Helsetilsynet i Oppland Helsetilsynet i Hedmark

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hedmark gjennomførte i perioden 14. mars 2006 – 28. juni tilsyn med habiliteringstjenester til barn i Oppland.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Målgruppen for tilsynet var avgrenset til barn med medfødte eller tidlig ervervede utviklingsforstyrrelser eller skader i nervesystemet. Systemrevisjonen omfattet følgende områder innenfor kommunens helse- og sosialtjenester:

  • Utredning av barna
  • Planlegging av habiliteringstjenester
  • Gjennomføring og evaluering av habiliteringstjenester

Det ble avdekket 3 avvik og gitt 2 merknader.

Avvik 1 :
Virksomheten sikrer ikke at sammenhengende behandling iverksettes innen fastsatt behandlingsfrist.

Avvik 2 :
Virksomheten sikrer ikke at det blir utarbeidet individuell plan for de pasienter som har krav på og ønsker dette.

Avvik 3 :
Virksomheten har ikke rutiner som sikrer at det blir utarbeidet en fullstendig og dekkende pasientjournal.

Merknad 1 :
Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder begrunnelse og overholdelse av fristen på 30 dager til å vurdere retten til nødvendig helsehjelp.

Merknad 2 :
Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder sikring og dokumentasjon av brukermedvirkning.

Dato: 28.06.2006

Helge Worren
revisjonsleder
Ellen Trosvik
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med habiliteringstjenester i i perioden 14. mars 2006 – 28. juni 2006 gjennomført av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hedmark. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn i 2006 med habiliteringstjenester til barn og omfatter kommunale helse- og sosialtjenester og spesialisthelsetjenesten.

Dette tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivingen som er underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket og sosialtjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn fra Fylkesmannen.

Forskjeller i organisering, omfang og faglig innhold i tjenestene, og mangler i samhandling og koordinering av tjenester internt i kommunene og med spesialisthelsetjenesten, kan føre til at barn med langvarige og koordinerte behov ikke fanges opp, utredes og gis tilbud om adekvat oppfølgning. Barn er særlig utsatte og sårbare. Svikt i habiliteringstjenestene kan få alvorlige konsekvenser for deres utvikling. Statens helsetilsyn har derfor gitt Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket i oppdrag å gjennomføre et felles tilsyn med dette tjenestetilbudet.

Fylkesmannen som ansvarlig for tilsynet med sosialtjenesten og Helsetilsynet i fylket som ansvarlig for tilsynet med helsetjenesten, har oppnevnt et felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Forliggende rapport er utarbeidet i felleskap, og oppfølgning av eventuelle avvik vil bli koordinert.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Det er Helsetilsynet i Hedmark som etter Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten samt etter årlige embetsoppdrag, er ansvarlig for å følge opp avvik som er avdekket i helsetjenesten i fylket.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Habiliteringstjenesten for barn er i Oppland en avdeling under Sykehuset Innlandet HF, Divisjon Habilitering og rehabilitering, med lokaler i sykehusbygget på Lillehammer. Det er en tilsvarende avdeling i Hedmark under samme helseforetak/divisjon. Det er i alt 7 avdelinger i divisjonen. Virksomheten dekker primært befolkningen i Oppland. Det er en betydelig ambulerende aktivitet i virksomheten. Fagmiljøet består av leger, psykologer, ergoterapeuter, fysioterapeuter, sosionom, pedagoger, vernepleiere og sykepleiere. Avdelingssjef er helsesøster av utdanning. Det er i tillegg sekretærer.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 14. mars 2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 16. mars 2006. Tilstede: Fra Sykehuset Innlandet HF: Avdelingssjef Cary Skjeggestad. Fra Helsetilsynet: Ellen Trosvik, Tony Heyerdahl

Åpningsmøte ble avholdt 30. mars 2006.

Intervjuer:
7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 31. mars 2006.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet undersøkelse av om kommunen ved systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer at barn med medfødte eller tidlig ervervede utviklingsforstyrrelser eller skader i nervesystemet får forsvarlige og koordinerte habiliteringstjenester.

  • Tilsynet undersøkte om kommunen sikrer at barna får en forsvarlig utredning, herunder
    - om barn som blir diagnostisert i spesialisthelsetjenesten ved fødselen eller i nyfødtperioden får oppfølging i kommunen
    - om barn med senere oppdaget og/eller uavklart habiliteringsbehov blir fanget opp og utredet
    - om barn og foreldre blir gitt anledning til å medvirke i forbindelse med utredningen
  • Tilsynet undersøkte om kommunen sikrer at det blir foretatt en koordinert og individuell utredning av behov og koordinert planlegging av habiliteringstjenester, herunder
    - om individuell plan blir benyttet for å sikre målrettede og individuelt tilpassede habiliteringstjenester
    - om aktuelle kommunale deltjenester samarbeider med hverandre og med spesialisthelsetjenesten i planlegging av habiliteringstjeneste
    - om barn og foreldre medvirker i utredning og planlegging av habiliteringstjenester
  • Tilsynet undersøkte om kommunen sikrer at planlagte habiliteringstjenester blir gjennomført, regelmessig evaluert og endret ved behov, herunder
    - om barn og familie medvirker i forbindelse med gjennomføring og evaluering
    - om personell har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter
    - om kontinuitet i habiliteringsprosesser blir opprettholdt ved overganger
    - om kommunen samarbeider med barnehabiliteringstjenesten i forbindelse med gjennomføring og evaluering

5. Funn

Det ble avdekket 3 avvik og gitt to merknader.

Avvik 1 :
Virksomheten sikrer ikke at sammenhengende behandling iverksettes innen fastsatt behandlingsfrist.

Hjemmel :

  • Pasientrettighetsloven § 2-1, annet ledd, forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjeneste, rett til behandling i utlandet og om dispensasjon- og klagenemnd § 4, annet ledd jf første ledd og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Revisjonsbevis :

  • Det er ikke dokumentert og begrunnet at behandlingsfristen konsekvent fastsettes ut ifra forsvarlighetsvurderinger.
  • Formøte/forbesøk vurderes/ registreres som fristavbrytende og som start på behandlingen, til tross for at det ikke nødvendigvis startes opp en sammenhengende behandling på dette tidspunkt.
  • Det forekommer overskridelse av behandlingsfristen som følge av mangelfulle oppfølgingsrutiner.
  • Det forekom at behandlingsfristen ble utsatt som følge av kapasitetsgrunner.
  • Behandlingsfristen blir angitt i tid (eks. til måned) og ikke til en eksakt dato.
  • Det foreligger ikke en fullstendig internkontroll som sikrer en forsvarlig håndtering av behandlingsfristen.

Avvik 2 :
Virksomheten sikrer ikke at det blir utarbeidet individuell plan for de pasienter som har krav på og ønsker dette.

Hjemmel :

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-5, forskrift om individuell plan § 6 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Revisjonsbevis :

  • Godkjent prosedyre er ikke implementert, som innebærer at den ikke følges eller er kjent.
  • De ansatte i virksomheten er ikke kjent med at de har et selvstendig ansvar for aktivt å utarbeide/delta i dette arbeidet.
  • Det er fremlagt liten dokumentasjon på individuelle planer, som forutsettes å omhandle også virksomhetens deltakelse.
  • Det foreligger ikke en fullstendig internkontroll som sikrer en forsvarlig håndtering av virksomhetens ansvar i forhold til individuell plan.

Avvik 3 :
Virksomheten har ikke rutiner som sikrer at det blir utarbeidet en fullstendig og dekkende pasientjournal.

Hjemmel :

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, forskrift om pasientjournal § 8 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Revisjonsbevis :

  • Det fremkommer ikke i journalene hva som er begrunnelsen for vedtaket om rett til nødvendig helsehjelp.
  • Det fremkommer ikke i journalene hva som er begrunnelse for fastsettelse av behandlingsfristen og hva som er begrunnelse for evt. overskridelse av fristen.
  • Det fremkommer ikke tilstrekkelig dokumentasjon på formøter, forbesøk, øvrig kontakt med kommunen, og kontakt med foreldre.
  • Det foreligger ofte ikke individuelle planer i journalene, heller ikke utkast til denne.
  • Det foreligger liten dokumentasjon på hvilken oppfølging som gis og resultater av denne.
  • Det foreligger sparsom dokumentasjon vedrørende deltakelse i tilrettelegging av overgang fra barn til voksen og kontinuitet i spesialist-helsetjenestens oppfølging.
  • Det foreligger ikke en fullstendig internkontroll som sikrer en forsvarlig journalføring.

Merknad 1 :
Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder begrunnelse og overholdelse av fristen på 30 dager til å vurdere retten til nødvendig helsehjelp.

Revisjonsbevis :

  • Fristen blir ikke alltid overholdt, spesielt når tilleggsopplysninger er påkrevd.
  • Rutiner for oppfølging av saker der det er behov for ytterligere opplysninger, er mangelfulle.
  • Begrunnelse for nødvendig helsehjelp foreligger ikke og vedtaket er utydelig angitt.

Merknad 2 :
Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder sikring og dokumentasjon av brukermedvirkning.

Revisjonsbevis :

  • Det foreligger ikke en felles oppfatning i virksomheten av hva man forstår med brukermedvirkning.
  • Brukermedvirkning er lite dokumentert.

6. Regelverk

For alle virksomheter om fattet av tilsynet:

  • Lov 1984-03-30 nr 15: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
  • Lov av 02.07. 1999 nr. 64 om helsepersonell mv. – helsepersonelloven.
  • Lov av 02.07. 1999 nr. 63 om pasientrettigheter – pasientrettighetsloven
  • Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
  • Forskrift av 20.12.2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
  • Forskrift av 23.12.2004 nr. 1837 om individuell plan
  • Forskrift av 28.06.2001 nr. 765 om habilitering og rehabilitering.
  • Forskrift av 2001-12-21 nr. 1385: Forskrift om pasientjournal (pasientjournalforskriften)

For spesialisthelsetjenesten

  • Lov av 02.07.1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m
  • Forskrift av 2000-12-01 nr. 1208: Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd .

For kommunene (tas med for å vise sammenhengen med tilsynet med spesialisthelsetjenesten innen samme tema):

  • Lov av 19.11.1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 10.02. 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker – forvaltningsloven.
  • Lov av 13.12.1991 nr. 81 om sosiale tjenester mv. – sosialtjenesteloven.
  • Forskrift av 003-04-03 nr. 450: Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten
  • Forskrift av 27.06.2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Presentasjon fra 2006 av tjenesten
  • Henvisningsskjema
  • Samarbeidsplan
  • Ledelsens gjennomgang – oppdatert 1.3.2006
  • Individuell plan, divisjonens dokumenter
  • Pasientrettighetsloven – en tolkning til bruk innen barnehabiliteringstjenestene, vedlagt oversikt over inntakskategoriene, fra desember 2005 – utarbeidet av arbeidsutvalget i ”Barnehabiliteringstjenesten i Norge”
  • Presentasjon av Divisjon Habilitering og rehabilitering, www.sykehuset-innlandet.no

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 39 pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet:

  • Varsel om tilsyn datert 14.3.2006

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Cary Skjeggestad

Avdelingssjef

X

X

X

Bente Røsand

Spes. sykepleier

X

X

X

Vesna Bryhn

Overlege

X

X

X

Mona Hjerkinn

Sekretær

X

X

Arne Throndsen

Divisjonsdirektør

X

X

Anne-Line Kihle

Spesialvernepleier

X

X

Marius Aase

Psykolog

X

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Helge Worren, Revisjonsleder, assisterende fylkeslege, Helsetilsynet i Oslo og Akershus og Fylkesmannen i Oslo og Akershus
Ellen Trosvik, Revisor, Rådgiver, Helsetilsynet i Hedmark og Fylkesmannen i Hedmark
Elisabeth Wang, Revisor, Rådgiver, Helsetilsynet i Oslo og Akershus og Fylkesmannen i Oslo og Akershus
Marit W. Haabeth, Revisor, Rådgiver, Helsetilsynet og Fylkesmannen i Østfold
Tony Heyerdahl, Revisor, Underdirektør, Helsetilsynet i Oppland og Fylkesmannen i Oppland

Gå til toppen