikk og får hjelp for båe lidingane.

Ved tilsynet har vi undersøkt om Helse Fonna HF legg til rette for og følgjer opp at desse pasientane får forsvarlege tenester som er kjenneteikna av:

  • samordna og heilskapleg tilnærming til psykisk liding og mogeleg samtidig rusliding
  • helsehjelpa er tilpassa tilstanden til pasienten og han/ho får høve til å medverke
  • kvalitet og framdrift i arbeidet
  • tilstrekkeleg kompetanse i alle ledd av behandlingsforløpet
  • nødvendig samhandling mellom personell på ulike organisatoriske nivå

Tilsynet er inndelt etter fasar i eit behandlingsforløp.

  • Utgreiing
    Vi undersøkte om følgjande var kartlagt: Eventuelle rusmiddelproblem, pasientane sin motivasjon for endring, somatisk helse, pårørande/nettverk, butilhøve, arbeid/aktivitet, samarbeid og samhandling med andre instansar samt risikoåtferd (sjølvmord, vald og overdose). I tillegg undersøkte vi om pasientar som ikkje møter til konsultasjonar blir følgde opp.
  • Diagnostisering
    Vi undersøkte om diagnostiseringa byggjer på informasjon som kjem fram i utgreiinga, om diagnosar gjennomgåande er sett innan tre månader etter påbegynt utgreiing og om ruslidingar blir diagnostisert.
  • Behandling
    Vi undersøkte om planar for behandling blir utarbeidde så snart det ligg føre nødvendig informasjon frå utgreiinga og om pasientane får samordna og eller integrert behandling for samtidig psykisk liding og rusliding.
  • Avslutting av behandling
    Vi undersøkte om avslutting av behandling byggjer på vurdering av pasientane sine behov og måloppnåing og om oppfølgjande instans får informasjon når pasientane samtykker til slik oppfølging.

5. Funn

Vi fekk ikkje opplysningar som tilseier at det er uklare ansvarsforhold mellom einingar som behandlar pasientar med psykiske lidingar og rusmiddelproblem i Haugaland DPS eller i samarbeidet mellom Haugaland DPS og institusjonar som etter avtale med Helse Vest RHF, gir tverrfagleg spesialisert rusbehandling.

Vi fekk ikkje opplysningar som gir grunn til å tru at pasientar ikkje får medverke i behandling og ved avsluttinga av denne.

Det vart avdekka eitt avvik under tilsynet.

Avvik: Leiinga si oppfølging av at rusmiddelproblem vert kartlagt, utgreidde og følgde opp i samsvar med god praksis, er mangelfull.

Avvik frå: Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-8, jf. spesialisthelsetenestelova § 2-2 og § 3-4 a.

Avviket byggjer på:

  • stikkprøver i pasientjournalar viser at det er variasjon i kartlegging og utgreiing av rusmiddelproblem som ikkje samsvarer med tilgjengelege opplysningar om rusmiddelbruk i tilvisinga og eller anamnesen. Opplysningar om omfattande rusmiddelbruk er i nokre tilfelle ikkje systematisk nærare utgreidd og vurdert
  • ikkje alle pasientar blir kartlagt med tanke på å avdekke rusmiddelproblematikk
  • opplysningar i intervju underbyggjer funn ved journalgjennomgang. Det er gitt opplysningar om forskjellig praksis for kartlegging og utgreiing av rusmiddelbruk, og at rusmiddelproblematikk ikkje blir oppdaga
  • i journalar som blei gjennomgått, er det ingen notat eller spor frå samhandling med ruspoliklinikken der slik kontakt ut frå opplysningar om pasientar og skildra samarbeid mellom allmennpsykiatrisk poliklinikk og ruspoliklinikken, kunne vere relevant. Det gjeld til dømes når det i tillegg til psykisk liding er opplysningar om alvorleg alkoholmisbruk, eller pasient ønskjer tilvising til rusbehandling, eller pasient brukar fleire rusmiddel
  • vurderingar av samvariasjon mellom psykisk liding og rusmiddelbruk går fram i eit fåtal av journalar som blei gjennomgått. Opplysningar/vurdering av kva som ligg til grunn for at ein tidlegare sett rusdiagnose ikkje lengre er aktuell, går ikkje fram journal og epikrise
  • behandlarane i poliklinikken avgjer sjølve om, når og kva sak eller spørsmål dei tek opp i felles teammøte eller i individuelle rettleiingssamtalar
  • ved tilsynet vart det ikkje lagt fram skriftlege eller elektroniske rutinar for kartlegging og utgreiing av rusmiddelproblem i allmennpsykiatrisk poliklinikk. Det vart gitt ulike opplysningar om poliklinikken treng og skal ha eigne skriftlege rutinar for kartlegging og utgreiing av rusproblematikk eller om rutinar utarbeidde på klinikknivå også gjeld for dette arbeidet i poliklinikken
  • variasjon i kartlegging og utgreiing av rusmiddelproblematikk og den vidare oppfølginga av slike tilstandar er ikkje identifisert ved leiinga si evaluering og gjennomgang av verksemda i poliklinikken

6. Vurdering av styringssystemet

Behandlarane i poliklinikken kjenner prosedyren for identifisering og kartlegging av rusmiddelproblematikk, også relevante testar i samband med dette, men variasjon i praksis er stor. Funn ved tilsynet er ikkje i samsvar med kjenneteikn på ei felles innarbeidd, brei og systematisk utgreiing av pasientar med psykisk liding og mogeleg samtidig rusliding.

Mangelfull kartlegging og eller vidare utgreiing og oppfølging av identifisert rusmiddelproblematikk kan ha konsekvensar for diagnostisering og behandling.

Det er leiinga ved DPS-et som har ansvaret for å utarbeide, iverksetje og følgje med på at etablerte rutinar er kjende, eigna og følgde, og som skal sjå til at tilsette har nødvendig kompetanse. Det er også leiinga som må ta stilling til kva rutinar som skal vere skriftlege og korleis desse skal tilpassast lokale forhold.

Forholda som er avdekte ved tilsynet tilseier at leiinga si tilrettelegging og oppfølging av at poliklinikken avdekkjer og sørgjer for at behandlingstrengande rusmiddelproblematikk, er mangelfull.

7. Regelverk

  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 28. oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Kravet om forsvarleg verksemd og plikta til systematisk styring er sentrale ved dette tilsynet. Det same gjeld plikta til tilrettelegging for og varetaking av pasientens rett til medverknad.

Plikta til systematisk styring

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten gjeld frå 1. januar 2017. I praksis er dette ikkje nye krav, men presiseringar av krav i forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, som gjaldt tidlegare. Plikta til å arbeide systematisk for kvalitetsforbetring og pasienttryggleik går også fram av spesialisthelsetenestelova § 3-4 a.

Helsetenesta er pålagt å sikre forsvarlege tenester gjennom si styring. Kravet til forsvarleg verksemd som er retta mot verksemder omfattar fleire forhold som er samanfallande med kravet til leiing og kvalitetsforbetring. Dette omfattar også systematisk arbeid for å vareta pasienttryggleik

Kravet om forsvarleg verksemd

Kravet om forsvarleg verksemd, jf. lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2, er forankra i anerkjend fagkunnskap, faglege retningsliner og allmenngyldige samfunnsetiske normer.

Faglege retningsliner og rettleiarar kan vere eitt av fleire bidrag til å gi krav om forsvarleg verksemd eit innhald. Tilrådingar gitt i nasjonale faglege retningsliner er ikkje rettsleg bindande, men normerande og retningsgjevande ved at dei tilrår handlingsval, jf. https://helsedirektoratet.no/metoder-og-verktoy.

Helsedirektoratet har utarbeidd fleire publikasjonar som er aktuelle for dette tilsynet. Den mest sentrale er Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse (IS-1948). Elles har vi også nytta IS- 1388, IS-1957, IS-1925, IS-1561, IS-2211, IS-1511 og IS-9/2007.

Helsetenesta bør prøve å yte tenester i samsvar med tilrådingane i slike publikasjonar, men ofte vil det vere eit handlingsrom kor helsehjelpa likevel kan vere forsvarleg sjølv om praksis avvik noko frå tilrådingane.

Pasientmedverknad

Retten til medverknad går fram av pasient- og brukarrettslova og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Pasientane skal få nødvendig informasjon om helsetilstanden sin og tenestetilbodet, og pasientane har rett til å medverke ved gjennomføringa av helsetenester.

Basert på krava ovanfor, må mellom anna følgjande ventast av forsvarlege spesialisthelsetenester til pasientar med psykisk liding og mogeleg rusliding:

  • leiinga ved DPS sørgjer for innarbeidde rutinar for
    o systematisk utgreiings inkludert avdekking av moglege ruslidingar hos pasientane
    o oppfølging og diagnostisering av identifisert rusmiddelproblematikk
    o planlegging og gjennomføring av samordna og/eller integrert behandling
    o avslutting av behandling med avsluttingssamtale
    o pasientmedverknad i behandlingsforløpet
  • leiinga ved DPS følgjer opp at rutinane fungerer og blir følgde, og set i verk nødvendige tiltak dersom det har utvikla seg ein uønskt praksis.
  • helseføretaket sørgjer for samanheng i behandlinga av psykisk liding og samtidig rusmiddelproblematikk.
    o nødvendig spesialistkompetanse er tilgjengeleg i hele behandlingsforløpet, uavhengig av om kompetansen finst i psykisk helsevern eller tverrfagleg spesialisert rusbehandling (TSB).
    o ansvar- og oppgåvefordeling mellom psykisk helsevern og TSB er avklart, uavhengig av om TSB er organisert i eller utanfor helseføretaket.
    o  helseføretaket legg til rette for og følgjer med på at nødvendig samhandling og kompetanseutveksling fungerer.
  • i DPS-et er det trygt å melde om feil, manglar og uønskte hendingar, og leiinga brukar slik informasjon til kontinuerleg forbetring.

8. Dokumentunderlag

Mottekne opplysningar frå Helse Fonna HF

  • brev av 28. februar 2017 vedlagt organisasjonskart
  • oversikt over tilsette
  • omtale av praksis innan dei områda tilsynet omfatta
  • opplysningar frå styringsportalen
  • opplysningar om melde avvik i allmennpsykiatrisk poliklinikk og gjennomgang av melde avvik i seksjonen
  • skjema for journalrevisjon
  • referat frå felles leiarmøte 20. oktober 2016
  • liste over pasientar behandla ved allmennpsykiatrisk poliklinikk, u. off. jf. offl. § 13, jf. fvl. § 13

Opplysningar mottekne 5. april 2017

  • stillingsbeskriving seksjonsleiar (3. nivå klinikk)
  • stillingsbeskriving funksjonsleiar (4. nivå klinikk)
  • referat frå felles leiarmøte Haugaland og Karmøy DPS 17. november og 15. desember 2016, 26. januar, 23. februar og 30. mars 2017.
  • oversikt over kor mange pasientar kvar behandlar hadde i behandling per 5. april 2017

Opplysningar mottekne 18. april 2017

  • intensjonsavtale mellom Stiftelsen Karmsund ABR og Helse Fonna om kontakt og samarbeid rundt behandlingstilbudet innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling, 22. desember 2015
  • intensjonsavtale – felles faglig/organisatorisk samarbeid for de neste 6 årene. Helse Fonna HF og Haugaland A-senter, 23. mars 2010

Korrespondanse mellom Helse Fonna og Fylkesmannen i Hordaland:

  • melding om tilsyn, dagsett 27. januar 2017
  • informasjon om kontaktperson i Helse Fonna HF, dagsett 7. februar 2017
  • brev frå Helse Fonna med vedlegg av dokumentasjon, dagsett 28. februar 2017
  • brev frå Helse Fonna med vedlegg, dagsett 10. mars 2017
  • program for tilsynet frå Fylkesmannen, dagsett 11. mars 2017
  • stadfesting program for tilsynet, dagsett 21. mars 2017

Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir oversikt over deltakarane på opnings- og sluttmøte, og over kven som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Olav Klausen Administrerande direktør   X X
Kenneth Eikeset Direktør klinikk psykisk helsevern X X X
Camilla Heggland Seksjonsleiar Haugaland og Karmøy DPS X X X
Kurt Henning Petersen Funksjonsleiar allmennpsykiatrisk poliklinikk Haugaland DPS X X X
Jostein Jektnes Seksjonsoverlege Haugaland DPS X    
Svein Olav Syverstad Lege i spesialisering X X X
Anne Mørk Psykiatrisk sjukepleiar X X X
Gunnar S. Rydland Spesialsjukepleiar X X X
Leif Östling Psykiater   X X
Jan Roger Knutsen Psykolog i spesialisering X X  
Martin Grimstveit Psykologspesialist X X  
Marianne Voje Psykologspesialist X X X

Frå Fylkesmannen deltok:
seksjonsleiar, psykologspesialist Harald Aasen, fagrevisor, Lovisenberg Diakonale Sykehus
erfaringskonsulent Solveig Bartun Rob, fagrevisor med brukarerfaring, Helse Bergen HF
seniorrådgjevar Astrid Tveit, revisor, Fylkesmannen i Sogn og Fjordane
seniorrådgjevar Paul Grude, revisor, Fylkesmannen i Rogaland
seksjonsleiar, ass. fylkeslege Sjur Lehmann, revisor, Fylkesmannen i Hordaland
seksjonsleiar Anne Grete Robøle, revisjonsleiar, Fylkesmannen i Hordaland

Gå til toppen