Fylkesmannen i Sør-Trøndelag

Sammendrag

1. Innledning

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

3. Gjennomføring

4. Hva tilsynet omfattet

5. Funn

6. Regelverk

7. Dokumentunderlag

8. Deltakere ved tilsynet

Vedlegg

Sammendrag

Fylkesmannen i Sør-Trøndelag har i samarbeid med Fylkesmannen i Nord-Trøndelag og Fylkesmannen i Møre og Romsdal gjennomført tilsyn med gjenkjennelse og behandling av pasienter med sepsis i Akuttmottaket ved St Olavs Hospital HF 15.-17.11.2016.

Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon og gjaldt følgende områder:

Tilsynet har undersøkt følgende faser 

  • mottak, registrering og prioritering (triage) av pasienter med sepsis/mistanke om sepsis i akuttmottaket
  • undersøkelse og diagnostisering av pasienter med sepsis/mistanke om sepsis under opphold i akuttmottaket, herunder
    - om undersøkelse og diagnostisering er gjennomført i rett tid
    - om undersøkelse og diagnostisering er gjennomført forsvarlig
    - laboratorie- og billeddiagnostikk
  • oppstart av behandling for sepsis
  • observasjon av pasienter i akuttmottaket
  • klargjøring av pasienter for overføring til sengepost med føringer/plan for videre observasjon og tiltak på sengepost, intermediær avdeling eller intensivavdeling

Tilsynet har hatt fokus på identifisering og behandling av sepsispasienter, og det er under tilsynet avdekket gjennomgående svikt i pasienthåndteringen. Det er tilsynsmyndighetens vurdering at funn som er gjort ved å følge «sepsis-pasienten» er uttrykk for den samlede belastning og situasjon ved Akuttmottaket.  

Det ble gitt ett avvik:

Avvik

St Olavs Hospital HF har ikke etablert tilstrekkelig styring og kontroll for å sikre at pasienter med mistanke om sepsis blir identifisert og behandling igangsatt innen forsvarlig tid i akuttmottaket

Dato: 10.01.2017

Mona B Parow
revisjonsleder

Trude Søreng
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved St Olavs Hospital HF i perioden 26.06.2016 - 10.01.2017. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.  

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Akuttmottaket ved St Olavs Hospital HF ligger inn under Klinikk for Akutt- og mottaksmedisin, i Mottaksavdelingen.  Under Klinikksjefen er det organisert med avdelingssjef Mottaksavdelingen samt seksjonssjef og seksjonsleder Akuttmottaket.

Akuttmottaket er organisert med 4 overleger i Akuttmottaket, Akuttmedisinsk fagavdeling (AMFA). 1 overlege fungerer som KAV – koordinerende akuttmedisinsk vakt. Er til stede i Akuttmottaket kl 0800-1600 mandag til torsdag. Skal kvalitetssikre hastegrad, problemstilling og aktuelt fagområder.  Det er i tillegg 1 overlege til stede 0800-2200 for støtte og supervisjon/veiledning av turnuskandidater og leger i spesialisering.

Det er satt følgende bemanning for sykepleiere i Akuttmottaket:
Hverdager 6 sykepleiere i klinikk, 1 koordinerende sykepleier og 1 flytsykepleier.
2 sykepleiere i mellomvakt 10-18 og 13-21.
Fra kl 15 1 ekstra sykepleier i klinikk.
På natt er det ut over 1 koordinerende sykepleier, 3 sykepleiere i klinikk og 1 sykepleier delt mellom akuttmottaket og OBS-enhet.
De fleste sykepleiere roterer mellom Akuttmottaket og AMK eller Akuttmottaket og OBS-enheten.

Det er i Analyserapport ABAMAK lagt følgende fordelingsnøkkel for sykepleiere ut fra medisinsk hastegrad:

  • røde pasienter – 2 sykepleiere
  • oransje pasienter – 1 sykepleier
  • gule pasienter – minst 1 sykepleier pr 3 pasienter
  • grønne pasienter – minst 1 sykepleier pr 4 pasienter

Det er organisert med 3 LiS i vakt hverdager 08-1630, 08-2000 og 15-2130 (siste med beredskap fra kl 12). LiS er til stede helg kl 09-18, samt natt. Turnuslege har vakt 13-22, helg 15-22.

Det er etablert introduksjonskurs/-program for både sykepleiere og leger.

Bioingeniører har faste runder kl 9,10,12,13 og 14. Ut over dette kan bioingeniører tilkalles på natt. Ved lang ventetid på bioingeniør, samt på helg og natt tar sykepleierne blodprøver selv.

Akuttmottaket benytter RETTS triagesystem.  Alle sykepleiere er gitt opplæring i triage

Det er etablert flere team ved helseforetaket for mottak av alvorlig skadde og syke pasienter.

For å tilordne pasienter til riktig behandlingsnivå brukes ved St. Olav Hospital HF definisjonene av sepsis som inkluderer systemisk inflammatorisk respons syndrom (SIRS).

Når det gjelder dimensjoneringen oppgis at Akuttmottaket kan håndtere 5 nye pasienter i timen. Akuttmottaket har 13 plasser. Belegg på 20 pasienter defineres som fullt. Det fremkommer av helseforetakets Analyserapport ABAMAK samt Pasienttilstrømning og bemanning ved Mottaksavdelingen 2012-2016 at pasienttilstrømningen har økt 24 % fra 2012-2016. Det beskrives daglig å være samtidighetskonflikter hvor Akuttmottaket er belagt med mer en 25 pasienter. Det kan på det meste ligge svært mange pasienter samtidig i Akuttmottaket.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26.06.2016. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Journalgjennomgang ble gjennomført 15.11.2016
Journalgjennomgang

  • de siste 33 innlagte pasienter før 01.10.2015 (P0)
  • de siste 33 innlagte pasienter før dato for gjennomføring av tilsynsbesøket (P1)

Utvelgelse er gjennomført etter liste fra Norsk pasientregister over innlagte pasienter med mulige sepsisdiagnoser. Inklusjonskriterier er klinisk mistanke om sepsis og minimum to SIRS kriterier

Åpningsmøte ble avholdt 16.11.2016.

Intervjuer
13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Akuttmottaket 16.11.2016.

Sluttmøte ble avholdt 23.11.2016.

4. Hva tilsynet omfattet

Landsomfattende tilsyn med helseforetakets somatiske akuttmottak og identifisering, diagnostisering og behandling av pasienter med mistanke om sepsis i akuttmottaket er forsvarlig

I følge Helsedirektoratets nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika er sepsis en klinisk tilstand som avspeiler pasientens systemiske reaksjon på infeksjon. Rask og målrettet behandling av sepsis, og spesielt alvorlig sepsis, er avgjørende for lavest mulig dødelighet. Tiltakene består i å avdekke og sanere infeksjonsfokus, sikre mikrobiologiske prøver, starte virksomt antibiotikum og gi organstøttende behandling. 

Pasienter med alvorlig sepsis med uttalt organsvikt må ha umiddelbar livreddende behandling spesielt rettet mot sirkulasjons- og respirasjonssvikt. Behandling i intensiv- eller intermediærenhet velges avhengig av profil og grad av organsvikt, og behandling i en slik enhet må være regelen ved alvorlig sepsis.

Antibiotika skal gis så snart som mulig og helst innen en time etter innleggelse, men fortrinnsvis etter at blodkultur er sikret. Hver times forsinkelse i oppstart av effektiv behandling er vist å øke mortalitet med ca. 7%. Strukturert overvåkning er nødvendig for å forebygge eller oppheve alvorlig sepsis med organsvikt.

Tilsynet har undersøkt følgende faser 

  • mottak, registrering og prioritering (triage) av pasienter med sepsis/mistanke om sepsis i akuttmottaket
  • undersøkelse og diagnostisering av pasienter med sepsis/mistanke om sepsis under opphold i akuttmottaket, herunder
    - om undersøkelse og diagnostisering er gjennomført i rett tid
    - om undersøkelse og diagnostisering er gjennomført forsvarlig
    - laboratorie- og billeddiagnostikk
  • oppstart av behandling for sepsis
  • observasjon av pasienter i akuttmottaket
  • klargjøring av pasienter for overføring til sengepost med føringer/plan for videre observasjon og tiltak på sengepost, intermediær avdeling eller intensivavdeling

Forskning på effekt av tilsyn
Statens helsetilsyn har etablert et forskningsprosjekt for å få mer kunnskap om hvordan planlagt tilsyn kan bidra til å bedre kvaliteten på helsetjenestene. Slik kunnskap er viktig for å videreutvikle tilsynsmetodene våre.  Som en del av dette prosjektet vil vi evaluere tilsynet med identifisering og behandling av sepsis i akuttmottak. Det betyr at data som blir samlet inn fra pasientjournaler ved dette tilsynet også blir brukt til å evaluere hvilken effekt tilsyn har på tjenestekvaliteten.

5. Funn

Tilsynet har undersøkt pasientjournaler for to perioder, P0: journaler fra 01.10.15 og tilbake i tid og P1: 01.11.16 og tilbake i tid. I vurderingen av virksomhetens etterlevelse av krav til tjenesten på revisjonstidspunktet, vil funn fra journalgjennomgang P1 legges til grunn.  Samlede funn fra journalgjennomgangen P0 og P1 er vedlagt rapporten. Tilsynsmyndigheten finner grunn til å bemerke at funn fra P1 gir gjennomgående et dårligere resultat enn funn ved P0.

Avvik

St Olavs Hospital HF har ikke etablert tilstrekkelig styring og kontroll for å sikre at pasienter med mistanke om sepsis blir identifisert og behandling igangsatt innen forsvarlig tid i akuttmottaket

Myndighetskrav:
Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, § 3-1 og § 3-2
Forskrift om pasientjournal
Helsetilsynsloven § 3 jf Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

Avviket bygger på følgende revisjonsbevis:

Kompetanse:

  • Plan for oppdatering/resertifisering av sykepleiere blir bare delvis fulgt opp.
  • Det er ikke systematisk oppdatering/kompetanseheving på tema triage eller sepsis

Tid til triage

Tid til triage. Graf

 

  • Alle pasienter skal triageres innen 10 minutter. Det beskrives ofte å være ventetid på triage.
  • Funn fra pasientjournal P1: 40 % utenfor tidsramme. 20 av 33 pasienter triageres innen 10 minuttet. 7 av 33 pasienter triageres senere enn 25 minuttet
  • Det er fremlagt avvikshendelser knyttet til lang ventetid triage.
  • Det fremkommer i helseforetakets rapport av 24.10.16 at tid til triage har økt.
  • Måling av vitale parametere: 25 av 33 pasienter innen 30 minutter. Dvs ¼ del av alle pasienter får ikke undersøkt vitale parametere før etter 30 minutter.

Tid til lege:

Tid til legeundersøling. Graf

 

  • Det opplyses at tid til lege ikke alltid overholdes.
  • Funn fra pasientjournaler, P1:
    o triage rød: 2 av 10 pasienter fått lege innen tidsramme
    o triage oransje: 5 av 21 pasienter innen tidsramme
  • Det fremkommer under tilsynet at det er ulik praksis for når/hvordan tid til lege registreres.
  • Ved oversittet ventetid til lege skal pasienter retriageres. Det fremkommer under tilsynet at pasienter bare unntaksvis blir retriagert ved oversittet tid til lege.

Undersøkelse og diagnostisering:

Blodprøver innen 30 minutt. Graf

 

  • Funn fra pasientjournal, P1, viser at 14 av 33 pasienter får tatt orienterende blodprøver innen 30 minutter.
  • Blodgass tas av lege.
  • Funn fra pasientjournal, P1: 15 av 33 pasienter får tatt blodgass.  Av disse 15 blir kun 6 tatt innen 30 minutter.

Kommentar:

Rask analysen av blodgass ved mistanke om sepsis er vesentlig både i diagnostikk (del av SIRS-kriterier) og videre risikostratifisering (laktat - organdysfunksjon – alvorlig sepsis).

Ved forsinket taking og analyse av relevante blodprøver og blodgass bygger diagnose sepsis mer på klinisk skjønn enn på etablerte kriterier.

Antibiotikabehandling:

Tid til antibiotikabehandling. Graf

 

  • Det foreligger prosedyre Sepsis, revisjonsfrist 09.10.2016. Antibiotika behandling i akuttmottaket tilstrebes med oppstart innen 20 minutter. Det fremkommer entydig at dette ikke etterleves i Akuttmottaket.
  • Anbefalinger om igangsatt behandling innen 60 minutter i Nasjonale faglige retningslinjer for bruk av antibiotika i sykehus er kjent i Akuttmottaket
  • Det er for tilsynet ikke redegjort for om/hvordan helseforetaket følger med på etterlevelsen av kvalitetsmålet – antibiotika innen 20 minutter.
  • Funn fra pasientjournal, P1 Antibiotika for pasienter med organdysfunksjon: 2 av 13 pasienter behandles innen 1 time.

Støttende behandling:

Oksygen og væskebehandling. Graf

 

  • Funn fra pasientjournal P1: for 14 av 33 pasienter er væskebehandling dokumenter gitt innen 30 minutter

Adekvate observasjoner og føringer for videre oppfølging

Adekvate
observasjoner og føringer for videre oppfølging. Graf

 

Observasjoner/overvåkning: (i akuttmottaket ved ventetid til lege og fra lege til overflytting)

  • Funn i pasientjournal, P1: adekvate observasjoner svært mangelfull.
  • Tilgjengelig overvåkningsutstyr (Scop) blir ikke alltid benyttet (røde, oransje pasienter).
  • Samtidighetskonflikter fører til manglende kliniske observasjoner av pasienter.
  • Det gjøres i liten grad nedtegnelser i F2 på observasjoner og målinger.
  • Rutiner/retningslinjer for hvordan sepsispasienter skal observeres/monitoreres etter tilsyn lege i Akuttmottaket, slik detter er beskrevet i prosedyre «Sepsis» ID 19883, følges ikke opp.
  • Det er fremlagt oversikt som viser økt liggetid i akuttmottaket. Dette fremkommer også av avvikshendelser.

Overføring/overflytting av pasient:

  • Funn pasientjournal P1: adekvate føringer for videre oppfølging er svært mangelfullt
  • Observasjonsskjema F2 gir ikke plan for videre observasjoner.
  • I skjema Prejournal leger er det tilrettelagt for NEWS score. Det opplyses at Prejournal i liten grad benyttes. Det gjenfinnes ikke tilsvarende føringer for videre observasjon i EPJ.

Systematisk overvåkning, kontroll og korrigering

Det er for tilsynet fremlagt avviksmeldinger knyttet til

  • forsinket triage, lang liggetid i akuttmottaket, mangelfull behandling av sepsispasient, fullt sykehus, liggende uforsvarlig lenge uten tilsyn av lege

Det er fremlagt aktivitetsdata for Akuttmottaket som beskriver

  • økt pasienttilstrømning
  • mange samtidige inneliggende pasienter i akuttmottaket, samtidighetskonflikter. Det ligger ofte mer enn 25 pasienter samtidig akuttmottaket
  • unødig oppholdstid 

Prosedyre «Fullt sykehus» - skal forebygge fullt sykehus, og peker på virkemidler og ansvar når beleggssituasjonen krever tiltak

  • det opplyses at situasjonen «fullt sykehus» inntrer daglig
  • i notat 28.10.16 fra Mottaksavdelingen vises det til behov for bedre oppfølging av prosedyren
  • det er ikke redegjort for tiltak når prosedyre «Fullt sykehus» ikke har tilstrekkelig effekt på belastningen i Akuttmottaket

Ledelsens gjennomgang for 2014 og 2015 redegjør bl.a. for

  • misforhold mellom kapasitet og antall pasienter i akuttmottaket som gir problemer med pasientflyten og behandlingskvaliteten
  • størst utfordring og latent risiko er knyttet til ressurssetting av mottaksavdelingen

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Det er teknisk mulig å skrive ut observasjoner som er gjort via akuttmottakets scop. Rutinen er under implementering. Utskriften skal vedlegges observasjonsskjema F2, og scannes inn.

NEWS er under implementering i helseforetaket. Det opplyses av NEWS skal evalueres i februar 2017.

Vurdering av virksomhetens styringssystem

Alle virksomheter som yter helsehjelp skal sørge for at helselovgivningen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring. Internkontroll handler om virksomhetens interne styring og egenkontroll.

Det er beskrevet en pasienttilstrømning og en beleggssituasjon på Akuttmottaket som overstiger det akuttmottaket er dimensjonert for. Betydelig overbelegg inntrer daglig.  Tilsynet har hatt fokus på identifisering og behandling av sepsispasienter, og det er under tilsynet avdekket gjennomgående svikt i pasienthåndteringen. Det er tilsynsmyndighetens vurdering at funn som er gjort ved å følge «sepsis-pasienten» er uttrykk for den samlede belastning og situasjon ved Akuttmottaket.  

Den beskrevne situasjonen ved Akuttmottaket har vedvart over år og er også kjent av ledelsen gjennom flere analyser/rapporter og avviksmeldinger. Det er flere og sammensatte årsaker til situasjonen, og ledelsen har også en overordnet og langsiktig prosess for å finne løsninger for den totale situasjonen ved sykehuset.

Dette er etter tilsynsmyndigheten vurdering  ikke tilstrekkelig for å løse den pågående situasjonen ved Akuttmottaket.

Det er for tilsynsmyndigheten lagt frem prosedyre for «Fullt sykhus» som er tiltaket for blant annet å forebygge opphoping av pasienter i Akuttmottaket. Prosedyren hinder ikke at det likevel daglig blir liggende godt over 25 pasienter i Akuttmottaket, med de konsekvenser som er beskrevet i tilsynets funn. Det er ikke nærmere beskrevet eller avklart når situasjonen i Akuttmottaket skal anses uforsvarlig og når det er påkrevd å sette inn andre tiltak enn prosedyre «Fullt sjukehus»

Det er tilsynsmyndighetens samlede vurdering at Akuttmottaket drives med for høy risiko og at pasientsikkerheten ikke vil være ivaretatt til enhver tid.

6. Regelverk

Spesialisthelsetjenesteloven
Helsetilsynsloven
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
Forskrift om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart St Olavs Hospital, Klinikk for akutt- og mottaksmedisin, Mottaksavdelingen
  • Stillings- og funksjonsbeskrivelser
  • Overleger i Akuttmottaket – klinisk rolle og funksjon
  • Mottaksavdelingen, Nyttig informasjon 2016
  • Sjekkliste opplæring Akuttmottaket 2016
  • Kompetanseplan for sykepleiere i Mottaksavdelingen, 31.05.2016
  • Introduksjonskurs for turnusleger oppstart 1.september 2016
  • Nye leger i spesialisering, indremedisinske klinikker
  • Prosedyrer
    - Triage i Mottaksavdelingen, rev.frist 18.08.2016
    - Medisinsk mottaksteam
    - Undersøkelse og journalopptak i Akuttmottaket, rev.frist 17.08.2013
    - Mottak av øyeblikkelig hjelp pasienter via Akuttmottak og klinisk avdeling
    - Pasientmottak i Akuttmottaket, generelt, rev.frist 18.08.016
    - Sepsis, revisjonsfrist 09.10.2016
    - Fullt sykehus
    - Ansvar for pasienter som er innlagt ved annen avdeling enn der helseproblemet naturlig hører hjemme, rev.frist 18.11.2015
    - Melding om uønskede hendelser og forbedringsforslag
  • Sak: Systemisk scoring av vitalparametere på sengepost NEWS, til Hovedledelsen 29.09.2015
  • Pasienttilstrømning og bemanning ved Mottaksavdelingen 2012-16, 24.oktober 2016
  • Prosjektrapport Analyse av Bemanning og Aktivitet i Mottaksavdelingen og AMK
  • Aktivitetsdata og indikatorer Akuttmottaket
  • Direktørens pasientsikkerhetsvisitt, avsluttende rapport 22.08.16
  • Rapport fra Statens helsetilsyn av 30.juni 2016
  • Avviksmeldinger fra Mottaksavdelingen, antall 13, for perioden desember 2014 til april 2016
  • Ledelsens gjennomgang 2014 og 2015

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Bemanning akuttmottaket 2016 - sykepleiere
  • Vaktliste leger
  • Organisasjonsbeskrivelse Akuttmedisinsk fagavdeling – AMFA
  • Referat møte med koordinator, flytsykepleier og ansvarshavende observasjonsenheten
  • Arbeidsoppgaver flytsykepleier
  • Stillingsbeskrivelse Fagutviklingssykepleier i Mottaksavdelingen
  • 47 RETTS
  • Case internundervisning om sepsis
  • Notat av 28.10.2016 fra Avdeling for mottaksmedisin

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • varsel om tilsyn 26.06.16
  • mottatt dokumentasjon 02.09.16
  • div epost i planleggingen av tilsynet

8. Deltakere ved tilsynet

St Olavs Hospital HF var representert med ledelse og ansatte under åpnings- og sluttmøtet.

Personell som jobber pasientrettet i Akuttmottaket, personell med særlige funksjoner samt ledelse i helseforetaket ble intervjuet under tilsynet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisor, Rådgiver/jurist Trude Naas, Fylkesmannen i Møre og Romsdal
Revisor, Seniorrådgiver/int.spl Håkon Lien, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag
Revisor, Rådgiver/int.spl Trude Søreng, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag
Revisjonsleder, seniorrådgiver/jurist Mona B Parow
Fagrevisor: Overlege Ulf Köpp

Vedlegg: Funn fra P0 og P 1

Funn fra P0 og P 1. Graf

 

Funn fra P0 og P 1. Graf

 

Funn fra P0 og P 1. Graf

 

Funn fra P0 og P 1. Graf

 

Funn fra P0 og P 1. Graf

 

Funn fra P0 og P 1. Graf

 

Funn fra P0 og P 1. Graf

 

Funn fra P0 og P 1. Graf

 

Funn fra P0 og P 1. Graf

 

Funn fra P0 og P 1. Graf

Gå til toppen