Fylkesmannen i Sør-Trøndelag

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

1. Innledning

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

3. Gjennomføring

4. Hva tilsynet omfattet

5. Funn

6. Vurdering av styringssystemet

7. Regelverk

8. Dokumentunderlag

9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Sør-Trøndelag gjennomførte tilsyn med tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A til pasienter i sykehjem i Roan kommune 12.-13.september 2012. Denne rapporten beskriver de funn som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet var innrettet mot helsehjelp som skal hjemles i pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A og var avgrenset til å omfatte pasienter i sykehjemmet. Tilsynet undersøkte om

  • Kommunen sikrer at motstand mot helsehjelpen hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Der er stor sannsynlighet for at det i sykehjem befinner seg pasienter med sykdommer og tilstander som kan påvirke evnen til samtykke til helsehjelpen. Hvorvidt pasient- og brukerettighetsloven kap 4A skal anvendes ovenfor pasienter i sykehjem er en problemstilling de fleste sykehjem vil måtte forhold seg til.

Tilsynet har avdekket mangler i styring og ledelse for å sikre etterlevelse av kravene i pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A som kan medføre risiko for svikt i helsehjelpen til den enkelte pasient.

Det ble gitt følgende avvik under tilsynet:

  • Roan kommune, Roan sykehjem sikrer ikke etterlevelse av pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A
  • Roan kommune, Roan sykehjem sikrer ikke at relevante og nødvendige opplysninger nedtegnes i pasienten journal og at journalnedtegnelsene er enhetlige og oversiktlige.

Mona B Parow
revisjonsleder

Ingrid Karin Hegvold
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Roan kommune, Roan sykehjem i perioden 06.07.2012 - 14.11.2012. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannen i Sør-Trøndelags planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i elter i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold avlov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Roan kommune har et sykehjem, Roan sykehjem med to pleieavdelinger, rød og blå. Pleieavdelingene består av totalt 22 plasser, hvorav 3 plasser er for korttids og avlastningsopphold. Blå avdeling, med 9 pasientrom, er skjermet enhet for de sykeste demente pasientene. Rød avdeling har 13 pasientrom.

Under Rådmannen er tjenesten organisert med Sektorleder helse- og omsorg. Sykehjemmet er organisert med enhetsleder. Det er flere fagstillinger til pleie og omsorg: fagutviklingssykepleier PLO, fagsykepleier sykehjemmet og demenssykepleier.

Sykehjemmet er lokalisert i samme bygningsmasse som omsorgsboligene.

Avdelingene er bemannet dag og kveld med to pleiepersonell på hver avdeling. En ekstra pleiepersonell mandag og torsdag. Fagsykepleier "utenpå" onsdager. På natt er det to pleiepersonell med ansvar for både sykehjemmet og omsorgsboligene.

Sykehjemslege var til stede 2,5 timer onsdager samt ubunden tid.

Det er satt av 40% stilling høsten 2012 hos fagsykepleier for å gjennomgå og forbedre system og struktur i Profil. Dette er første ledd i arbeidet med å lage nye tiltaksplaner for samtlige pasienter i sykehjemmet og i hjemmetjenesten.

Frem til varsel for tilsyn var det ikke mottatt kopi av vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A fra sykehjemmet. Under tilsynet ble det fremlagt kopi av tre vedtak fattet 31.08.2012.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 06.07.2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Apningsmøte ble avholdt 12.09.2012.

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført besøk ved sykehjemmet.

Sluttmøte ble avholdt 13.09.2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet er avgrenset til helsehjelp som ytes pasienter under opphold i sykehjem. Dette gjelder uavhengig av om pasienten har langtidsopphold eller kortidsopphold. Helsehjelp som ytes under avlastning er også omfattet.

Tilsynet skal undersøke om virksomheten følger kravene lovverket setter på følgende områder:

  • Kommunen sikrer at motstand mot helsehjelpen hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

5. Funn

Avvik 1

Roan kommune, Roan sykehjem sikrer ikke etterlevelse av pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om kommunal helse- og omsorgstjeneste § 4-1, § 8-1
  • Lov om pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3
  • Lov om pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avviket bygger på:

  • Det har ikke vært systematisk styring og oppfølging av kompetansehevingen for alle ansatte ved sykehjemmet i pasient-og brukerrettighetsloven kap 4A etter lovens ikrafttredelse og frem til i dag.
    - Det ble gjennomført gruppeopplæring i 2009 for alle ansatte ved sykehjemmet
  • Etablerte fora/arena hvor blant annet kap 4A er satt på agendaen fra høsten 2012 sikrer ikke at alt pleiepersonell deltar eller oppnår tilstrekkelig kompetanse (eks. små stillingsandeler, nattevakter)
  • Behandlingsmessige beslutninger skjer i hovedsak mellom sykepleier og lege (visitt). Det er uklart hva og hvordan dette bringes videre ut til øvrige pleiepersonell
  • Det er ikke en omforent forståelse av hva motstand kan være, det å identifisere motstandssituasjoner. Eksempler fra sykehjemmet
    - Verbale uttrykk ("vil hjem", "vil ikke")
    - Slag/spark i forbindelse med dusjing
    - Hygiene - avføring/inkontinens
    - Barberingssaken
  • Det er ikke beskrevet hvordan motstandssituasjoner skal håndteres eller bringes videre for vurdering i forhold til vurdering av mulige kap 4A­ situasjoner (hvordan og til hvem)
  • At samtykkekompetansen er vurdert er ikke kjent hos alle. Det er videre ikke omforent forståelse av hvorfor samtykkekompetanser skal vurderes okonsekvensen av manglende samtykkekompetanse (jfr blant annet parørendes rolle i barberingssaken)
  • Foreliggende avvikssystem bruker i liten grad til å fange opp uønskede situasjoner relatert til kap 4A.

Avvik 2

Roan kommune, Roan sykehjem sikrer ikke at relevante og nødvendige opplysninger nedtegnes i pasienten journal og at journalnedtegnelsene er enhetlige og oversiktlige.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lom om kommunal helse- og omsorgstjeneste § 4-1
  • Lov om helsepersonell § 40
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avvik bygger på følgende:

  • gjennomgang av pasientjournaler viser korte/mangelfull og delvis fravær av journalnedtegnelser
    - beskrivelse av tillitskapende tiltak gjenfinnes ikke i pasientjournalene
    - det fremkommer i liten grad nedtegnelser av motstand mot helsehjelpen når dette har vært uttrykt av pasienten, eks. medisiner som ikke er blitt gitt eller manglende stell/hygiene
    - det er i begrenset grad beskrevet hvordan situasjonen løses eller hvordan helsehjelpen blir gjennomført
  • Det fremkommer ikke en enhetlig forståelse av hva som skal journalføres i Profil
  • Det er fortsatt kultur for muntlig rapport
  • Det er ingen systematisk kontroll av at dokumentasjonsplikten etterleves

Kommentar

Formål med pasientrettighetsloven kap 4 A er tosidig. Reglene skal sikre at det ytes helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade for pasienter uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen samt forebygge og begrense bruk av tvang gjennom strenge vilkår for å yte helsehjelp og krav til saksbehandling.

Tvungen helsehjelp er et særlig risikoområde. Uriktige avgjørelser gir alvorlige konsekvenser for den enkelte pasient, enten ved at utøves ulovlig tvang eller pasienter med manglende samtykkekompetanse og som viser motstand ikke vil få den nødvendige helsehjelpen. Risikoen for å ta uriktige avgjørelser vil reduseres jo mer forberedt virksomheten og det enkelte helsepersonell er på ulike situasjoner.

Tilsynet har spesielt undersøkt følgende områder:

1. Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelpen hos pasienter identifiseres og at pasienters samtykkekompetanse blir vurdert.

Det er først når en pasient mangler samtykkekompetanse at helsepersonell kan ta avgjørelser på vegne av pasienten jf pasientrettighetsloven § 4-1 og § 4-6. Dersom en pasient som mangler samtykkekompetanse også viser motstand mot helsehjelpen, må helsehjelpen vurderes etter vilkårene i pasientrettighetsloven kap 4A.

2. Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.

Selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen og mangler samtykkekompetanse, kan ikke tvungen helsehjelp gjennomføres med mindre det er fattet vedtak hvor det fremgår at vilkårene i § 4A-3 er oppfylt. Først må tillitskapende tiltak forsøkes jf§ 4A-3 første ledd.

3. Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Dersom tillitskapende tiltak ikke fører frem må de øvrige vilkårene være oppfylt før tvungen helsehjelp kan iverksettes. Vilkårene er i hovedsak knyttet til helsefaglige vurderin er, og omfatter helsepersonells vurderinger av om

  • Unnlatelse av a gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade
  • Helsehjelpen anses nødvendig
  • Tiltakene som er tenkt benyttet står i forhold til behovet for helsehjelp

Det foretas en helhetsvurdering av om helsehjelpen fremtrer som den klart beste løsningen for pasienten.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Det fremkommer under tilsynet at det er fokus pa fleksibilitet i gjennomføringen av helsehjelpen, pleie og omsorg.

Ved sykehjemmet er det etablert møtefora som skal gi rom for kompetanseheving, eks: fagdager i turnus for høyere stillingsandeler (80%), Etikk lunsj 1 g uken. Det skal etableres primærkontakt, med primærkontaktmøte.

Der er ved sykehjemmet fra 2012 etablert system for vurdering av samtykkekompetanse i tilknytning til årskontrollen. Samtykkekompetansen vurderes i forhold til konkret helsehjelp, eks. hygiene og stell. Dersom det er behov for vurderinger av samtykkekompetansen før årskontroll, vil dette bringes til visitt av fagsykepleier. Pårørende involveres i årskontrollen, blant annet for å avklare forventninger til pleie og omsorg.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Helsetjenesten skal gjennom kravet til internkontroll sikre etterlevelse av bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A. Gjennomføring av helsehjelp ved bruk av tvang er et særlig risikoområde og ledelsen bør foreta en nærmere gjennomgang av den enkelte helsetjeneste og etablere de nødvendige tiltak for å sikre gjennomføring av helsehjelpen i samsvar med lovens bestemmelser. Slik tilsynet har avdekket har ikke Roan kommune gjennom planlegging, styring og kontroll sikret etterlevelse av pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A.

Elementer som bidrar til å redusere risikoen for feilvurderinger er kompetanse, refleksjon, system og rutiner, klare prosesser og avklarte ansvarsforhold. Påviste mangler i kommunens internkontroll innebærer at det blir mye opp til den enkelte ansatt om hvordan reglene i pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A følges opp og tas i bruk. En grunnleggende forutsetning for etterlevelse av regelverket er at ansatte har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter, og tilsynet har avdekket at det ikke er gitt tilstrekkelig opplæring om regelverket.

Roan kommune er pilot kommune og har under implementering Risk Manager - elektronisk kvalitetsarbeid. Dette er en felles satsing i Fosen regionen. Rutiner og prosedyrer skal legges inn i Risk Manager når dette systemet innføres. Det er blant annet utarbeidet Kompetanseplan for Fosen, som legger hovedstruktur for underliggende planer i kommunene.

Dokumentasjon av pasientopplysninger skjer i Profil. Det er pr i dag ikke etablert tilstrekkelig styringssystem rundt bruken av Profil som sikrer enhetlig dokumentasjon. Dette knytter seg blant annet i forhold til å gi ansatte nødvendig kunnskap om hva som skal dokumenteres og at det gjennomføres nødvendig kontroll med at dokumentasjonsplikten etterleves. Det er fortsatt kultur for muntlig kommunikasjon.

Avvikssystemet blir ikke utnyttet til aktivt forbedringsarbeid eller som ledd i en risiko- og sårbarhetsvurdering.

7. Regelverk

  • Lov om kommunal helse- og omsorgstjeneste
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om pasientjournal
  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Brosjyre Demensomsorgen i Roan
  • Serviceerklæring for Roan sykehjem
  • Oversikt over Roan sykehjem
  • Beskrivelse av lederstruktur i pleie og omsorg
  • Organisasjonskart
  • Møtestruktur pleie og omsorg
  • Turnusplan
  • Stillingsbeskrivelser
  • Kompetanseheving - fagutvikling innen pleie og omsorg. Etikkprosjekt
  • Halvårsplaner for fagdager
  • Prosedyre - vurdering av samtykkekompetanse, samt rutiner ved motstand mot helsehjelpen
  • Orientering rundt begrepet samtykkekompetanse
  • Vedtaksmal kap 4A
  • Prosedyre for datainnsamling ved innskriving i sykeheim
  • Rutine for ivaretakelse av kvalitetsforskriften og verdighetsforskriften
  • Målsetting for skjermet enhet ved Roan sykeheim

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Prosedyre for innhold i sykehjemslegearbeid
  • Prosjekt forvaltning Helse- og omsorg Fosen
  • Kvalitetssikring i dokumentasjon - prosjektarbeid ved Roan kommune
  • Opplæringsplan Helse- og omsorg 2012

Det ble anmodet om tilgang til følgende pasientjournaler:

  • Inneliggende pasienter med stort omsorgsbehov
  • Inneliggende pasienter i dementavdelingen

Dersom det har skjedd nylige utskiftninger på avdelingene, ønsker vi i tillegg tilgang til journal for forrige pasienter.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Varsel om tilsyn 06.07.2012
  • Mottatt dokumentasjon fra Roan kommune 04.09.2012
  • Div epost i planlegging av tilsynsdagene

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Tove Jensen

Fagsykepleier

X

X

X

Heidi Sandstad

Hjelpepleier

X

X

X

Niels Stagegaard

Sykehjemslege

X

X

X

Rita S Møllevik

Enhetsleder

X

X

X

Solveig Harsvik

Geriatrisk sykepleier

X

X

X

Harriet Larsen

Sektorleder

X

X

X

Anne Elisabeth Sollie

Omsorgsarbeider

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisor, seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold

Revisjonsleder, seniorrådgiver/jurist Mona B Parow

Gå til toppen