Fylkesmannen i Sør-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

1. Innledning

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

3. Gjennomføring

4. Hva tilsynet omfattet

5. Funn

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

7. Regelverk

8. Dokumentunderlag

9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Sør-Trøndelag gjennomførte tilsyn med Ørland kommune, Ørland sykehjem 24.-25.januar 2012. Denne rapporten redegjør for de funn som ble avdekket under tilsynet.

Tilsynet var innrettet mot helsehjelp som skal hjemles i pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A og var avgrenset til å omfatte pasienter i sykehjem. Tilsynet undersøkte om

  • Kommunen sikrer at motstand mot helsehjelpen hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Det er stor sannsynlighet for at det i sykehjem befinner seg pasienter med sykdommer og tilstander som kan påvirke evnen til å samtykke til helsehjelpen. Hvorvidt pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A skal anvendes overfor pasienter i sykehjem er en problemstilling de fleste sykehjem vil måtte forholde seg til.

Tilsynet har avdekket mangler i styring og kontroll for å sikre etterlevelse av kravene i pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A som kan medføre risiko for svikt i helsehjelpen til den enkelte pasient.

Det ble gitt følgende avvik under tilsynet:

  • Ørland kommune, Ørland sykehjem har ikke gitt ansatte tilstrekkelig opplæring og kompetanse i reglene om helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen
  • Ørland kommune, Ørland sykehjem sikrer ikke etterlevelse av kravene i pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A
  • Ørland kommune, Ørland sykehjem sikrer ikke at relevante og nødvendige opplysninger nedtegnes i pasientens journal og at journalnedtegnelsene er enhetlige og oversiktlige

Dato: 21.03.2012

Mona B Parow
revisjonsleder

Åsmund Edvardsen
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ørland kommune, Ørland sykehjem i perioden 24.11.2011 – 25.01.2012. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ørland sykehjem ligger som en av tre virksomheter inn under enheten Pleie og omsorg. Sykehjemmet ledes av en avdelingsleder, som er direkte underlagt enhetsleder for Pleie og omsorg. Sykehjemmet, med totalt 48 plasser, er delt i fire grupper, som hver ledes av en gruppeleder med sykepleiefaglig kompetanse. Tilsynet fant hovedsakelig sted ved Skjermet enhet, 8 plasser og ved Grønn gruppe, 16 plasser. Det er pr i dag 36 årsverk tilknyttet sykehjemmet.

Tilsynslege og turnuslege har faste dager for tilstedeværelse. Tilsynslegen er lett tilgjengelig for sykehjemmet ut over dette.

Det er stor stabilitet og kontinuitet i bemanningen, inklusive tilsynslegen. Kommunen har under tilsetting ny avdelingsleder for sykehjemmet.

Sykehjemmet er samlokalisert med legesenteret og Fosen Distrikts medisinske enhet. Det er besluttet byggestart for ny skjermet enhet.

I perioden fra lovens ikrafttredelse og frem til gjennomføring av tilsynet er det mottatt kopi av 1 vedtak fra Ørland sykehjem.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24.11.2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 24.01.2012.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Ørland sykehjem.

Sluttmøte ble avholdt 25.01.2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet er avgrenset til helsehjelp som ytes pasienter under opphold i sykehjem. Dette gjelder uavhengig av om pasienten har langtidsopphold eller korttidsopphold. Helsehjelp som ytes under avlastning er også omfattet.

Tilsynet skal undersøke om virksomheten følger kravene lovverket setter på følgende områder:

  • Kommunen sikrer at motstand mot helsehjelpen hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

5. Funn

Avvik 1

Ørland kommune, Ørland sykehjem har ikke gitt ansatte tilstrekkelig opplæring og kompetanse i reglene om helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om kommunal helse- og omsorgstjenestelov § 4-1, § 8-1
  • Lov om pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det fremkommer ikke planlagt og gjennomgående styring på kompetansesikringen ifht kap 4A
    • Ansatte har høsten 2011 vært tilbudt ½ dag gjennomgang av regelverket
    • Enkelte ansatte ved sykehjemmet deltok på Fylkesmannens opplæring høsten 2008
    • Noen deltok ved Fosen ressurs høsten 2009 hvor blant annet kap 4A var tema
  • I fastsatte møter i sykehjemsavdelingene er det ikke planlagt opplæring og refleksjon ifht kap 4A
  • Det er uklart i hvilken grad kompetanseplanen er implementert i enheten
  • Det er ikke omforent/enhetlig kunnskap om innhold og forståelse av sentrale/relevante vurderinger i regelverket eks vurdering av samtykkekompetanse og hensikten med dette
  • Det er mangelfull kunnskap om de interne rutiner for kap 4A. Det er videre uklar forståelse av saksbehandlingsreglene (kopi til Fylkesmannen, hvem som er overordnet faglig ansvarlig)

Avvik 2

Ørland kommune, Ørland sykehjem sikrer ikke etterlevelse av kravene i pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3
  • Lov om pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

Avviker bygger på følgende observasjoner:

  • Det er ikke redegjort for gjennomgang av virksomheten ved sykehjemmet mht å klarlegge risikoområder ifht kap 4A
  • Det gjenfinnes ikke praksis eller systematiske tilnærminger for å identifisere mulige tvangssituasjoner i den daglige pleien. Det fremkommer under tilsynet at pasienter motsetter seg helsehjelpen uten at motstanden er vurdert mot regelverket
    • Pasienter som ikke vil ta medisin gis dette i mat
    • Pasienter uttrykker å ville reise hjem
    • Premedisinering for gjennomføring av helsehjelp
  • Det fremkommer under tilsynet uklar forståelse av regelverket og hvorfor det er viktig å avklare samtykkekompetansen. Manglende samtykkekompetanse knyttes bare til om pasienten nekter å motta helsehjelpen
  • Beskrivelse av tillitsskapende tiltak og de gode løsninger for å unngå bruk av tvang gjenfinnes i liten grad i pasientjournalen

Avvik 3

Ørland kommune, Ørland sykehjem sikrer ikke at relevante og nødvendige opplysninger nedtegnes i pasientens journal og at journalnedtegnelsene er enhetlige og oversiktlige

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 4-1
  • Lov om helsepersonell § 40
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Under tilsynet fremkommer at det ikke alltid er tid til å skrive nødvendige opplysninger i pasientjournalen. Mye pasientopplysninger formidles muntlig
  • Referat fra pasientgjennomgang i gruppemøter gjenfinnes ikke i pasientjournalen
  • Gjennomgang av pasientjournaler viser svært korte/mangelfulle og til tider fravær av journalnedtegnelser
    • Beskrivelse av tillitsskapende tiltak gjenfinnes i liten grad i pasientjournalen
    • Det fremkommer ingen vurdering av motstand i forhold til mulige tvangssituasjoner
  • Det fremkommer ikke en enhetlig forståelse av hvor det skal journalføres i Gerica
  • Det er ingen systematisk kontroll med at dokumentasjonsplikten etterleves

Det meldes ikke avvik dersom journalføringen ikke blir ivaretatt.

Kommentar

Formål med pasientrettighetsloven kap 4 A er tosidig. Reglene skal sikre at det ytes helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade for pasienter uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen samt forebygge og begrense bruk av tvang gjennom strenge vilkår for å yte helsehjelp og krav til saksbehandling.

Tvungen helsehjelp er et særlig risikoområde. Uriktige avgjørelser gir alvorlige konsekvenser for den enkelte pasient, enten ved at utøves ulovlig tvang eller pasienter med manglende samtykkekompetanse og som viser motstand ikke vil få den nødvendige helsehjelpen. Risikoen for å ta uriktige avgjørelser vil reduseres jo mer forberedt virksomheten og det enkelte helsepersonell er på ulike situasjoner.

Tilsynet har spesielt undersøkt følgende områder:

  • Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelpen hos pasienter identifiseres og at pasienters samtykkekompetanse blir vurdert.

Det er først når en pasient mangler samtykkekompetanse at helsepersonell kan ta avgjørelser på vegne av pasienten jf pasientrettighetsloven § 4-1 og § 4-6. Dersom en pasient som mangler samtykkekompetanse også viser motstand mot helsehjelpen, må helsehjelpen vurderes etter vilkårene i pasientrettighetsloven kap 4A.

  • Om kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.

Selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen og mangler samtykkekompetanse, kan ikke tvungen helsehjelp gjennomføres med mindre det er fattet vedtak hvor det fremgår at vilkårene i § 4A-3 er oppfylt. Først må tillitsskapende tiltak forsøkes jf § 4A-3 første ledd.

  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Dersom tillitsskapende tiltak ikke fører frem må de øvrige vilkårene være oppfylt før tvungen helsehjelp kan iverksettes. Vilkårene er i hovedsak knyttet til helsefaglige vurderinger, og omfatter helsepersonells vurderinger av om

  • Unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade
  • Helsehjelpen anses nødvendig
  • Tiltakene som er tenkt benyttet står i forhold til behovet for helsehjelp

Det foretas en helhetsvurdering av om helsehjelpen fremtrer som den klart beste løsningen for pasienten.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Det gis under tilsynet uttrykk for stort fokus på tilrettelegging av helsehjelpen ut fra individuelle forhold hos pasienten. Det fremkommer en klar holdning til ikke å bruke tvang i gjennomføringen av helsehjelpen.

Det er i fremlagt Kompetanseutviklingsplan for 2011-2014 planlagt årlige kompetansetiltak ifht pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Helsetjenesten skal gjennom kravet til internkontroll sikre etterlevelse av bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A. Gjennomføring av helsehjelp ved bruk av tvang er et særlig risikoområde og ledelsen bør foreta en nærmere gjennomgang av den enkelte helsetjeneste og etablere de nødvendige tiltak for å sikre gjennomføring av helsehjelpen i samsvar med lovens bestemmelser. Slik tilsynet har avdekket har ikke Ørland kommune gjennom planlegging, styring og kontroll sikret etterlevelse av pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A.

Elementer som bidrar til å redusere risiko for feil vurderinger er kompetanse, refleksjon, system og rutiner, klare prosesser og avklarte ansvarsforhold. Påviste mangler i kommunens internkontroll (ledelse, organisering og styring) innebærer at det blir mye opp til den enkelte ansatte om hvordan reglene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A følges opp og tas i bruk. Et grunnleggende krav for å sikre etterlevelse av myndighetskravene er blant annet å gi ansatte tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter, og tilsynet har avdekket at det ikke er gitt tilstrekkelig opplæring om regelverket og myndighetskravene.

Utarbeidet intern rutine på tilsynsområde er ikke kjent eller tatt i bruk av alle i virksomheten. Hensikten med rutiner/prosedyrer er å bidra til å sikre tjenestene og forbygge svikt. Dette forutsetter en styrt implementerings­prosess og at det er et system for oppfølging/repetering for å sikre at rutiner/prosedyrer faktisk er tatt i bruk i tjenesteutøvelsen.

Tilsynet har avdekket at det ikke er etablert tilstrekkelig styring og kontroll med at dokumentasjonsplikten ivaretas. Det fremkommer at sykehjemmet har utstrakt praksis for muntlig kommunikasjon og rapportering.

Ut over avviksmelding for legemiddelhåndteringen og HMS meldes det ikke avvik ifht uønskede hendelser ved sykehjemmet.

7. Regelverk

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om pasientjournaler
  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgtjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Funksjonsbeskrivelser for avdelingsleder, gruppesykepleier, sykepleier, hjelpepleier/omsorgsarbeider
  • Organisasjonskart pleie- og omsorg
  • Organisering av virksomhetsområde sykehjem
  • Sjekkliste for nytilsatte
  • Møtefora i virksomhetsområde pleie, sykehjem
  • Interne rutiner for tiltak ved Ørland sykehjem etter lov om pasientrettigheter kapittel 4 A, 26.08.2011
  • Vedtaksmal, vedtak om helsehjelp til personer uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen
  • Prosedyre – legetjenester i sykehjem
  • Skjema – vurdering av samtykkekompetanse
  • Kompetanseutviklingsplan for helse og familie, Fosen DMS, pleie og omsorg 2011 – 2014
  • Avviksskjema
  • Brosjyre Ørlandsmodellen – helhetlig styring, styringsdialog
  • Program ½ dag internundervisning, pasientrettighetsloven kap 4A

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Gjennomgang av pasientjournaler. Det ble anmodet om tilgang til følgende journaler:
    • Skjermet enhet – 8 plasser: liste med navn og fødselsnr på alle
    • Grønn gruppe – 16 plasser: ønsker tilgang til 10 pasientjournaler, liste med navn og fødselsnr. Det bør velges pasienter som vurderes som mest krevende/utagerende adferd, kognitiv svikt
    • Pasientjournalene ble gjennomgått med bistand fra administrativt og faglig personell til stede.
  • Seviceløftet enhetsleder i pleie- og omsorg, styringsdokument
  • Årsrapport 2010
  • Oversikt over prosedyre i forhold til Gerica/IPLOS
  • Handlingsplan 2012-2015

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn 30.06.2011
  • Melding om utsettelse 01.09.2011
  • Nytt varsel om tilsyn 24.11.2011
  • Mottatt dokumentasjon fra virksomheten 19.08.2011 og 30.08.2011
  • Diverse epost korrespondanse i forberedelsen av tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Turid Vesthagen

Hjelpepleier

X

X

X

Aase Aalberg Andersen

Gruppeleder skjermet enhet

X

X

X

Anne Innstrand

Hjelpepleier, skjermet enhet

X

X

X

Liss Veronica Sandvik

Sykepleier grønn gruppe

X

X

X

Aud Helen Pedersen

Hjelpepleier grønn gruppe

X

X

X

Vivian Paulsen

Gruppeleder grønn gruppe

X

X

X

Brynhild Kjensli

Leder koordinerende enhet

X

X

Hilde Nilsen Grøtan

Fagkonsulent helse/omsorg

X

X

Maren Anne B Hvitsand

Avdelingsleder sykehjemmet

X

X

X

Eva Tyskø Sivertsen

Enhetsleder pleie og omsorg

X

X

X

Ingvar Berg

Sykehjemslege

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisor, fylkeslege Jan Vaage
Revisor, seniorrådgiver/jurist Åsmund Edvardsen
Revisjonsleder, seniorrådgiver/jurist Mona B Parow

Gå til toppen