Fylkesmannen i Oppland

 

Sammendrag

1. Innledning

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

3. Gjennomføring

4. Hva tilsynet omfattet

5. Funn

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

7. Regelverk

8. Dokumentunderlag

9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Medikamenthåndtering
  • Oppfølging av tannhelse
  • Oppfølging av behandling av ernæringsmessig risiko

Fokus for tilsynet har vært ledelse, organisering og styring, forbedringsarbeid og tilstrekkelig kompetanse knyttet til medikamenthåndtering, tannhelse og ernæring i hjemmesykepleien.

Det enkelte helsepersonells plikt til faglig forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det faglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke vurdert.

Under tilsynet ble det gjort funn som la grunnlag for å konstatere 2 avvik. Det ble gitt 1 merknad.

Avvik 1

Sel kommune har ikke etablert tilstrekkelige styrings- og kontrollsystemer for å forebygge svikt i legemiddelhåndteringen til hjemmeboende pasienter som har vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering.

Avvik 2

Sel kommune har ikke gjennom ledelse og kvalitetsforbedrende arbeid sikret at ernæringsmessig risiko blir identifisert og dokumentert for alle pasienter.

Merknad

Journalen er utformet på en slik måte at det er vanskelig å se hva som er planlagt av tiltak for den enkelte pasient.

Dato: 26.07.2017

Jens Christian Bechensten
revisjonsleder

Helene Dypdal
revisor

 

Ingrid Renolen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved hjemmetjenesten i Sel kommune i perioden 14.03.2017 – 26.07.2017. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sel kommune i Gudbrandsdalen har 5.900 innbyggere. Otta er kommunesenteret i Sel og regionsenter for Nord-Gudbrandsdalen. Legetjenesten består av kommunalt ansette leger og privatpraktiserende leger. Lokalmedisinsk senter for Nord-Gudbrandsdal er lokalisert til Otta.

Hjemmesykepleien er delt i 2 distrikter med baser i Heidal og på Otta. Hvert distrikt har egen avdelingsleder som rapporterer til virksomhetsleder for hjemmebaserte tjenester, som igjen rapporterer til kommunalsjef for helse og omsorg.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 14.03.2017. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 14.06.2017.

Formøte ble ikke avholdt.

Intervjuer
11 ansatte og 3 brukere ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring av medisinrom for hjemmesykepleien ved Selsro.

Sluttmøte ble avholdt 15.06.2017.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet var hvordan Sel kommune gjennom systematisk styring og kontroll sikrer at pasienter som har vedtak om bistand til medikamenthåndtering, får tilstrekkelig bistand også når det gjelder tannhelse og oppfølging av ernæringsmessig risiko

5. Funn

Avvik 1

Sel kommune har ikke etablert tilstrekkelige styrings- og kontrollsystemer for å forebygge svikt i legemiddelhåndteringen til hjemmeboende pasienter som har vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. § 3-1 jf. § 3-2 første ledd nr. 6, § 4-1 og § 4-2 jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og  omsorgstjenesten og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3.
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. § 5-10 og forskrift om pasientjournal §§ 4, 7 og 8.
  • Forskrift om legemiddelhåndtering §§ 4 og 9 b)

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Ny dosering av Marevan blir formidlet muntlig fra fastlege eller annen person på fastlegens kontor til sykepleier eller andre ansatte i hjemmesykepleien.
    o Når det ikke er sykepleier på vakt i hjemmesykepleien vil ikke pasienten få Marevandosen sin før neste dag.
  • Fastsatte rutiner for legemiddelhåndtering er ikke fullt ut implementert.
  • Gjennomgang av 18 pasientjournaler har vist:
    o Av de 7 registrerte Warfarinbrukere er det ufullstendig INR registrering hos 3 pasienter i AK journal.
    o Ny INR måling er gjennomført 14 dager for sent for 1 pasient.
    o Hos 1 pasient var siste legemiddelgjennomgang registrert i 2015.
    o En pasient som fikk seponert antidiabetika for en periode grunnet undersøkelse i spesialisthelsetjenesten, fikk ikke igangsatt fortsatt antidiabetika-behandling før etter 6 uker. Det ble da oppdaget at blodsukker var over 20 og fastlege ble kontaktet.
  • Det føres ikke regnskap over innkjøpte og utleverte B preparater.
  • Det er ikke gjennomført risiko og sårbarhetsanalyse for legemiddelhåndteringen.

Avvik 2

Sel kommune har ikke gjennom ledelse og kvalitetsforbedrende arbeid sikret at ernæringsmessig risiko blir identifisert og dokumentert for alle pasienter.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. § 3-1 jf. § 3-2 første ledd nr. 6, § 4-1 og § 4-2 jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og  omsorgstjenesten og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3.
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. § 5-10 og forskrift om pasientjournal §§ 4, 7 og 8.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Tilsynsmyndigheten fikk utlevert nye rutiner for vurdering av ernæringsmessig risiko under tilsynsbesøket.
  • Rutiner for vurdering av ernæringsmessig risiko er ikke implementert og kjent av alle.
  • Gjennomgang av 18 pasientjournaler har vist:
    o Kartlegging av ernæringsmessig risiko er bekreftet gjennomført i 7 journaler
       Kartleggingen finnes ikke i journalen
    o Vekt er registrert hos 3 pasienter
       Hos 1 er det en registrering i 2015
       Hos 1 er det en registrering i februar 2016 og en registrering i mai 2017
       Hos 1 er det en registrering i mai 2017
    o Der det er beskrevet en ernæringsmessig risiko er det ikke laget tiltaksplaner eller annen videre oppfølging
    o Hos 2 pasienter hvor ernæringsmessig risiko ikke er bekreftet, er det opplysninger annet sted i journal som tilsier at pasienten har et ernæringsmessig problem
    o Informasjon fra fastlege på e-melding beskrev: Jeg tror pasienten har gått ned i vekt, kan dere ta en kontroll?
       Denne informasjonen medførte ingen tiltak som er dokumentert i journal, og det er ikke gitt tilbakemelding til legen på e-melding
  • Risiko og sårbarhetsanalyse er ikke gjennomført.
  • Det meldes ikke avvik om ernæringsmessig risiko eller manglende oppfølging av ernæringsproblemer.

Merknad

Journalen er utformet på en slik måte at det er vanskelig å se hva som er planlagt av tiltak for den enkelte pasient.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Journalen er fragmentert, finnes både elektronisk og i papirversjon.
  • Aktuelle opplysninger er ikke alltid samlet under samme fane.
    o Observasjoner føres ikke alltid på aktuelle tiltak, og dette gjør journalen uoversiktlig.
  • I de 18 gjennomgåtte journaler er ikke alle tiltaksplaner evaluert og oppdatert
  • Identifiserte problemstillinger medfører ikke alltid tiltaksplan, og blir ikke alltid fulgt opp på annen måte

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Hjemmetjenesten er Sel kommune sitt tilbud til hjemmeboende pasienter med pleie og omsorgsbehov. Det er Sel kommune som har det overordnede ansvaret og som skal påse at tjenestetilbudet er faglig forsvarlig. Kravet til ledelse og kvalitetsforbedring innebærer et minimums styringssystem som tilfredsstiller de krav til styring og kontroll slik det er beskrevet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgssektoren.

Formålet med en systematisk analyse av risiko for svikt er å skaffe oversikt med hensyn til områder hvor det er nødvendig med tiltak for å redusere faren for svikt.

Sel kommune har ikke iverksatt fullt ut nødvendige tiltak for å avdekke, rette opp eller forebygge overtredelser av helselovgivningen for de reviderte områdene. Rutiner for kartlegging, vurdering og behandling av ernæringsmessig risiko ble forelagt tilsynsteamet under tilsynsbesøket. Rutinene er datert 12.06.2017, og er derfor ikke implementert i hjemmesykepleien under tilsynsbesøket.

Fylkesmannen viser til at avvikshåndteringen ikke fungerer tilfredsstillende. Avviksmeldinger skrives i liten grad, og på en slik måte at de ikke blir behandlet av avdelingslederne, og det gjøres ikke systematisk oppsummering av avviksmeldingene. Hos pasienter hvor det mangler vurdering av ernæringsmessig risiko skrives det ikke avvik. Avviksmeldinger kan således   ikke benyttes i det kontinuerlige kvalitetsforbedrende arbeidet. Ledelse og kvalitetsforbedring kan således ikke fange opp områder hvor svikt skjer eller kan skje.

Fylkesmannen viser også til at det ikke er gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyser på noen av de reviderte områdene.

Dette gjør at Sel kommune har manglende oversikt og kontroll over medikamenthåndtering, forebygging og behandling av underernæring hos eldre hjemmeboende pasienter som har vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering.

7. Regelverk

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov om helsepersonell m.v.
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart og beskrivelse av hjemmetjenesten
  • Beskrivelse av ansvarsforhold og kommunikasjon internt i Sel kommune
  • Oversikt over ansatte på arbeid under tilsynsbesøket
  • Stillings- og ansvarsbeskrivelser
  • Delegasjonsreglement
  • Prosedyrer og rutiner
  • Kompetanseplan 2012 – 2014
  • Møtereferater
  • Kvalitetsstandard Sel kommune

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Nye rutiner for kartlegging, vurdering og behandling av ernæringsmessig risiko
  • Møtereferater fra interne møter

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn ved hjemmetjenesten datert 14.03.2017
  • Diverse eposter vedrørende praktisk gjennomføring av tilsynsbesøket

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Mette Siri

Avdelingsleder

X

X

X

Merete Slette

Avdelingsleder

X

X

X

Iren Ramsøy

Kommunalsjef

X

X

X

Anne-Grethe Furuheim

Konstituert virksomhetsleder

X

 

X

Stine Stakston

Sykepleier

X

X

X

Marian Korsgaden

Hjelpepleier

X

X

X

Pia Søberg

Sykepleierstudent

X

X

X

Sissel Bjøkne

Sykepleier

X

X

X

Magnhild Nordgård

Hjelpepleier

X

X

X

Inger Britt Lunde

Assistent

X

X

X

Anne Mari Bråtesveen

Virksomhetsleder

X

X

X

Therese Renaa

Kommuneoverlege

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Helene Dypdal, revisor
Ingrid Renolen, revisor
Jens Christian Bechensten, revisjonsleder

Gå til toppen