Avslutning av tilsynssak

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn fikk ved brev datert XXXX fra Helsetilsynet i XXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som turnuslege. Tilsynssaken gjelder din behandling av XXXX, født XXXX, ved XXXX legevakt den 11. XXXX. XXXX (heretter pasienten) ble funnet død den 15. XXXX.

Du ble ved brev datert XXXX orientert om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Vi mottok din uttalelse til dette ved brev datert XXXX. Du har tidligere uttalt deg til saken i brev til Helsetilsynet i XXXX mottatt XXXX og XXXX. Det foreligge også uttalelser til saken fra legevaktsjef XXXX datert XXXX og XXXX.

Helsetilsynet i XXXX opprettet også tilsynssak mot XXXX legevakt. Denne delen av saken er avsluttet i brev datert XXXX fra Helsetilsynet i XXXX til legevakten.

I forbindelse med behandlingen av tilsynssaken har vi innhentet kopi av ambulansejournal fra det aktuelle ambulanseoppdraget. Denne ble sendt til deg sammen med sakens dokumenter i brev av XXXX.

Saksforholdet 

Du er utdannet ved Universitetet i XXXX og fikk autorisasjon som lege den XXXX. På det tidspunktet hendelsen fant sted var du turnuslege ved XXXX legevakt.

Statens helsetilsyn har vurdert denne saken med utgangspunkt i den dokumentasjonen som foreligger, og dokumentene er oversendt deg tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Saken gjelder pasient som ble brakt til legevakten i ambulanse etter et fall XXXX i XXXX. Han var tydelig beruset. Etter undersøkelse på legevakten ble vedkommende sendt hjem med assistanse fra en bekjent. Det ble også behov for politiassistanse for å få ham til leiligheten hvor han bodde. Han ble funnet død noen dager senere liggende i sengen slik som politiet hadde forlatt ham etter undersøkelsen på legevakten. Han har trolig dødd samme natt. Han ble obdusert og det ble påvist en traumatisk subdural blødning som årsak til dødsfallet.

Av aktuelle journalnotat fremgår det:

”Anamnese Pas har vært ute på krog, drukkit en del og falt om. Noen som såg detta har ringt etter ambulanse. Når pas kommer på legevakta lukter det kraftig alkohol om honom. Han har en kul og et skrubbsår i bakhodet. Usikkert om han vært bevisstløs men han husker ikke helt. Har ikke vært kvalm eller kastet opp. Ingen hodepine.

Funn God AT men kraftig beruset. Klarer ikke helt å stå på beina. Sidlik kraft og sensibilitet. Pupiller runde og egale, reagerer symmetrisk på direkt og indirekt lys. Otoskopi: ikke synlig blod bilat. Har en kul i bakhodet samt et skrubbsår.

Vurdering Pas er alkoholpåvirket og falt. Ingen nevrologiske utfall.

Tiltak Pas får hjelp med å komme seg hjem. Ingen videre behandling.

Diagnose Hoveddiagnose: Alkohol beruselse akutt P16”

Av ambulansejournalen fremgår det blant annet under ”problem”: ”Hovedproblem: Fall fra egen høyde. En mann som har falt og er bevisstløs. Kutt i bak hodet. Lagt over i stabilt sidelei. Tilleggsproblem: Forgiftning INA.”

I vårt brev av XXXX ble du gitt anledning til å uttale deg til saken. Du ble i tillegg bedt om å redegjøre for hvordan du forholder deg til pasienter med hodeskader der det ikke er åpenbart behov for sykehusinnleggelse.

I ditt brev datert XXXX skriver du at du ved flere tilfeller, både ved din turnustid ved Sykehuset i XXXX og under din tid ved XXXX legevakt, har vært borti pasienter med hodeskader. Du skriver at du har god kjennskap til Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL) og har brukt det daglig i din tid som turnuslege i primærhelsetjenesten (på legevakt og legekontor).

Når det gjelder hodeskader så skriver du at det bare er pasienter med minimale hodeskader (intet bevissthetstap, GCS 15) som ikke nødvendigvis må innlegges i sykehus. Øvrige pasienter bør legges inn for CT-undersøkelse eller observasjon. De som ikke legges inn bør ha noen hos seg det første døgnet for å observere bevissthetsnivå og kontaktbarhet.

Det fremgår av din redegjørelse at du i din håndtering av pasientens hodeskade lot deg påvirke av hans eget ønske om å få reise hjem, og at du der og da følte at det ville bli feil å bruke tvang for å få gjennomført en innleggelse. Du innser i ettertid at du helt klart burde ha lagt inn pasienten mot hans egen vilje. Pasienten var kraftig beruset, og trolig ikke i stand til å innse at en innleggelse var det beste for ham. I tillegg hadde han ingen hjemme hos seg som kunne observere ham gjennom natten. Du skriver at dette er momenter som du burde ha lagt til grunn for å rettferdiggjøre en tvungen innleggelse.

Når det gjelder opplysningene i ambulansejournalen om at pasienten skal ha vært bevisstløs, så skriver du at dette til nå er ukjent for deg fordi du på legevakten fikk muntlig rapport fra ambulansepersonalet om at det var uklart hvorvidt pasienten hadde vært bevisstløs eller ikke. Dette skal ha medført at klassifiseringen av hodeskaden etter din mening ble vanskelig.

Du skriver videre at du ved behandling av slike tvilstilfeller i framtiden vil anta at det har vært bevissthetstap, for å være på den sikre siden. Avslutningsvis skriver du at du har lært mye av hendelsen.

Statens helsetilsyns vurdering

Sakens opplysninger har gitt grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Nedenfor gjengis den aktuelle bestemmelsen.

Helsepersonelloven § 4 første og annet ledd:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Statens helsetilsyn har i denne saken vurdert om din handlemåte er forsvarlig. I den forbindelse har vi vurdert om din undersøkelse og oppfølging av pasienten var forsvarlig, herunder om det var forsvarlig å sende pasienten hjem.

På bakgrunn av saksforholdet slik det er beskrevet ovenfor, legger Statens helsetilsyn til grunn at du ved pasientens innkomst til legevakten fikk beskjed fra ambulansepersonalet at det var uklart om pasienten hadde vært bevisstløs. Videre legger vi til grunn at det forelå uklar sykehistorie med alkoholinntak og amnesi. Pasienten fikk diagnosen lav risiko for intrakraniell skade og ble sendt hjem uten tilsyn i hjemmet.

God praksis ved hodeskader er i henhold til NEL å klarlegge skademekanisme og om det har vært bevissthetstap. Hvis disse forholdene ikke lar seg avklare, må det foretas CT-undersøkelse av hodet, eventuelt innleggelse av pasienten. Som et minstemål må det sørges for overvåking/observasjon de neste 24 timer.

Angjeldende pasient var klart alkoholpåvirket og det forelå klare opplysninger og funn i samsvar med hodeskade. Han var selv ikke i stand til å redegjøre for hvordan han hadde falt eller om han hadde vært bevisstløs. Det ble heller ikke på annen måte klarlagt om pasienten hadde vært bevisstløs.

Uklar sykehistorie med alkoholinntak og amnesi fører etter vår vurdering pasienten fra lav risiko for intrakraniell skade til medium risiko.

I NEL angis følgende:

Ved lav risiko

Disse pasientene sendes vanligvis hjem dersom de kan observeres av en pålitelig voksen

• De får informasjon om hva man skal følge med
• Hvis ingen voksen kan observere pasienten, blir de vanligvis innlagt

Ved medium risiko

CT gjøres som den første og ofte eneste undersøkelsen for å utelukke hjerneskade

Dersom CT er normal og det ikke er tegn til kraniebrudd, sendes disse pasientene vanligvis hjem dersom de kan observeres av en pålitelig voksen

• De får informasjon om hva man skal følge med
• Hvis ingen voksen kan observere pasienten, blir de vanligvis innlagt

Etter vår vurdering ble det ved vurderingen av oppfølgingen av pasienten ikke tatt tilstrekkelig hensyn til de opplysningene som forelå (hodeskade hos alkoholpåvirket person med amnesi for hendelsen og usikkerhet angående bevissthetstap), og pasienten ble således ikke tilstrekkelig fulgt opp. Som minimum tiltak skulle pasienten blitt observert av pålitelig voksenperson etter instruksjon i ca ett døgn. Det anses som uforsvarlig å sende pasienten hjem uten slikt tilsyn.

Det foreligger således brudd på forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser har Statens helsetilsyn myndighet til å gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten, til å påføre pasienter en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helsetjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

Ved vurderingen av om det foreligger uaktsomhet skal Statens helsetilsyn ta stilling til om helsepersonellet er å bebreide. Ved vurderingen legger Statens helsetilsyn blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Etter vår vurdering hadde du handlingsalternativer ved at du kunne beholdt pasienten til observasjon, eventuelt sørget for at pasienten ble forsvarlig observert i hjemmet. Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Ved vurderingen av om din uaktsomme handling er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten eller å påføre pasienter en betydelig belastning, skal Statens helsetilsyn vurdere handlingens skadepotensial. Det er ikke avgjørende om pasienten er påført betydelig belastning eller om det har oppstått fare for sikkerheten i helsetjenesten. Statens helsetilsyn finner at unnlatelse av å sørge for observasjon og videre oppfølging av pasienter som har vært utsatt for denne type hodeskader er egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Det forutsettes imidlertid at Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering må ses i sammenheng med formålet med å gi advarsel. Formålet er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd av denne art. Sett hen til at det dreier seg om et enkeltstående tilfelle, at du har erkjent at du burde handlet annerledes og at saken er fulgt opp som en systemsak overfor XXXX legevakt har vi kommet frem til at denne saken bør avsluttes uten administrativ reaksjon mot deg. Saken vil imidlertid bli tillagt vekt dersom vi senere mottar klager på deg.

Konklusjon

Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt helsepersonelloven § 4, men vi har ikke funnet det nødvendig å gi deg en advarsel.

Med hilsen

XXXX XXXX

XXXX XXXX

 

 

Kopi: Helsetilsynet i XXXX

Juridisk saksbehandler: XXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXX

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker