Fylkesmannen i Oppland

 

Sammendrag

1. Innledning

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

3. Gjennomføring

4. Hva tilsynet omfattet

5. Funn

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

7. Regelverk

8. Dokumentunderlag

9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Fylkesmannen i Oppland undersøkte ved dette tilsynet om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at mennesker over 18 år med utviklingshemming, og som bor i egen bolig får forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Det ble gitt fire avvik etter tilsynet:

Avvik 1

Lunner kommune sikrer ikke at tjenesten personlig assistanse til personer med utviklingshemming blir gjennomført systematisk. De fagadministrative systemene er ufullstendige.

Avvik 2

Lunner kommune sørger ikke for at ansatte i tilrettelagte tjenester har tilstrekkelig kompetanse til å kunne gjennomføre forsvarlig personlig assistanse og helsetjenester i hjemmet til personer med utviklingshemming.

Avvik 3

Lunner kommune legger ikke til rette for nødvendige helsetjenester i hjemmet for personer med psykisk utviklingshemming.

Avvik 4

Kommunen sikrer ikke at personlig assistanse til personer med utviklingshemming blir gjennomført uten bruk av tvang og makt.

Dato: Lillehammer 22.6.17

Randi Marthe Graedler
revisjonsleder

Inger Berg og Jens Christian Bechensten revisorer

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lunner kommune i perioden 27.2.17 – 22.6.17. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Lunner kommune har 9080 innbyggere. Kommunen er organisert med et rådmannsnivå og åtte virksomhetsområder. Virksomhetslederne rapporterer direkte til rådmann. Tjenestene for mennesker med utviklingshemming er lagt til virksomhetsområdet, tilrettelagte tjenester.

Tjenesten består av to store boligkompleks. Det er Harestua Boliger- og avlastning, der det er tolv omsorgsboliger, to barneboliger og seks avlastningsplasser. Boligen ble tatt i bruk fra oktober 2014, og pr i dag er alle omsorgsboligene i bruk. Det er en barnebolig i drift og ingen i avlastningsboligen.

Frøystadtunet omsorgsboliger ble tatt i bruk fra mai 2016. Der er det 15 omsorgsboliger, alle er i bruk. Begge boligene er ledet av avdelingsledere i 100 % stilling. Det er også en 100% faglederstilling i hver bolig.

Dagaktivitetstilbudet er organisert under Tilrettelagte tjenester. Det er også tildeling/forvaltning.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.2.17. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Brev til brukerne vi ønsket samtale med ble sendt på e-post til Lunner kommune 6.4.17.

Dokumentgjennomgang – gjennomgang av pasientjournal og fagsystemet til 20 brukere ble gjort 24.4.17. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Befaring ved Harestua Boliger og avlastning, Frøystadtunet omsorgsboliger og Dagaktivitetssenteret ble gjennomført 25.4.17.

Samtale med brukere ble gjennomført 25.4.17.

Åpningsmøte ble avholdt 2.5.17.

Intervjuer 15 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 3.5.17.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet undersøkte om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at personer med utviklingshemming over 18 år og som bor i egen bolig, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Videre at det ikke blir utført ulovlig bruk av tvang og makt under utøvelsen av tjenestene.

Fylkesmannen undersøkte og vurderte:

1) Om kommunen sikrer forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse, ved at mennesker med utviklingshemming
- får bistand til å ivareta egenomsorg og nødvendig tilsyn
- får bistand til aktivisering
- får bistand til opplæring for å opprettholde eller øke funksjons- og mestringsevne

Tjenesten «personlig assistanse» omfatter praktisk bistand, opplæring og støttekontakt. Det ble også undersøkt om brukeren får tilsyn og om de får bistand til egenomsorg og til å dekke behovet for aktivitet.

2) Om kommunen sikrer at mennesker med utviklingshemming
- får nødvendig helsehjelp i eget hjem
- har tilgang til nødvendig medisinsk utredning, diagnostisering og behandling hos fastlege og i spesialisthelsetjeneste
- får forsvarlig legemiddelhåndtering

Det inngikk i undersøkelsen av alle tema om kommunen legger til rette for samhandling internt og samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjenesten.

3) Om kommunen sikrer at ulovlig makt og tvangsbruk ikke finner sted ved gjennomføring av personlig assistanse

Tilsynet omfattet ikke tjenester som praktisk bistand til husstell, brukerstyrt personlig assistanse eller helsehjelp ved legevakt. Om fastlege og spesialisthelsetjenesten gir forsvarlig helsehjelp og om fastlegen gjennomfører regelmessig helsekontroll av brukerne, var heller ikke en del av tilsynet.

Samtale med brukere:
I forbindelse med dette tilsynet ble det gjennomført samtale med fem brukere. Brukerne vi snakket med hadde alle sammensatte behov for hjelp. Utvelgelsen av brukere for samtale ble gjort sammen med kontaktperson i kommunen. Tema for samtalen var i hovedsak om brukerne får de tjenestene de har krav på, og deres erfaring med gjennomføring av tjenestene. Fire av samtalene ble gjennomført i brukers hjem, en samtale i fellesområdet i bofellesskapet.

5. Funn

Avvik 1:

Lunner kommune sikrer ikke at tjenesten personlig assistanse til personer med utviklingshemming blir gjennomført systematisk. De fagadministrative systemene er ufullstendige.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Hol. § 3-2, første ledd nr 6 bokstav b, jf. §§ 4-1, 3-4, 5-4, 8-1 pbrl. §§ 3-1 til 3-3 og 3-5, jf.
Hol. § 3-1 tredje ledd og forskrift om ledelse og kvailitetsforbedring §§ 6-9.

Avviket bygger på følgende:

  • Det er ikke utarbeidet planer og rutiner for utøvelsen av personlig assistanse til den enkelte bruker (dag, uke, aktivitetsplaner og tiltaksplaner). 15 av 20 gjennomgåtte fagpermer manglet planer, eller var ikke oppdaterte.
  • Det er i stor grad individuell praksis som styrer utøvelsen av tjenestene.
  • Det er ikke etablert møtestruktur i boligene for å imøtekomme behovet for informasjon, planlegging og evaluering av tjenestene.
    o Personalmøter blir ikke gjennomført hver 6. uke, slik det er planlagt.
    o Bruker- og ansvarsgruppemøter gjennomføres kun sporadisk. Det kan gå flere år imellom dokumentasjon av evaluering av miljøarbeidet rundt den enkelte bruker.
  • Ved tilbakemelding fra ekstern faginstans om spesielle utfordringer den enkelte bruker har, blir ikke dette fulgt opp i bolig.
    o Tiltak vedrørende tannstell/munnhygiene, 5 av 20 gjennomgåtte journaler
    o Følges opp med tiltak på ernæring, jf. id nr. 11 og 14
    o Fysioterapitiltak ikke gjennomført, jf. id nr. 13
  • Det er ikke avsatt tid til fagadministrativt arbeid for andre enn fagleder og avdelingsleder. Primærkontakter er også tillagt et ansvar for å holde fagsystemet oppdatert. Det fremgår ikke hvordan dette arbeidet skal struktureres.
  • Ledelsen er kjent med at fagsystemet ikke er etablert. Det er satt i verk kompenserende tiltak i form av personalressurs på IT. Det er imidlertid ikke iverksatt nødvendige tiltak for å etablere fagsystem.
  • Tilbakemeldinger fra brukere/pårørende brukes ikke systematisk i det kvalitetsforbedrende arbeidet.

Avvik 2:

Lunner kommune sørger ikke for at ansatte i tilrettelagte tjenester har tilstrekkelig kompetanse til å kunne gjennomføre forsvarlig personlig assistanse og helsetjenester i hjemmet til personer med utviklingshemming

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Hol. § 3-2, første ledd nr 6 bokstav b, jf. §§ 4-1, 3-4, 5-4, 8-1 pbrl. §§ 3-1 til 3-3 og 3-5, jf. 

Hol. § 3-1 tredje ledd og forskrift om ledelse og kvailitetsforbedring §§ 6-9.

Avviket bygger på følgende:

  • Det er ikke gjort kartlegging av hvilken kompetanse, kunnskap og ferdigheter de ansatte trenger for å gi den enkelte bruker helse- og omsorgstjenester ut i fra individuelle behov og det som står i vedtaket. Det er heller ikke gjort kartlegging av kompetanse i forbedringsarbeid.
  • Opplæringsplanen kommunen har utarbeidet for 2017 er ikke basert på en kompetanseanalyse.
  • Det foreligger ikke tema- og møteplan for fagmøtene, og de gjennomføres kun sporadisk.
  • Det er ikke etablert arenaer for systematisk veiledning og etisk refleksjon i personalgruppa.

Kommentar: Det følger av forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring at kommunen må sørge for at tjenesteyterne har tilstrekkelig kompetanse til å utføre sine oppgaver. Dette forutsetter at kommunen kartlegger kompetansebehov og rekrutterer personell med nødvendig kompetanse. For å vite hva som er nødvendig kompetanse forutsettes kunnskap om krav i helse- og omsorgslovgivningen og hva som anses som god praksis.

Avvik 3:

Lunner kommune legger ikke til rette for nødvendige helsetjenester i hjemmet for personer med psykisk utviklingshemming

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Hol. § 3-2, første ledd nr 6 bokstav b, jf. §§ 4-1, 3-4, 5-4, 8-1 pbrl. §§ 3-1 til 3-3 og 3-5, forskrift om legemiddelhåndtering §§ 4 og 7, jf. 

Hol. § 3-1 tredje ledd og forskrift om ledelse og kvailitetsforbedring §§ 6-9.

Avviket bygger på følgende:

  • Det er ingen prosedyre for risiko, - og sårbarhetsanalyse for legemiddelhåndtering. Det er ikke gjennomført slik ROS.
  • Alle som deler ut legemidler er ikke delegert myndighet til det.
  • Ansvarlig leder har ikke fanget opp at ikke alle har delegasjon.
  • Virkning og eventuell bivirkning av medikamenter dokumenteres ikke i brukers journal.
  • Det er ikke klart hvem som har ansvar for å kontrollere medikamenters utløpsdato.
    o En bruker hadde ikke tilgjengelig eventuellmedisin (utgått på dato for seks måneder siden)
  • Tilbakemelding fra spesialisthelsetjenesten blir ikke fulgt opp i bolig, (Id nr 11).
    o SD-kort er ikke avlest siden november 2014, (avtalt ny innsending i nov 2015).
    o Det er ikke dokumentert i journal i hvilken grad CPAP blir benyttet gjennom natta.
    o Det er ikke dokumentert hvor ofte bruker har tilsyn fra nattevakten.
    o Avlesning fra november 2014 viser at CPAP i gjennomsnitt benyttes 5 timer pr natt.
  • Blodsukkermålinger blir ikke dokumentert gjennomført hver 3. dag, slik det var bestemt av lege. Det kan gå opptil 14. dager mellom hver måling, jf. dokumentasjon i Profil (id nr 12).
  • Journalen føres både elektronisk og i papirjournal. Det fremgår ikke av journalen hva som skal føres hvor.
    o Dette gjelder diagnoser, sammenfatninger, medikamentlister, epikriser og andre tilbakemeldinger fra andre faginstanser
  • Dette er ikke avdekket gjennom systematisk kontroll med dokumentasjonen i Profil.

Avvik 4:

Kommunen sikrer ikke at personlig assistanse til personer med utviklingshemming blir gjennomført uten bruk av tvang og makt

Hol. § 3-2, første ledd nr 6 bokstav b, jf. §§ 4-1, 3-4, 5-4, 8-1 pbrl. §§ 3-1 til 3-3 og 3-5, forskrift om legemiddelhåndtering §§ 4 og 7, jf. Hol. § 3-1 tredje ledd og forskrift om ledelse og kvailitetsforbedring §§ 6-9.

Avviket bygger på følgende:

  • De ansattes kompetanse på dette området er ikke kartlagt.
  • De ansatte har ikke fått systematisk opplæring i tema tvang og makt.
  • Tjenesteyterne har ikke tilstrekkelig kunnskap til å kunne identifisere tvang- og maktbruk i tjenesten.
  • Det gjennomføres ikke systematisk veiledning av personalet, der tvang og makt er tema.
  • Det er iverksatt tiltak i form av regulering av tilgang til mat uten at det kan dokumenteres at det er vurdert om tiltakene ligger over nedre grense for bruk av tvang og makt.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Det er viktig at daglige arbeidsoppgaver i tilrettelagte tjenester blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, jf. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten for å sikre faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester for mennesker med utviklingshemming. Ledelsen i kommunen må kontrollere og følge opp virksomheten. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgssektoren, §§ 6, 7, 8 og 9 sier noe om viktige elementer i den interne styringen

I Lunner kommune har tilsynet med tjenester til mennesker med utviklingshemming avdekket svikt i ledelsens styring av arbeidsprosesser knyttet til å sikre det fagadministrative arbeidet i tilrettelagte tjenester. Det er ikke etablert møtestruktur, noe som er et viktig virkemiddel for å etablere, strukturere og organisere fagsystemet. Det ble også avdekket gjennomgående mangler i dokumentasjon av opplysninger i journalsystemet.

Fylkesmannens vurdering er at lokale ledere innehar et stort ansvar når det gjelder etablering og oppfølging av fagsystemer. Det påligger også et ansvar for å rapportere i linja dersom det er mangler ved dette.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 24. juni 2011 om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr.792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 3. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og personell som yter helsehjelp
  • Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1256 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart Lunner kommune
  • Organisasjonskart Helse- og omsorg i Lunner kommune
  • Oversikt over hvem og hvilke funksjoner som innehar ansvar, myndighet og oppgaver overfor utviklingshemmede i Lunner kommune
  • Reglement for delegering av myndighet i Lunner kommune pr 9.11.2016
  • Oversikt over alle personer med diagnosen psykisk utviklingshemmede over 18 år i kommunen pr 18.3.2017
  • Vedtak på 20 brukere
  • Gjeldende opplæringsplan for nytilsatte
  • Forslag til ny opplæringsplan for nytilsatte som det jobbes med
  • Opplæringsoversikt 2016 for tilrettelagte tjenester
  • Opplæringpan 2017 med vedlegg
  • Foreløpig utkast til forventningsavtale virksomhetsleder
  • 8 stillingsbeskrivelser
  • Beskrivelse av ansvar og oppgaver for primærkontakt
  • Oversikt over andel fordeling av kompetanse i tjenesten, og en vurdering av kompetansekrav som er satt + kommunedelplan omsorg vedtatt 15.12.2016 der kompetanse er ett av tre hovedmål på målsettinger de siste fire årene.
  • Oversikt over ansatte i Tilrettelagte tjenester
  • Utskrift grunnturnus, samt oversikt over hvem som er på jobb etter turnus på tilsynsdagene Harestua boliger, Frøystadtunet boliger og dagsenteret
  • Foreløpig arbeid på risikoanalyse for TT
  • Rapport fra internrevisjon farmasøytiske tjenester
  • Årsrapport farmasøytiske tjenester 2015 og 2016
  • Årsplan farmasøytiske tjenester 2017
  • Informasjonshefte for søkere til helse- og omsorgstjenester
  • Revisoruttalelse knyttet til særlig ressurskrevende brukere i 2015 og 2016
  • MAL kartleggingsskjema ved revurdering av tjenester i Tilrettelagte tjenester
  • Ledermøtereferat fra januar og februar 2017
  • Referat fra medbestemmelsesmøter mars 2016 – mars 2017
  • Referat fra første møte, mål 4 TT for 2017
  • Oversikt over avvik fra 1.12.2016 – 28.3.2017
  • Utfylt skjema «kartlegging av kommunens legemiddelhåndtering i boliger til mennesker med utviklingshemming.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Fagpermer og journal i Profil for 20 brukere

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsynet ble sendt 27.2.17
  • Oversending av etterspurte vedtak fra kommunen 16.3.17
  • Oversending av etterspurt dokumentasjon fra kommunen 28.3.17

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Edel Espelien

Avdelingsleder Frøystadtunet

x

x

x

Torunn Møller Christensen

Fagleder dagtilbudet

x

x

x

Tom Gaarder

Dagtilbudet

x

x

x

Wenche Smedsrud

Leder tildelingskontoret

x

x

x

Kristin Berge

Fagleder Frøystadtunet

x

x

x

Nina Uthuslien

Miljøarbeider, Habo

x

x

x

Angela Meyer

Miljøterapeut, Frøystadtunet

x

x

x

Else Marie Morka

Helsefagarbeider

x

x

x

Inger Anne N Berg

Avd.leder Habo

x

x

x

Elin Teslow

Virksomhetsleder TT

x

x

x

Nina Løvdahl Ødegård

Miljøterapeut, Frøystadtunet

x

x

x

Therese Toftehagen

Konstituert fagleder Habo

x

x

x

Harald Tydal

Ordfører

   

x

Dag Flacke`

Rådmann

 

x

 

Kjetil Lynne

Systemansvarlig profil

   

x

Nina Dahl Martinsen

Avd. leder, Fag- og utviklingsenheten

   

x

Kari Nerby

Miljøarbeider Habo

 

x

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Randi Marthe Graedler, seniorrådgiver, Jens Christian Bechensten, seniorrådgiver, Inger Berg, seniorrådgiver

Gå til toppen