Vedtak om advarsel

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56. Vi har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i samme lov § 4.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXX fra Fylkesmannen i XXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som lege. Tilsynssaken gjelder din helsehjelp til pasient XXXX f. XXXX - XXXX. Saken ble opprett på bakgrunn av klage fra pasientens pårørende. 

Du ble ved brev av XXXX orientert om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Vi mottok din uttalelse til dette ved brev av XXXX.  

Saksforholdet 

Du er utdannet ved XXXX og fikk autorisasjon som lege den XXXX, HPR nr XXXX. Du er spesialist i indremedisin (XXXX) og fordøyelsessykdommer (XXXX). På det tidspunktet hendelsen fant sted var du overlege ved XXXX, XXXX HF, XXXX.

Statens helsetilsyn har vurdert denne saken med utgangspunkt i den dokumentasjonen som foreligger, og dokumentene er oversendt deg tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

XXXX (heretter pasienten) hadde en kjent totalcolitt og hadde blitt regelmessig undersøkt siden XXXX på medisinsk poliklinikk. Du var kjent med pasienten og hadde senest XXXX undersøkt pasienten med koloskopi. Da påviste du "segmental colitt med pseudopolypose". Av din vurdering fremgår det at sykdommen hadde forverret seg på bakgrunn av de objektive funnene. Behandling med Pentasa ble økt til 4 gram daglig.

Pasientens pårørende har i brev av XXXX påpekt at pasienten i XXXX merket en betydelig forverring/forandring av sin almenntilstand og han hadde smerter og plager fra tarmen.

Den XXXX kom pasienten til avtalt kontroll hos deg for sin colitt. Du har i journalen beskrevet pasienten som allment kjekk og ubesværet. Hemoglobin hadde falt fra 15,8 i XXXX til 9,6 i XXXX. Koloskopi viste stenose i colon transversum. Ved undersøkelsen var det ikke mulig å komme forbi den trange passasjen med skopet. Du beskrev åpningen som "blyanttykk". Biopsi ble tatt og den viste uspesifikk kronisk reaksjon. Du valgte å starte behandling med Prednisolon og planla oppfølging to måneder senere.

Den XXXX skriver du i journalen at det er kommet brev fra pasientens fastlege. Det fremgår av din uttalelse av XXXX at fastlegen henviste med spørsmål om blodtransfusjon. På tidspunktet for henvisningen var pasienten slapp og magen hadde slått seg helt vrang etter behandling med Duroferron. Du ringte opp pasienten og ba han øke Prednisolondosen.

Den XXXX kom pasienten til avtalt kontroll. Hb var falt til 8 g/d1 den XXXX og den XXXX var den 7,3 g/d1. Koloskopi viste stenose i proksimale colon og slimhinnen ble av deg beskrevet som lettblødende og ulcerert i stenoseåpningen. Ny biopsi ble tatt. Det ble konkludert med at pasienten hadde en betydelig lekkasje av blod i tarmen. Du anbefalte pasienten å fortsette med Prednisolon i tillegg til å prøve behandling med HemoJern 25 mg daglig. Ny oppfølging ble planlagt til siste del av XXXX.

Den XXXX kom pasienten til kontroll hos deg. Det fremgår av journalen at han følte seg slappere, men ved undersøkelse beskrives pasienten som kjekk og ubesværet.

Koloskopi viser samme stenose i colon transversum. Du har journalført at du ikke kan se hvordan du skal komme videre med konservativ behandling og henviser pasienten til kirurgisk avdeling ved XXXX.

Den XXXX blir pasienten innlagt akutt på medisinsk avdeling i XXXX med anemi, nedsatt almenntilstand og svimmelhet. Det fremgår av journalen at han har hatt intermitterende magesmerter siden XXXX, siste tiden økende smerter. Det fremgår videre at pasienten sover dårlig om natten og at han har hatt et vekttap på XXXX siste XXXX. Pasienten gir uttrykk for at han orker lite og at han er svimmel når han reiser seg. Han overflyttes neste dag til kirurgisk avdeling ved XXXX.

På XXXX sykehus ble det XXXX utført CT-colografi, og XXXX ble pasienten operert og det ble fjernet en XXXX. Operasjonen var ukomplisert.

Histologi viste adenocarcinom middels differensiert med affeksjon av 8 av 11 lymfeknuter, Duke stadium C. XXXX.

Etter at kreftsykdommen ble konstatert hadde pasienten lite kontakt med medisinsk avdeling på XXXX, bortsett fra den palliative fasen i XXXX. Pasienten døde XXXX.

Uttalelser

Du har uttalt deg til saken i notat av XXXX til Fylkesmannen i XXXX. Du uttaler avslutningsvis i notatet at man kan trekke den lærdom at man nok kan være mer liberal med å gjøre CT-abdomen ved stenoser i colon. Videre anfører du at CT gir imidlertid en betydelig strålebelastning som man skal betenke. I samme brev gir du også en forklaring på hvorfor det ikke ble gitt blodtransfusjon, og du begrunner dette med at du er restriktiv med blodtransfusjoner fordi det er en organtransplantasjon.

Du har også uttalt deg til Statens helsetilsyn i brev av XXXX. Du uttaler at dersom det hadde vært tatt CT abdomen i XXXX, kunne forløpet vært annerledes. Du skriver også at kasuset er drøftet i kollegiet i avdelingen og lærdom er trukket. Du skriver videre at etter din vurdering var det etablert mål for behandlingen og plan for tjenester og oppfølgning, og at da det ble bedømt at pasienten trengte annen hjelp og behandling, ble han henvist til kirurgisk avdeling ved XXXX.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Sakens opplysninger har gitt grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Nedenfor gjengis den aktuelle bestemmelsen.

Helsepersonelloven § 4 første og annet ledd:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.

Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har i denne saken vurdert om din handlemåte er forsvarlig. I den forbindelse har vi vurdert følgende:

• Om den utredningen og behandlingen du ga pasienten i XXXX var forsvarlig, innebefattet om du burde ha sørget for supplerende undersøkelser eller henvisning til annet sykehus på et tidligere tidspunkt.

Ulcerøs colitt er en  inflammatorisk tarmsykdom som kan være lokalisert i hele kolon. Det kliniske bilde varierer sterkt, men blodig diaré og defekasjonstrang er vanlige symptomer. Differensialdiagnoser er andre inflammatoriske tarmsykdommer og ondartet lidelse i tarm.

Det er et økende antall som får kreft i kolon. Menn har størst risiko for å få sykdommen. Pasienter med familiær kolonpolypose har stor risiko for å få kolonkreft. I tillegg har pasienter med ulcerøs colitt i hele kolon og tidlig debut av sin inflammatoriske sykdom også relativ stor risiko for å utvikle kolonkreft.

Svulstens lokalisering vil være bestemmende for hvilke symptomer pasienter utvikler. Over halvparten av pasientene har blod i avføringen. Andre symptomer er vekttap, slapphet, endret avføringsmønster og symptomer på subileus/ileus. Anemi forekommer ofte.

Utredning av pasienter med mulig kolonkreft gjøres først og fremst med koloskopi. Denne undersøkelsen gjør det mulig og inspisere slimhinnen og eventuelt ta biopsi. Alternative undersøkelser er røntgen kolon med dobbeltkontrast og CT abdomen. En nyere undersøkelsesmetode er CT-kolografi som kan være et alternativ til koloskopi. Det er indikasjon for å gjøre en eller flere av disse røntgenundersøkelsene hvis koloskopien er mislykket eller ikke gir en fullstendig oversikt av hele kolon, for eksempel ved strikturer. En annen indikasjon for røntgenundersøkelse er i de tilfellene hvor tumor er lokalisert i tarmveggen, men ikke infiltrerer tarmslimhinnen. I disse tilfellene kan en biopsi vise seg å være falsk negativ. Undersøkelsen må derfor suppleres med CT-abdomen eller CT-kolografi for å avkrefte eller bekrefte malign sykdom.

På bakgrunn av saksforholdet slik det er beskrevet ovenfor, legger Statens helsetilsyn til grunn at pasienten hadde disponerende faktorer for å utvikle kreft i tykktarmen. Forut for din undersøkelse den XXXX hadde pasienten gjennom ca et års tid bemerket smerter i magen og redusert almenntilstand. Det ble påvist et betydelig fall i hemoglobin. Du undersøkte pasienten med koloskopi hvilket var en relevant undersøkelse. Ved denne undersøkelsen fant du en uttalt stenose (”blyanttykk åpning”) i kolon transversum, og det var ikke mulig og komme forbi stenosen med skopet. Undersøkelsen var derfor ufullstendig. Du tok en biopsi som viste uspesifikk kronisk reaksjon, og ga pasienten behandling med Prednisolon.

På dette tidspunkt burde du ha sørget for fullstendig utredning. Symptomene og foreløpige undersøkelser ga mistanke om malign sykdom. Det var således god grunn til å gå videre med andre undersøkelser før du iverksatte noen form for behandling. Det var viktig å avklare om det forelå en ondartet svulst i tarmveggen. Du burde derfor ha sørget for at pasienten ble utredet med CT abdomen, alternativt CT-kolografi eller ordinær røntgen med kontrast. Disse undersøkelsene hadde gitt viktige opplysninger i vurderingen av mulig kreftdiagnose. Strålene som pasienten utsettes for ved en slik undersøkelse er i denne sammenheng underordnet. Det viktige er å avklare om det foreligger malign sykdom.

Du hadde planlagt oppfølging etter to måneder. Pasienten ble før dette henvist fra fastlegen med spørsmål om blodtransfusjon. Almenntilstanden var ytterligere forverret og Hb var synkende. Peroral jerntilskudd førte ikke frem. Samlet sett er dette god grunn for blodtransfusjon. Du burde ha sørget for at pasienten ble innlagt og at han fikk blod. Blodtransfusjoner kan i sjeldne tilfeller gi  bivirkninger, men når det foreligger en klar indikasjon for å gi blod er dette overordnet eventuelle negative virkninger av behandlingen.

Pasienten kom til ny undersøkelse hos deg XXXX. Hb hadde falt ytterligere og pasienten var preget av sin anemi. Koloskopi viste ulcerasjon i stenoseåpningen. Det var god grunn til innleggelse og snarlig avklaring av videre behandling. På dette tidspunkt valgte du poliklinisk oppfølging og videre behandling med Prednisolon og HemoJern, selv om diagnosen ikke var avklart. Du sørget ikke for at pasienten fikk nødvendig medisinsk utredning eller behandling.  

Den XXXX kom pasienten til kontroll og da skriver du i journalen at pasienten føler seg slapp, men at han er kjekk og ubesværet ved undersøkelse. Dette står i kontrast til den undersøkelsen som ble foretatt XXXX senere da pasienten ble innlagt på medisinsk avdeling med anemi, nedsatt almenntilstand, svimmelhet, dårlig nattesøvn, magesmerter og vekttap.

Samlet vurdering

Etter Statens helsetilsyn vurdering hadde pasienten symptomer og tegn på malign tumor i tykktarmen. Du sørget ikke for at pasienten fikk adekvat utredningen. Du ga behandling med Prednisolon uten at diagnosen var klarlagt og du fortsatte med det etter at pasienten fikk økende symptomer som ga mistanke om malign sykdom. Da det forelå behandlingskrevende anemi sørget du heller ikke for blodtransfusjon. Etter Statens helsetilsyn vurdering var din mangelfulle utredning og behandling av pasienten faglig uforsvarlig og utgjør brudd på helsepersonelloven § 4.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser har Statens helsetilsyn myndighet til å gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

Det er et vilkår for å gi en advarsel at du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om helsepersonellet er å bebreide. Ved vurderingen legger Statens helsetilsyn blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Du kunne ha sørget for at pasienten ble utredet med CT abdomen, alternativt CT-kolografi eller ordinær røntgen med kontrast. Du kunne også ha sørget for at pasienten ble innlagt og at han fikk blod. Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

For å kunne reagere med en advarsel er det dessuten vilkår om at handling er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten eller å påføre pasienter en betydelig belastning. Det er ikke avgjørende om pasienten i den konkrete saken er påført betydelig belastning eller om det oppsto fare for sikkerheten i helsetjenesten. Statens helsetilsyn har vurdert din uaktsomme handling opp mot den potensielle fare for sikkerheten eller belastning på pasient den medførte. Statens helsetilsyn finner at din handlemåte er egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Det forutsettes imidlertid at Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering må ses i sammenheng med formålet med å gi advarsel. Formålet er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd av denne art.

Statens helsetilsyn finner at forholdet i denne saken er av en slik alvorlig karakter at du skal gis advarsel.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 en advarsel for brudd på lovens § 4.

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

En eventuell klage sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Med hilsen

XXXX

XXXX

Vedlegg: Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak

Kopi:  
XXXX
XXXX 
XXXX

Juridisk saksbehandler: XXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXX

Lenker om tilsynssaker