Helsetilsynet i Østfold


Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

Innhold

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Legemiddelbehandling ved innleggelsen i sykehjemmet
  • Legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet
  • Legemiddelbehandling ved utskrivelse /overføring til annet omsorgsnivå

På bakgrunn av den risiko og sårbarhet som dette området representerer, har Statens helsetilsyn utarbeidet en veileder for tilsyn med legemiddelbehandling av eldre i sykehjem.

Veilederen er ment brukt ved den selvvalgte tilsynsaktiviteten som Helsetilsynet i fylkene gjennomfører. Helsetilsynet i Østfold har lagt denne veilederen til grunn for tilsynet med legemiddelbehandling ved Borgen sykehjem og Sarpsborg kommune.

Ved gjennomgang av dokumenter, intervjuer og verifikasjoner har Helsetilsynet i Østfold ikke avdekket svikt som gir grunnlag for avvik eller merknad.

Dato: 03.11.2008

Astrid Sponheim Hunderi
revisjonsleder
Morten Slettmyr
revisor

 

 

Grete Vidar
revisor

 

 

1. Innledning


Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Borgen sykehjem i perioden <13.06.2008 – 31.10.2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Østfold gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Verken avvik eller merknad er avdekket under revisjonen.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndighetene finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold


Borgen sykehjem har 70 beboerrom fordelt på to langtidsavdelinger og to avdelinger for brukere med demenssykdommer. Hver avdeling har to bogrupper for 8-10 beboere. Sykehjemmet har en tverrfaglig personalgruppe som utøver av pleietjenester, legetjenester, fysioterapi, frisør og fotpleie. Sykehjemmet er organisert i kommuneområde Drift som har ansvar for operativ tjenesteproduksjon. Sykehjemmet ledes av virksomhetsleder, som er ansvarlig for administrativ og økonomisk ledelse av sin virksomhet.Virksomhetsleder rapporterer til kommunesjef Drift.

Sykehjemslegene er organisert under seksjon Helse, miljø og forebygging (helsesjefens seksjon) som er en av fem seksjoner under kommuneområdet Oppvekst, kultur og velferd (OKV). Sykehjemslegens nærmeste overordnede er helsesjefen.

Seksjon pleie og omsorg under kommuneområdet OKV fatter vedtak om sykehjemsplass og bestiller sykehjemstjenester på sykehjem. Fagutøvelse kommuniseres med seksjon pleie og omsorg og seksjon helse, miljø og sikkerhet under kommuneområdet OKV. Alle avvik vedrørende legemiddelbehandling og annen pasientrelatert behandling sendes via sykehjemmets virksomhetsleder til kommunens kvalitetsutvalg som ledes av helsesjefen. Utvalget består ellers av seksjonsleder for Pleie og omsorg, spesialrådgiver i seksjon Pleie og omsorg samt kvalitetsrådgiver.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt 13.06.2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 30.10.2008.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Det ble gjennomført befaring ved Borgen sykehjem. 20 pasientjournaler ble gjennomgått.

Sluttmøte ble avholdt 31.10.2008.

4. Hva tilsynet omfattet

I dette tilsynet har det vært undersøk om kommunen gjennom sin internkontroll sikrer at eldre pasienter på sykehjemmet får nødvendig og riktig legemiddelbehandling. Med legemiddelbehandling menes den farmakologiske behandlingen med legemidler som sykehjemmets pasienter mottar.

Hovedfokuset har vært sammenhengen mellom faglige og styringsmessige utfordringer knyttet til legemiddelbehandlingen. Tilsynet har derfor undersøkt om legemiddelbehandlingen av sykehjemspasienter blir vurdert og fulgt opp på en systematisk måte, at det foreligger nødvendig dokumentasjon av legemiddelbehandlingen og at dokumentasjonen er tilgjengelig for de som trenger opplysningene. Videre har vi undersøkt om kommunen sikrer at lege og øvrig personell som er involvert i legemiddelbehandlingen innehar nødvendig og tilstrekkelig kvalifikasjoner og kapasitet, at det er lagt til rette for samhandling mellom aktuelt personell, og at ledelsen overvåker og følger med på hva som fungerer bra og hva som bør forbedres slik at ledelsen ved behov kan sette i verk nødvendige forbedringstiltak.

Tilsynet har vært organisert etter følgende stadier i behandlingsforløpet:

  • legemiddelbehandling ved innleggelse i sykehjemmet
  • legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet
  • legemiddelbehandling ved utskrivning/overflytting

5. Funn


Det ble ikke funnet grunnlag for å gi avvik eller merknad ved tilsynet. Vi viser til rapportens kapittel 1, Innledning.

6. Regelverk


  • Lov om helsetjenesten i kommunene
  • Lov om statlig tilsyn i helsetjenesten
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene
  • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter legehjelp – ny forskrift som gjelder fra 1.mai 2008. Denne erstatter forskrift av 18.november 1987 nr.1153 om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjenesten.

7. Dokumentunderlag


Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart med beskrivelse av sykehjemmets plass i kommunens tjenesteyting samt ansvarsforhold og fordeling av oppgaver
  • Notat vedrørende legetjenester i sykehjem i Sarpsborg vedlagt lokal norm for legetjenester i sykehjem
  • Oversikt over sykehjemsleger med kopi av arbeidsavtaler og oversikt over tilstedeværelse
  • Oversikt over tilsatt helsepersonell med stillingsbeskrivelser
  • Virksomhetsplan for Borgen sykehjem
  • Kvalitetshåndbok for sykehjem i Sarpsborg herunder retningslinjer for leger inklusive metodebok til bruk ved akutte situasjoner
  • Metodebok for sykehjem i Sarpsborg i samarbeid med ambulerende team i sykehuset
  • Internkontroll Sarpsborg kommune – Borgen sykehjem
  • Administrativt samarbeidsutvalg i Østfold
  • Oversikt over siste 12 mnd med avviksregistrering vedrørende legemidler
  • Samarbeidsavtale mellom Sykehuset Østfold og Sarpsborg kommune
  • Avtale om farmasøytisk tilsyn
  • Rammeplan for undervisning av offentlige godkjente hjelpepleiere og omsorgsarbeidere som kan får skriftlig bemyndigelse til utdeling av legemidler
  • Legetjenester i sykehjem – en veileder for kommunene (IS-1436)

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 20 pasientjournaler fra to langtidsavdelinger AB2 og CD2.
  • Avviksmeldinger 2007

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

  • Brev fra Helsetilsynet i Østfold med varsel om tilsyn datert 13. 06.2008
  • Brev av 25.09.2008 fra Sarpsborg kommune vedlagt etterspurt dokumentasjon
  • Brev av 22.10.2008 fra Helsetilsynet i Østfold vedlagt program for tilsynsdagene

8. Deltakere ved tilsynet


I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Einar Evensen

Rådmann

X

Anita Grøseth

Kommunesjef drift

X

X

X

Øivind W. Johansen

Helsesjef

X

X

X

Arne Holmstøen

Seksjonsleder pleie og omsorg

X

X

X

Gry Solberg

Virksomhetsleder

X

X

X

Marianne Storvig

Teamansvarlig CD2 (spl)

X

X

X

Nina I.Pedersen

Sykepleier

X

X

X

Ann-Christin Olsen

Hjelpepleier CD2

X

X

X

June Søfting

Spesialrådgiver pleie og omsorg

X

X

Jan Lorentzen

Sykehjemslege CD2

X


Charlotte Vislie-Bjørdal, sykehjemslege AB2, ble intervjuet 27.10.2008

Fra Helsetilsynet i Østfold deltok:
Seniorrådgiver/lege Grete Vidar
Rådgiver/jurist Morten Slettmyr
Seniorrådgiver/spesialsykepleier Astrid Sponheim Hunderi (revisjonsleder)

Observatører:
Rådgiver/jurist Kjersti Haugan, Helsetilsynet i Østfold
Ass. fylkeslege Svein Rønsen, Helsetilsynet i Østfold

Gå til toppen