Tilsynet er utført av Statens helsetilsyn

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

1. Innledning

2. Regelverk

3. Hva tilsynet omfatter

4. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

5. Gjennomføring av tilsynet

6. Helsetilsynets funn

7. Vurdering av helseforetakets styringssystem

8. Dokumentunderlag

9. Program og deltakere ved tilsynsbesøket

Sammendrag

Forskrift om kvalitet og sikkerhet for humane organer beregnet for transplantasjon pålegger Statens helsetilsyn å føre jevnlige tilsyn med donorsykehus og transplantasjonsvirksomhet. Forskriften gjelder donasjon, testing, karakterisering, uttak, preservering, transport og transplantasjon av humane organer beregnet for transplantasjon til mennesker jf. forskriftens § 1.

Tilsynet ved Oslo universitetssykehus HF inngår som en del av vår planlagte tilsynsaktivitet jf. forskriftens § 24, og omfatter helseforetakets transplantasjonsvirksomhet. Helseforetakets donorsykehusfunksjon omfattes ikke av dette tilsynet.

Målet med tilsynet var å undersøke om ledelsen ved Oslo universitetssykehus HF sørger for at kravene i forskrift om kvalitet og sikkerhet for humane organer beregnet for transplantasjon etterleves. Tilsynet har lagt hovedvekt på følgende utvalgte oppgaver:

  • koordinering og allokering av organer fra donor til mottaker
  • sporbarhet – mulighet til å kunne spore organer fra donor til mottaker/eventuelt kassasjon og omvendt, innenfor rammen av gjeldende lovregler om taushetsplikt
  • ledelsens oppfølging av aktiviteten
    • opplæring og kompetanse
    • prosedyrer, avvikssystemer og meldeordninger
    • jevnlig og systematisk gjennomgang av aktiviteten ved for eksempel interne revisjoner og ledelsens gjennomgang

Tilsynet ble utført ved hjelp av informasjonsinnhenting, dokumentgjennomgang og intervjuer med involvert personell. Rapporten omhandler forhold som er avdekket under tilsynet og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Organtransplantasjon er i løpet av siste tiår blitt standard behandling for flere sykdommer. Mangelen på donororganer som gjøres tilgjengelig for transplantasjon, fører til at svært syke pasienter blir stående på venteliste. Statens helsetilsyn har merket seg at Oslo universitetssykehus HF tilstreber å fordele donororganer på en åpen og transparent måte.

Forskrift om kvalitet og sikkerhet for humane organer beregnet for transplantasjon stiller strenge krav til virksomheter som utfører oppgaver knyttet til organtransplantasjon. Tilsynet viser at Oslo universitetssykehus HF må forbedre sine rutiner for oppfølging av opplæring, kompetanse og dokumentstyring.

Tilsynet avdekket ett avvik:

Oslo universitetssykehus HF sikrer ikke at rutiner og retningslinjer for opplæring og kompetanse for personell som utfører oppgaver knyttet til transplantasjonsvirksomheten, er dokumentstyrt og blir etterlevd i praksis.

Tone Blørstad
revisjonsleder

Tore Berg-Vingen
revisor

 

Rapporten er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrifter

1. Innledning

Statens helsetilsyn fører jevnlige tilsyn med kvalitet og sikkerhet for humane organer beregnet for transplantasjon. Dette gjennomføres etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 1 og forskrift om kvalitet og sikkerhet for humane organer beregnet for transplantasjon § 24.

Målet med tilsynet var å undersøke om ledelsen ved Oslo universitetssykehus HF sørger for at kravene i forskrift om kvalitet og sikkerhet for humane organer beregnet for transplantasjon etterleves.

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved Oslo universitetssykehus HF, og regelverket som er lagt til grunn er listet opp i kapittel 2. Varsel om tilsyn ble sendt 14. november 2016 og endelig rapport ferdigstilt 2. mars 2017.

2. Regelverk

  • lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven)
  • lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven)
  • forskrift om kvalitet og sikkerhet for humane organer beregnet for transplantasjon
  • forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten (fram til 31. desember 2016 forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten)

Forskrift om kvalitet og sikkerhet for humane organer beregnet for transplantasjon har egne bestemmelser om internkontroll mv. Disse kommer i tillegg til, og utfyller de generelle bestemmelsene i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring.

3. Hva tilsynet omfatter

Statens helsetilsyn har undersøkt om ledelsen ved Oslo universitetssykehus HF sørger for at transplantasjonsvirksomheten blir planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i tråd med kravene i forskrift om kvalitet og sikkerhet for humane organer beregnet for transplantasjon. Begrepet «transplantasjonsvirksomheten» viser i denne rapporten til aktivitet knyttet til organtransplantasjon ved hjerte-, lunge- og karklinikken og klinikk for kirurgi, inflammasjonsmedisin og transplantasjon på Rikshospitalet.

Oslo universitetssykehus HF har landsdekkende funksjon for organtransplantasjon og har ansvaret for uttak av organer til transplantasjon, transplantasjon, oppfølging av transplanterte og oppfølging av levende givere. Ved dette tilsynet har Statens helsetilsyn lagt mest vekt på å undersøke oppgaver knyttet til koordinering og allokering av organer samt sporbarhet fra donor til mottaker, eventuelt kassasjon, og omvendt.

Vi har vurdert hvordan ledelsen følger opp aktiviteten som er omfattet av dette tilsynet med vekt på:

  • opplæring og kompetanse
  • helseforetakets overordnede prosedyrer
  • avvikssystemer og meldeordninger
  • jevnlig og systematisk gjennomgang av aktiviteten ved for eksempel interne revisjoner og ledelsens gjennomgang

Tilsynet omfattet ikke:

  • helseforetakets donorsykehusfunksjon - donorsykehusfunksjonen med tilhørende oppgaver vil bli undersøkt i et senere tilsyn.
  • selve transplantasjonen og videre oppfølging av resipientene

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

Klassifisering av avvik:

  • Kritiske avvik (K): Avvik som utgjør en signifikant risiko for skade på donor eller mottaker av blod, celler, vev og/eller organer.
  • Stort avvik (S): Ikke kritiske avvik som utgjør en indirekte risiko for sikkerheten til donor og mottaker av blod, celler, vev og/eller organer ved:
    • avvik fra gjeldende myndighetskrav for håndtering av blod, celler, vev og/eller organer
    • svikt i prosedyrene for frigivelse av blod, celler, vev og/eller organer til bruk på mennesker, eller at ansvarlig person ikke har utført sine legale plikter
    • manglende godkjenning fra Helsedirektoratet for aktuell aktivitet
      En kombinasjon av flere mindre mangler som hver for seg ikke utgjør et stort avvik, men som til sammen utgjør et stort avvik, skal rapporteres som det
  • Andre avvik (A): Avvik som ikke kan klassifiseres som kritisk eller stort, men som innebærer manglende samsvar med kravene til god praksis som følger av forskriftene for håndtering av blod, celler, vev og/eller organer.

Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

Rapporten omhandler avvik og merknad som er avdekket under tilsynet og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

4. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Oslo universitetssykehus HF har landsdekkende funksjon for organtransplantasjon. Transplantasjonsvirksomheten er lokalisert på Rikshospitalet og organisert under hjerte-, lunge- og karklinikken og klinikk for kirurgi, inflammasjonsmedisin og transplantasjon. Helseforetakets donorsykehusfunksjon er organisert under akuttklinikken. Donasjonsaktiviteten er adskilt fra transplantasjonsvirksomheten for å sikre etterlevelse av transplantasjonslovens bestemmelser om at leger som stadfester at en donorpasient er død, ikke skal være involvert i uttak av organer.

Transplantasjonsmedisin er ikke en egen legespesialitet. Kirurgene som transplanterer organer følger egne opplæringsløp ved Oslo universitetssykehus HF. For kirurger som transplanterer bukorganer som lever, nyre og bukspyttkjertel, har fagmiljøet i Europa etablert en sertifiseringsordning som består av fire moduler med eksamen.

Kirurgene inngår i de to klinikkenes ordinære legebemanning. Ut fra et lavt antall hjerte- og lungetransplantasjoner og behovet for å sikre tilstrekkelig praktisk erfaring, blir hjerte- og lungetransplantasjoner utført av et fåtall av hjerte-, lunge- og karklinikkens leger. Ved klinikk for kirurgi, inflammasjonsmedisin og transplantasjon inngår fire erfarne leger i en døgnkontinuerlig «bestefarvakt» for å sikre at det alltid er mulig å søke bistand ved transplantasjon av bukorganer.

Samhandling med andre

Transplantasjonsvirksomheten på Rikshospitalet samarbeider tett med de 26 donorsykehusene i Norge om utvelgelse av organdonorer. Uttak av donororganer blir utført av egne donorteam fra Rikshospitalet. Rikshospitalet samarbeider også med den formelle samarbeidsorganisasjonen for transplantasjonssentrene i Skandinavia, Scandiatransplant. Samarbeidet er etablert for å få en optimal organutnyttelse og best mulig resultat for mottakerne (resipientene). Registrering av sporbarhetsopplysninger i forbindelse med organdonasjon og transplantasjon er også lagt til Scandiatransplant.

I tillegg er klinikk for laboratoriemedisin, avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin, seksjon for transplantasjonsimmunologi/enhet for HLA-typing involvert i prosessen for å finne egnede organer til pasientene (resipientene) som venter på donororgan. Enheten setter opp «crossmatch» for å sikre at det er forlikelighet mellom resipientens serum og donors celler ved transplantasjon av solide organer.

Koordinering på tvers av enheter

Organdonasjon og -transplantasjon innebærer en kjede av komplekse oppgaver på tvers av organisatoriske enheter. Siden 1995 har Rikshospitalet, senere Oslo universitetssykehus HF, lagt organisering og koordinering av disse oppgavene til egne transplantasjonskoordinatorer. I dag har helseforetaket ansatt seks sykepleiere som transplantasjonskoordinatorer. Koordinatorene er organisert under seksjon for transplantasjonskirurgi. Utdanningsløpet for sykepleiere som blir ansatt som transplantasjonskoordinator, inkluderer europeisk sertifisering som transplantasjonskoordinator.

Aktivitet

I 2016 var det per 30. september meldt 249 potensielle donorer til Rikshospitalet og 78 av disse ble realisert. Donerte organer blir tildelt pasienter på Rikshospitalets venteliste, eller utvekslet til pasienter i andre land via Scandiatransplant. Fordelingen av donororganer skjer etter gitte kriterier som blant annet tar hensyn til hvor syke potensielle mottakere på venteliste er, og hvem de aktuelle organene passer til. Vurdering av resipienter på venteliste skjer løpende, og helseforetaket har etablert rutiner for å sikre åpen og transparent fordeling av organer i samråd med ansvarlige overleger.

Per 30. september 2016 ble det ved Rikshospitalet transplantert 337 organer til 298 pasienter. Eksempelvis fikk 15 pasienter transplantert hjerte, 24 dobbel lunge, 72 lever og 179 nyre. Totalt 342 pasienter stod på samme tidspunkt på venteliste for transplantasjon.

http://organdonasjon.no/content/uploads/2016/11/3_kvartal_2016.pdf

5. Gjennomføring av tilsynet

Tilsynet ble gjennomført ved hjelp av informasjonsinnhenting, dokumentgjennomgang og tilsynsbesøk med intervjuer av involvert personell og deres ledere.

  • Varsel om tilsyn ble sendt 14. november 2016.
  • Gjennomgang og vurdering av dokumenter.
    Oversikt over dokumenter Statens helsetilsyn har gjennomgått i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8, Dokumentunderlag.
  • Tilsynsbesøk ble gjennomført 24. og 25. januar 2017 etter oppsatt program (vedlagt rapporten).
    • Åpningsmøte på Rikshospitalet 24. januar 2017
    • Sluttmøte på Rikshospitalet 25. januar 2017

6. Helsetilsynets funn

Avvik 1:

Oslo universitetssykehus HF sikrer ikke at rutiner og retningslinjer for opplæring og kompetanse for personell som utfører oppgaver knyttet til transplantasjonsvirksomheten, er dokumentstyrt og blir etterlevd i praksis.
(A)

Avvik fra følgende krav i forskrift om kvalitet og sikkerhet for humane organer beregnet for transplantasjon:

§ 6 Personalets kompetanse

§ 7 Internkontroll

Avviket bygger på følgende:

Skriftlige prosedyrer
Oslo universitetssykehus HF har utarbeidet instruksen «Utarbeidelse, bruk og styring av dokumentasjon» for å sikre dokumentstyring, det vil si styring av utarbeidelse, godkjenning, tilgjengelighet, oppdatering og arkivering av nødvendige dokumenter. Videre angis det i instruksen at alle dokumenter av varig karakter skal gjøres tilgjengelig i sykehusets elektroniske dokumentstyringssystem (eHåndbok).

Hjerte-, lunge- og karklinikken og klinikk for kirurgi, inflammasjonsmedisin og transplantasjon har utarbeidet rutiner og retningslinjer i form av skriftlige prosedyrer for deler av transplantasjonsvirksomheten.

  • Helsetilsynet fikk opplyst at utvalgte nye og endrede prosedyrer blir tatt opp på ulike møter og/eller varslet per e-post, men ikke systematisk implementert.
    eHåndbok har funksjon for lesekvittering som gir leder mulighet til å følge opp om involvert personell har lest aktuelle prosedyrer. Funksjonen blir ikke benyttet av lederne ved de to klinikkene.
  • Interne dokumenter finnes i papirformat og er ikke alltid gjort tilgjengelige i eHåndbok eller dokumentstyrt på annen måte.
    Eksempelvis gjelder dette:
    • dokumentet «Vakthavende transplantasjonskoordinator»
    • sjekkliste for nytilsatt transplantasjonskoordinator
    • koordineringsskjema for transplantasjonskoordinator, Rikshospitalet

Rutiner og retningslinjer gjennomgås i liten grad jevnlig for å sikre at de skriftlige prosedyrene er i samsvar med regelverket, oppdatert i forhold til gjeldende beslutninger og organisatoriske løsninger.

Opplæring og kompetanse
Oslo universitetssykehus HF har etablert en styrende retningslinje, «Kompetansestyring - overordnede prinsipper» datert 28. juni 2011. Retningslinjen beskriver blant annet at «alle ledere har ansvar for all kompetansestyring i sin enhet ut fra sykehusets overordnede prinsipper». Under punktet «Fremgangsmåte» står det videre at «Alle ledere skal sørge for nødvendig kompetansestyring ved at en planlegger kompetansearbeidet, gjennomfører og dokumenterer opplæringstiltak og evaluerer effekt og sikrer forbedring av det systematiske kompetansearbeidet».

Oslo universitetssykehus HF har i varierende grad etablert systemer for opplæring og oppdatering av kompetanse innen transplantasjonsmedisin for fast ansatte og vikarer.

Helseforetaket kunne ikke legge frem:

  • opplæringsplaner for transplantasjonskoordinatorer og transplantasjonskirurger hjerte/lunge
  • dokumentasjon for gjennomført opplæring/oppdatering av kompetanse for transplantasjonskoordinatorer og transplantasjonskirurger   
  • oversikt over opplært personale i forhold til transplantasjonsvirksomheten

Ledelsens oppfølging ved interne revisjoner
Oslo universitetssykehus HF har utarbeidet en overordnet prosedyre for interne revisjoner. Hjerte-, lunge- og karklinikken gjennomførte i 2016 to møter med gjennomgang av arkiverte sjekklister for sikker kommunikasjon i forbindelse med donasjon av hjerte og lunger. Helseforetaket har imidlertid ikke gjennomført interne revisjoner med organtransplantasjon som tema siste to år.

Merknad:

Oslo universitetssykehus HF har etablert rutiner for å registrere og følge opp uønskede hendelser. Rutinene er beskrevet i overordnet prosedyre «Uønskede hendelser og risikoforhold – registrering og analyse av avvik».

Prosedyren angir hvordan ansatte skal registrere uønskede hendelser og forhold som kan gå ut over pasientsikkerheten samt hvordan ledere skal gjennomføre årsaksanalyse og om nødvendig iverksette forbedringstiltak. Videre er det beskrevet at uønskede hendelser eller forhold som har eller kunne ha skadet pasienter, ansatte eller materiell skal registreres i avvikssystemet i virksomhetsportalen.

Gjennomgang av meldte avvik fra siste år viser at relativt få meldinger er direkte relatert til transplantasjoner [1]. Helsetilsynet vil understreke at transplantasjonsvirksomheten bør forbedre og øke sin bruk av det etablerte avvikssystemet. Ledelsen ved helseforetaket bør styrke sin oppfølging av at avvik blir registrert og benyttet som utgangspunkt for læring og kvalitetsarbeid ved transplantasjonsvirksomheten.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:
Transplantasjonskirurgi og påfølgende pasientbehandling er ikke valgt som hovedtema for dette tilsynet. Statens helsetilsyn finner likevel grunn til å bemerke at Oslo universitetssykehus HF har utarbeidet protokoller for de ulike transplantasjonsforløpene. Protokollene fremstår som aktive arbeidsverktøy for involverte leger.

7. Vurdering av helseforetakets styringssystem

Pasienter med funksjonssvikt i et organ kan behandles med overføring av et friskt organ fra en levende eller nylig død person. Mangel på donorganer som stilles til disposisjon for transplantasjon, fører til at bare svært syke pasienter settes på venteliste for transplantasjon.

Oslo universitetssykehus HF har landsdekkende funksjon for organtransplantasjon, og ledelsen har ansvaret for å følge opp at transplantasjonsvirksomheten foregår i samsvar med helseforetakets rutiner og retningslinjer og gjeldende regelverk. Helseforetaket benytter et elektronisk dokumentstyringssystem og har etablert rutiner og retningslinjer for hvordan styrende dokumenter skal utarbeides og implementeres. Skriftlige prosedyrer er ment å være i aktiv bruk for å sikre konsistent gjennomføring av oppgaver. Statens helsetilsyn ser på mangelfull oppfølging og implementering av rutiner og retningslinjer som en økt risiko for at uønskede hendelser og feil skal få konsekvenser for pasientene.

Transplantasjonsvirksomheten er kompleks, og oppgaver med kritisk betydning for pasientsikkerheten blir utført ved samhandling på tvers av ulike organisatoriske enheter. Oppgavene blir utført av et begrenset antall ansatte i et oversiktlig fagmiljø.

Statens helsetilsyn finner grunn til å påpeke at oppgaver med betydning for helsehjelpen som ytes til sårbare pasientgrupper, bare skal utføres av ansatte med rett kompetanse. Kravene til dokumentert opplæring og kompetanse ved transplantasjonsvirksomhet er utdypet i forskrift om kvalitet og sikkerhet for humane organer beregnet for transplantasjon, og gjelder uavhengig av fagmiljøets størrelse. Tilsvarende krav er gjort gjeldende for helse- og omsorgstjenesten for øvrig gjennom forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Vi vil presisere at helseforetakets ledelse har ansvaret for å følge opp at det foreligger opplærings- og oppdateringsplaner og dokumentert kompetansoversikt for involvert personell.

8. Dokumentunderlag

Helseforetakets egen dokumentasjon knyttet daglig drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av tilsynet:

Vedlegg 1 Org kart OUS, HLK og KlT
Vedlegg 2 Allokering vedlegg 2 signert og dato
Vedlegg 3 Velkommen til Gastromed
Vedlegg 4 Prossesering av øyceller til klinisk transplantasjon ATX OUS
Vedlegg 5 LEVERTXPROTOKOLL lst Q 2015
Vedlegg 6 Protokoll for organdonasjon
Vedlegg 7 Protokoll Norsk Nyreregister 14 april 2015_AVR (3)
Vedlegg 8 Tx-Protokoll-2015
Vedlegg 9 Prosessering av øycellertil transplantasjon dok id 40611 mm
Vedlegg 10 Vedtekter Norsk Nyreregister_gyldig per 1 JAN 2016 (3) (2)
Vedlegg 11 AARSM2015 (3) Annua! report 2015
Vedlegg 12 Kvalsem16 (3) New patients in RRT
Vedlegg 13 NyreRegisterSamtykke_v4  11 feb2016 (3)
Vedlegg 14 Nyansatt, Tranplantasjonskirurgisk sengepost
Vedlegg 15 Sikre at pasientopplysninger oversendt per fax blir verifisert mottatt.
Vedlegg 16 Opplæring
Vedlegg 17 LifePort,Kidney perfusion _ Egget_
Vedlegg 18 Identifisering av organer til transpantasjon
Vedlegg 19 Splitt lever - deling av lever til transplantasjon
Vedlegg 20 Donoruttak, utstyr_ rutiner ved utreise - KORTVERSJON
Vedlegg 21 Uønskede hendelser og risikoforhold - registrering og analyse av .avvik
Vedlegg 22 VIM_ Mottak og håndtering av prøvemateriale som kommer inn under forskriften_ celler og vev
Vedlegg 23 Stillings- og funksjonsbeskrivelse for ledende transplantasjonskoordinator
Vedlegg 24 Stillings- og funksjonsbeskrivelse for transplantasjonskoordinator
Vedlegg 25 Transplantasjoner-Innhold TX koffert ved organuttak_oppskrift Perfadex-RH
Vedlegg 26 Donor uttak. utstyr_ rutiner
Vedlegg 27 Ulike religioners syn; døde, stell, obduksjon og organdonasjon
Vedlegg 28 Kommunikasjon ved transplantasjoner
Vedlegg 29 Organdonasjon
Vedlegg 30 Organdonasjon - retningslinje for Medisinsk intensiv
Vedlegg 31 Opplæring og sertifisering av kirurger under grunnutdanning ved Tx kirurgisk seksjon
Vedlegg 32 ORGANDONASJON - AVDØD GIVER
Vedlegg 33 Oppsett av crossmatch samt vurdering av denne
Vedlegg 34 Selvmord, dødsfall og alvorlige selvmordsforsøk - melderutiner
Vedlegg 35 Biobank - Tilgang og utlevering av humant biologisk materiale til forskning
Vedlegg 36 Biobank - Opprettelse av diagnostisk biobank og behandlingsbiobank
Vedlegg 37 DCD - donor
Vedlegg 38 Struktur morgemøte vår 2017 KIT
Vedlegg 39 Alle dokumentene fra HLK
Vedlegg 40 Dokumenter fra HLK Lungetx
Vedlegg 41 Kontroller før og etter lever tx KIT

Dokumentasjon som ble mottatt og gjennomgått i forbindelse med tilsynsbesøket:

  • registrerte avvik
    inkludert dokumentasjon ettersendt 31. januar 2017
  • ISBAR med SALSA, retningslinje 78698 versjon 2
  • Trygg kirurgi, prosedyre 8604 versjon 0
  • vakthavende transplantasjonskoordinator, notat datert september 2016
  • transplantasjonskoordinator, arbeidsskjema
  • sjekkliste for nytilsatt transplantasjonskoordinator
  • instruks for vakthavende TX/ECMO/VAD kirurg ved TKA, instruks 112849 versjon 0gjennomgang av utfylte sjekklister for sikker kommunikasjon, møtereferat datert 25. april 2016 og 4. november 2016
  • informasjon om opplæring og sertifisering av leger, utskrift fra helseforetakets intranett
  • kompetansstyring – overordnede prinsipper, retningslinje 5778 versjon 0

Dokumenter som er hentet fra internettutgaven av Helseforetakets elektroniske håndbok: http://ehandboken.ous-hf.no/document/14

  • Utarbeidelse, bruk og styring av dokumentasjon, instruks 1 versjon 7
  • Interne revisjoner, prosedyre 14 versjon 3
  • Kvalitetssystemet, retningslinje 4 versjon 1

Korrespondanse mellom Oslo universitetssykehus HF og Statens helsetilsyn:

  • E-post kommunikasjon mellom tilsynskoordinator ved OUS HF Randi Smedsrud og seniorrådgiver i Statens helsetilsyn Tone Blørstad, vedrørende praktisk gjennomføring av tilsynet.

9. Program og deltakere ved tilsynsbesøket

For program og oversikt over deltakere fra virksomheten viser vi til følgende vedlegg:

  • Vedlegg 1: Deltakere under tilsynsbesøket
  • Vedlegg 2: Program for tilsynsbesøket

Fra tilsynsmyndigheten deltok:
Seniorrådgiver Tone Blørstad (revisjonsleder)
Seniorrådgiver Tore Berg-Vingen (revisor)

Fra Helsedirektoratet deltok:
Seniorrådgiver Marit Kildal (observatør)

 


[1] Hjerte-, lunge- og kar klinikken 14 registrerte avvik, og klinikk for kirurgi, inflammasjonsmedisin og transplantasjon 20 registrerte avvik, 2016 t.o.m. 24. januar 2017.

Gå til toppen