Advarsel til jordmor – bistand hjemme ved fødsel – overflytting til og samhandling med sykehus, journalføring

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Vedtak om advarsel

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd. Vi har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i samme lov § 4 og kravet til journalføring i § 40, jf. journalforskriften § 8.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXX fra Fylkesmannen i XXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som jordmor. Tilsynssaken gjelder fødselshjelpen du ga XXXX, f. XXXX.

Fylkesmannen i XXXX opprettet tilsynssak etter å ha mottatt en bekymringsmelding datert XXXX fra avdelingsoverlege XXXX ved XXXX fødeavdelingen, XXXX, XXXX. Vi orienterte deg ved brev av XXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Du uttalte deg til dette ved brev av XXXX og XXXX.

Saksforholdet

Du er utdannet ved Sykepleierhøgskolen i XXXX og fikk autorisasjon som sykepleier XXXX. Deretter tok du utdannelse i XXXX og fikk autorisasjon som jordmor den XXXX, HPR nr. XXXX. Du arbeider som XXXX, og som privatpraktiserende jordmor som bistår under hjemmefødsler, i ditt firma XXXX.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Hendelsesforløpet

XXXX (heretter kalt pasienten) tok kontakt med deg høsten XXXX da hun ikke var fornøyd med oppfølgingen hun fikk fra kommunejordmødrene i XXXX kommune. Pasienten var andregangsfødende.

Under første fødselsforløp ved XXXX ble det gjort et akuttkeisersnitt på grunn av langsom framgang. Ifølge operasjonsbeskrivelsen forelå det dårlige rier, og det var ingen framgang i fødselen til tross for bruk av riestimulerende legemiddel. XXXX. Forløpet i barseltiden var ukomplisert, og ifølge epikrisen ble pasienten klarert for vaginal fødsel i neste svangerskap.

Ved det neste svangerskapet ble terminen fastsatt til XXXX. På grunn av den tidligere kompliserte fødselen ble pasienten fulgt opp av både jordmor og spesialist ved XXXX, XXXX HF, uten at dette ga pasienten den nødvendige tryggheten. Pasienten tok derfor selv kontakt med deg for videre oppfølging.

Du inngikk en avtale med pasienten om at hun kunne få oppfølging av deg, og at du skulle komme hjem til henne og overvåke både mor og barn i deler av åpningsfasen. Det ble også inngått avtale med doula XXXX om at hun skulle være med ved fødselen.

Riene startet natt til XXXX. Pasienten tok kontakt med deg omkring kl. 06 og partogrammet ble ført fra kl. 07.40. På dette tidspunktet var mormunnen 4 cm åpen. Riene ble beskrevet som middels sterke fram til ca. kl. 08.30. Deretter rier av god styrke. Kl. 11.00 var mormunnen 9 cm åpen og riene ble igjen beskrevet som av middels styrke. Litt etter kl. 12.00 hadde pasienten vannavgang med klart fostervann. Vaginalundersøkelse kl. 12.00 og kl. 13.00 viste at hodet ble stående over spinae, og mormunnen hadde samme åpningsgrad (9 cm) kl. 11.00, kl. 12.00 og kl. 13.00. Fosterlyden ble ifølge partogrammet beskrevet å ligge mellom 130 – 148 slag pr. minutt.

På grunn av stagnasjonen i fødselsforløpet, tok du kontakt med Kvinneklinikken ved XXXX HF for overflytting. Det fremgår av partogrammet at overflyttingen ble gjort ca. kl. 14.35. Ambulansen kom, men kjørte til XXXX, fordi pasienten hørte inn under dette sykehuset. Dette medførte noe forsinkelse i transporten og dere ankom fødeavdelingen på XXXX kl. 16.00.

Etter ankomst sykehuset kl. 16.20, undersøkte jordmor på fødeavdelingen pasienten og fant 6 cm åpning på mormunnen. Deretter var det normal framgang i fødselen, og aktiv utdrivningsfase startet litt før kl. 19. Det ble utført vakuumforløsning på grunn av langvarig utdrivningsfase. Barnets skuldre satt fast, og de ble løst etter gjeldende rutiner. Barnet veide XXXX g og fikk Apgar XXXX. Barseltiden forløp videre uten alvorlige komplikasjoner.

Bekymringsmeldingen

Avdelingsoverlege ved XXXX, XXXX, XXXX, beskriver i bekymringsmeldingen av XXXX at pasienten skal ha planlagt hjemmefødsel, i samråd med, og etter godkjenning, fra deg. Hun påpeker videre at det tilkom flere komplikasjoner som kunne blitt livstruende for mor og barn. Videre hevder hun at overflytningen til sykehuset var forsinket, og kunne skjedd minst tre timer tidligere.

Din uttalelse

Du har uttalt deg til saken i brev av XXXX til Fylkesmannen i XXXX, samt brev av XXXX og XXXX til Statens helsetilsyn. Du opplyser at pasienten ble fulgt opp både av kommunejordmor, lege og av deg. Pasienten hadde en reell fødselsangst på bakgrunn av en traumatisk første fødsel, og «angstteamet» ved XXXX HF hadde ikke kunnet gi henne svar på hennes ønsker og behov. Pasienten ga uttrykk for at hun ønsket en normal fødsel, og var veldig motivert for dette.

Du var hjemme hos pasienten tre ganger, henholdsvis XXXX (uke 29+6), XXXX (uke 38+5) og XXXX (uke 40+3). Ved ultralyd i uke 36 var det hodeleie og helt normal vekst. Pasienten hadde da et ønske om hjemmefødsel. Dette kunne du ikke gå med på, men anbefalte henne å kontakte doula XXXX.

Pasienten gikk til svangerskapskontroll et par ganger hos kommunejordmor, men fikk en forståelse av at de ved XXXX HF kunne sette fødselen i gang, noe hun ikke ønsket. Doulaen anbefalte henne å ha med deg, da pasienten ikke ønsket å dra inn til sykehuset før det var nødvendig. Pasienten tok derfor kontakt med deg igjen for videre oppfølging. Dere ble enige om at du skulle følge henne opp resten av svangerskapet. Pasienten var til to ultralydundersøkelser ved XXXX HF, som begge viste at alt var normalt.

Du skriver at du var klar på, at med bakgrunn i pasientens tidligere fødsel og sectio, kunne du ikke tilby henne planlagt hjemmefødsel. Du trygget henne på at du ville støtte henne og samtidig være medisinsk ansvarlig og overvåke fremgangen i fødselen. Du informerte henne også om at hun kunne ha med seg en doula til fødselen, som en ekstra hjelper og støtte.

Du er ikke enig med avdelingsoverlegens påstand i bekymringsmeldingen til Fylkesmannen, om at det ble avtalt hjemmefødsel og at du godkjente dette. Ifølge deg var pasientens ønske å være hjemme lengst mulig, og aller helst også føde hjemme. Dette kunne du ikke gi henne lovnad om. Du viser i den forbindelse til anbefalingene i «Retningslinjer for hjemmefødsel». Du uttaler videre: «jeg kunne trygge henne på at jeg kunne være hos henne så lenge alt var normalt, og overvåke både mor og barn i deler av åpningsfasen».

Pasienten var ifølge din redegjørelse godt informert om farene ved vaginal fødsel etter keisersnitt. Det var også derfor hun ikke ønsket en induksjon eller et drypp, som etter din mening øker faren for uterusruptur. Tanken på å ha hele fødselsforløpet på sykehuset skal ha skremt henne og ikke trygget henne. XXXX HF hadde klarert henne for vaginal fødsel. Pasientens epikrise viste at det var på grunn av langsom framgang at det ble bestemt keisersnitt ved forrige fødsel.

Du beskriver at du har notert det som er «normalt» ved svangerskapskontroller, tatt de nødvendige målingene og kontrollene, hatt samtaler samt gitt informasjon. Pasienten skal ha fått tilbake troen på egen fødekraft, men var fortsatt fast bestemt på å være hjemme lengst mulig. Du skal ha gjort det helt klart at du ikke kunne gå ut over det som er medisinsk forsvarlig, men ville støtte og trygge henne så langt det var mulig. Dere laget en kontrakt som begge underskrev.

Du beskriver videre at fødselen startet rundt kl. 04.00 og at pasienten tok kontakt kl. 06.30. Riene var på dette tidspunktet svake. Pasienten ønsket ikke å bli overflyttet sykehus lenge før pressfasen, og det er etter din vurdering i pressfasen det er størst risiko for de med tidligere keisersnitt. Uten epidural og riestimulerende drypp mener du det er mindre sjanse for uterusruptur. Det var god framgang i fødselen, men rundt kl. 13.00 syntes du det var stagnasjon i fødselsforløpet. Pasienten hadde da ingen trykketrang, og hodet til barnet sto fortsatt høyt. Pasienten følte seg trygg, og det var god fosterlyd.

Vedrørende samhandling med fødeavdelingen, oppgir du at dette ikke var ønsket av pasienten, og du så heller ikke nødvendigheten av dette. Du mener at en travel fødeavdeling ikke kan trygge en fødende som har fødselsangst, og at de helt sikkert ville ha anbefalt dere å komme med en gang, noe som ikke var pasientens ønske. Du sørget for at pasienten ble overflyttet i ambulanse da det nærmet seg full åpning og fødselen syntes å stagnere.

Ambulanse ble bestilt ca. XXXX. Du påpeker at AMK ikke vurderte situasjonen som kritisk da dere ikke ble sendt til XXXX HF, men til XXXX. Pasienten godtok å bli kjørt til XXXX, selv om reiseveien ble noe lengre, og dette ikke var det planlagte fødestedet for henne.

Pasienten fødte over XXXX timer etter ankomst XXXX, og det var ingen lege til stede før mot slutten av fødselsforløpet. Du tilbakeviser at dere skulle ha ankommet fødeavdelingen tre timer tidligere, da du mener at dette var viktige timer for pasienten, og det ikke var noe som tilsa at hun eller barnet var i fare.

Du mener du har støttet en kvinne som hadde tidligere fødselstraume, som ikke har blitt trygget av det offentlige helsevesen, når hun gjentatte ganger fremmet sine ønsker og behov. Du mener du har gitt god informasjon om risiko og fulgt henne slik at hun hadde kjent jordmor hos seg hele tiden. Du mener du har fulgt retningslinjene for hjemmefødsel, der det også står at kvinner med tidligere kompliserte forløp anbefales å føde på sykehus. Du vil på det sterkeste tilbakevise anklagene fra avdelings-overlegen om at du skal ha godkjent pasienten for hjemmefødsel og utsatt henne for komplikasjoner som kunne vært livstruende.

Du henviser til Stortingsmelding 12 (2008-2009): «En gledelig begivenhet», som sier mye om behovet for bedre informasjon om det differensierte fødetilbudet blant brukere av tjenesten. Du mener at det fortsatt er få som får tilstrekkelig med informasjon av jordmødrene i kommunene og fastlegene, og at de derfor ikke har en reell medvirkningsmulighet.

Videre viser du til pasientens egen beskrivelse av hvordan hun opplevde fødselen, og at i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 kan ikke den fødende mot sin vilje overføres til sykehus uten i øyeblikkelig hjelp-situasjoner. Du viser til jordmorens plikt til å fortsette assistansen til kvinnen så lenge dette er nødvendig. Dersom pasienten ikke hadde blitt fulgt opp av deg, så er det, ifølge deg, en stor sannsynlighet for at hun ikke hadde dradd inn til sykehuset noe tidligere, men blitt hjemme alene uten fagpersoner til stede for å ivareta henne og barnet. Etter din mening har det offentlige helsetilbudet sviktet i å gi pasienten et tilbud, og det var derfor hun søkte samtale og oppfølging hos deg som privat jordmor.

Du har påpekt at du ønsker å få til et samarbeid med en fødselslege om pasienter med en dårlig fødeerfaring og som ønsker privat jordmor eller hjemmefødsel, slik at det kunne bli tryggere og mindre belastende for deg å ha ansvaret for dem alene. Du viser til at dette pr. i dag er meget vanskelig, med den holdningen mange fødselsleger i dag har til hjemme- og/eller private jordmødre. Du har også beskrevet at sykehuset ikke har tatt kontakt med deg i ettertid for å følge opp eller avklare hendelsen.

Det henvises til dine uttalelser i sin helhet. Vedlagt dine uttalelser fulgte bl.a. informasjon som gis fødende med hensyn til komplikasjoner, oppfølging etc., en redegjørelse for din virksomhet XXXX, informasjon om din utdanning, etterutdanning og erfaring som jordmor samt artikkelen «Birth is a Human Rights Issue» med «Mother Baby Rights». Du har også vedlagt pasientens «Helsekort for gravide», avtalen inngått med pasienten om oppfølging før, under og etter fødsel, partogram samt brev av XXXX fra Barne- og familieklinikken, XXXX.

Uttalelse fra doula

Doula XXXX har uttalt seg i brev av XXXX. Doulaen uttaler blant annet at hun var klar over at pasientens ønsker kunne kollidere med rutiner for VBAC-pasienter (pasienter som har vaginal fødsel etter keisersnitt) på XXXX HF. Pasienten og ektefellen ønsket XXXX å være hjemme så lenge som mulig, inntil pasienten ønsket annen smertestilling eller ville til sykehuset. Fordi hun var VBAC, oppfordret doulaen henne sterkt til å kontakte deg for at du skulle være til stede i tiden hjemme, så du kunne ha medisinsk tilsyn med mor og barn. Fødselsplanen ble ifølge doulaen tydelig: Pasienten var klarert for vaginal fødsel da hun var til undersøkelse ved XXXX HF XXXX. Hun ønsket å tilbringe mye av tiden hjemme når livmorhalsen åpnet seg, og du skulle tilkalles og være til stede i denne fasen.

Uttalelse fra pasienten

Pasienten har uttalt seg i brev av XXXX til Fylkesmannen i XXXX og til Statens helsetilsyn i brev av XXXX.  Pasienten beskriver at hun opplevde keisersnittet som et voldsomt inngrep og en traumatisk opplevelse. Hun opplever bekymringen som rettes mot deg høyst uberettiget, og opplever det svært urettferdig og krenkende at hennes fødsel blir utsatt for slike anklager. Hun hevder at det er flere forhold i bekymringsmeldingen som er uriktige. Det vises bl.a. til følgende:

• Første fødsel ble avsluttet med keisersnitt, men det var ingenting akutt ved situasjonen.
• Det var hennes eget ønske å bli fulgt opp av hjemmejordmor.
• Riene startet ikke på kvelden XXXX men natt til påfølgende dag rundt kl. XXXX.
• Trykkingen startet kl. XXXX og pasienten var så sliten at hun ba om å få hjelp med vakuum. Overflyttingen til sykehuset var på ingen måte forsinket.

Pasienten mener du ga henne nødvendig informasjon, slik at hun kunne ta et valg om hvor hun ville gjennomføre fødselsforløpet. Hun redegjør for at hun søkte hjelp på ulike områder innen helsevesenet for å få trygghet i sitt andre svangerskap, men at du var den eneste som kunne gi henne dette. Ettersom hun var i kontakt med så mange aktører innen helsevesenet, mener hun at hun hadde god bakgrunnsinformasjon fra flere kanter til å vurdere og ta sine valg på et gjennomtenkt og veloverveid grunnlag.

Pasienten viser til Helsedirektoratets «Nasjonal retningslinje for hjemmefødsel» kap. 3.2, hvor det står hvilke kvinner som skal anbefales å føde på sykehus. Hun påpeker at anbefalingen skal gjøres på bakgrunn av en helhetsvurdering, noe hun mener er gjort. Som pasient kommer hun i kategorien som skal anbefales å føde på sykehus, men da hennes eget ønske om oppfølging av hjemmejordmor var så sterkt, ble helhets-vurderingen denne gang i hennes favør, noe hun er usigelig takknemlig for. Å anklage deg for å ha utøvet uforsvarlig helsehjelp er etter pasientens mening langt utenfor hva som er akseptabelt, dersom man skal følge retningslinjene for helsearbeidere og behandle pasientene med respekt.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysningene i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4 samt kravene til journalføring i helsepersonelloven §§ 39 og 40. Vi vil også vurdere om du har gitt pasienten tilstrekkelig informasjon i henhold til helsepersonelloven § 10.

Helsepersonelloven § 4 første og annet ledd:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.

Helsepersonelloven § 39 første ledd første punktum:

Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient.

Helsepersonelloven § 40 første ledd:

Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

Kravene til journalens innhold er nærmere presisert i forskrift om pasientjournal.

Forskrift om pasientjournal § 8:

Pasientjournalen skal inneholde følgende opplysninger dersom de er relevante og nødvendige:

h)      Overveielser som har ledet til tiltak som fraviker fra gjeldende retningslinjer.

i)        Om det er gitt råd og informasjon til pasient og pårørende, og hovedinnholdet i dette, jf. pasientrettighetsloven § 3-2. Pasientens eventuelle reservasjon mot å motta informasjon.

Helsepersonelloven § 10:

Den som yter helse- og omsorgstjenester, skal gi informasjon til den som har krav på det etter reglene i pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-2 til 3-4.

Statens helsetilsyns vurdering

Det sentrale vurderingstema i saken er om du har brutt kravet til forsvarlig helsehjelp da du planla – og deretter ga – fødselshjelp hjemme hos en pasient som tidligere var forløst ved keisersnitt. Vi har deretter vurdert om du i svangerskapskontrollene ga pasienten nødvendig informasjon til å kunne ta et valg om hvor hun ville gjennomføre fødselsforløpet, samt om du har brutt kravet til journalføring.

1. Din plan om å gi fødselshjelp i pasientens hjem når hun tidligere var forløst ved keisersnitt

Fødselshjelp er helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Helsehjelp kan bare gis med pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1 b og 4-1. For at pasienten skal kunne ta valg om helsehjelpen, er det avgjørende at pasienten har fått nødvendig og tilstrekkelig informasjon om helsehjelpen som tilbys og innholdet i den.

Ved en hjemmefødsel har kvinnen tatt et valg om hvilken helsehjelp hun samtykker til, på bakgrunn av informasjon og kunnskap om hva en jordmor kan tilby ved hjemmefødsel. Kvinnen har valgt bort muligheten til å få rask hjelp av lege eller annet helsepersonell på et sykehus, dersom det oppstår behov for det. Å velge en hjemmefødsel ligger innenfor en kvinnes frie valg, og valget bør tas etter god informasjon både før fødselen og underveis, slik at pasienten har et tilstrekkelig grunnlag til å ta dette valget om egen helse.

Kvinnens rett til å velge, betyr imidlertid ikke at kvinnen kan kreve at helsepersonell skal handle uforsvarlig. Spørsmålet om når jordmor kan tilby bistand til hele eller deler av fødselsforløpet i hjemmet, må vurderes opp mot kravet til å gi faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp i helsepersonelloven § 4. Mener jordmor at det er uforsvarlig å tilby kvinnen bistand til hjemmefødsel, kan kvinnen ikke kreve at jordmoren etterkommer hennes ønske og tilbyr bistand til hjemmefødsel i strid med plikten til å yte faglig forsvarlige helsetjenester. Jordmor på sin side kan heller ikke tilby bistand som vil medføre brudd på forsvarlighetskravet.

Kravet til faglig forsvarlighet er en rettslig standard som fastsettes etter de faglige normene på det aktuelle området. Da de faglige normene endres over tid, vil også kravet til forsvarlighet være dynamisk. Grensen til det uforsvarlige er ikke definert i lovverket, men fastsettes gjennom vurdering i den enkelte sak av Statens helsetilsyn. Nasjonale faglige retningslinjer for tjenesten vil være et naturlig grunnlag for vurderingen i slike saker.

Helsedirektoratet utga i 2012 «Nasjonal retningslinje for hjemmefødsel. Svangerskap, fødsel og barseltid i trygge hender». Nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg. I tillegg skal føringer i faglige retningslinjer for hvordan helsetjenesten skal utføre oppgavene sine, være innenfor rammene av regelverket. Retningslinjene beskriver god praksis og vil danne et utgangspunkt for å fastlegge hvor grensen mot uforsvarlig praksis går.

God praksis for planlegging av fødselshjelp når pasienten tidligere er forløst ved keisersnitt

I svangerskapet er det viktig at tidligere fødselsforløp blir gjenstand for grundig gjennomgang, slik at pasienten blir selektert til riktig fødested. Det fremgår av Nasjonal retningslinje for hjemmefødsel at for de kvinnene som tidligere har født og som ønsker hjemmefødsel, forutsettes normalt fødselsforløp i forrige fødsel, for å kunne selekteres til fødsel i hjemmet.

Gravide som tidligere er forløst med keisersnitt, har økt risiko for komplikasjoner i neste fødsel, og anbefales å føde i sykehus. Komplikasjonene kan være: dårlig framgang i fødsel, fosterasfyksi, ruptur av livmoren (ruptur i det gamle arret), fastsittende morkake og blødning. Det er således grunn til særlig nøye overvåking av disse fødselsforløpene. Risikoen for komplikasjoner er størst i den aktive delen av utdrivningsfasen. Norsk gynekologisk forenings «Veileder i fødselshjelp 2014» har derfor kategorisert vaginal fødsel etter tidligere keisersnitt som en risikofødsel, og barnet skal da overvåkes med kontinuerlig CTG, alternativt STAN (avansert form for fosterovervåking). Det er god praksis i en fødeavdeling at lege skal orienteres om de kvinnene som har økt risiko i fødsel, og lege skal på kort varsel komme til fødestue, hvis det inntreffer noe unormalt i fødsel. Kvinner som har økt risiko i fødsel kan bli gjenstand for akutte hendelser der det er nødvendig med rask intervensjon.

Det følger av helsepersonelloven § 4 andre ledd første punktum, at dersom jordmor vurderer å ta ansvar for oppfølging og kontroller av en gravid kvinne som har, eller tidligere har hatt, komplikasjoner med betydning for kommende fødsel, må jordmor vurdere om det er grunn til å konferere nærmere med spesialist i fødselshjelp. Dette gjelder også valg av fødested. I de tilfellene hvor pasienten har et ønske om å føde et annet sted enn det som angis i de nasjonale retningslinjene, vil det være god praksis at jordmor henviser til spesialist i fødselshjelp eller konfererer med vedkommende om hvor pasienten skal føde.

Det følger av lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 3 at alle som yter helsetjenester, er pliktige til å etablere et system for internkontroll. For jordmødre som bistår ved hjemmefødsler er det særlig viktig å utvikle og praktisere betryggende seleksjons- og overføringsrutiner, ha etablert kontakt med lege og sykehus som kan gi nødvendig bistand i uventede og kritiske situasjoner, samt ha rutiner om overføring til sykehus, se Nasjonal retningslinje IS-2012, pkt. 2.1.2.

Vurdering

Den gravide pasienten i den aktuelle saken hadde økt risiko for komplikasjoner, fordi hun tidligere var forløst med keisersnitt. Hun var derfor ikke i gruppen gravide som i henhold til de nasjonale retningslinjene var anbefalt for seleksjon til hjemmefødsel.

Avtalen du inngikk med pasienten

Pasienten selv hadde et sterkt ønske om å føde hjemme og hun var sterkt innstilt på å skulle få oppfølging av deg både i svangerskapet og under fødsel. Dette begrenset ditt handlingsrom i den aktuelle situasjonen. Pasienter har rett til å velge mellom forsvarlige alternativer til behandling, og har også rett til å velge bort behandling. Pasienten kunne imidlertid ikke kreve at du skulle etterkomme hennes ønske og tilby bistand til hjemmefødsel, dersom dette var uforsvarlig.

Du og pasienten ble enige om at du skulle gi henne oppfølging både i svangerskapet og under fødsel. Du har i dine uttalelser påpekt at du ikke inngikk en avtale med pasienten om hjemmefødsel. Statens helsetilsyn vurderer at avtalen du inngikk med pasienten var uklar på dette punktet. Ifølge din uttalelse avtalte dere at du under fødselen skulle komme hjem til pasienten, være hos henne «så lenge alt var normalt», og overvåke både mor og barn i deler av åpningsfasen. Hva dette var ment å innebære i praksis, er uklart. Den skriftlige avtalen du har fremlagt, konkretiserer ikke dette nærmere. Slik fødselsforløpet er beskrevet, viser dine vurderinger og handlemåte underveis i forløpet at du holdt muligheten åpen for at fødselen i sin helhet kunne bli gjennomført hjemme. Vi legger derfor til grunn at så lenge fødselsforløpet fremsto som normalt, holdt du muligheten åpen for at hele fødselen kunne bli gjennomført hjemme.

Manglende samhandling med spesialisthelsetjenesten

Statens helsetilsyn vil påpeke at det er utenfor jordmors autonome ansvarsområde å ta ansvar for risikofødsel i hjemmet uten å samhandle med lege. I den aktuelle situasjonen ville det være god praksis at du hadde konferert med fødselslege og fremlagt pasientens sterke ønske om hjemmefødsel. Pasienten var fra spesialisthelsetjenesten klarert for vaginal fødsel, men hun var ikke klarert for en fødsel i hjemmet. Indikasjonen for keisersnittet ved forrige fødsel var langsom framgang i fødsel, hvilket også kunne inntreffe i et forsøk på vaginal fødsel, og dermed ytterligere øke risikoen for alvorlige komplikasjoner. Det var altså flere risikofaktorer som måtte vurderes.

Oppfølgingen av pasienten i svangerskapet ble gjort både hos kommunejordmor, på XXXX HF og hos deg. Det var imidlertid ingen kontakt mellom deg og sykehuset etter at det ble klart at pasienten ønsket en hjemmefødsel, og frem til du tok kontakt med sykehuset for overflytting under fødselen. Fødselslegene på XXXX HF eller på XXXX ble ikke på noe tidspunkt informert om at dere hadde planlagt hjemmefødsel eller gjennomføring av deler av fødselsforløpet i hjemmet. Du konfererte ikke med ansvarlig lege på sykehuset, og du fremla ikke de planene dere hadde for hjemmefødsel. Dette til tross for at en vaginal fødsel etter tidligere keisersnitt, var forbundet med økt risiko, og de nasjonale retningslinjene anbefaler at slike fødselsforløp skjer i sykehus.

Nasjonale retningslinjer er tydelige på at ved vaginal fødsel etter tidligere keisersnitt skal fosteret overvåkes med CTG, alternativt STAN, noe det ikke var mulighet for i hjemmet. Du planla imidlertid – og gjennomførte deretter – overvåkning med doppler/stetoskop, hvilket ikke er i henhold til nasjonale retningslinjer. Du konfererte ikke med fødselslege om det ville være forsvarlig med denne type overvåkning.

Manglende plan for overflytting til sykehus

Risikoen for komplikasjoner øker i takt med fødselens varighet, og de kan inntreffe selv om det ikke gis riestimulerende medikament eller epidural. Indikasjonen for keisersnitt i første fødsel var protrahert fødsel og risikoen for at dette kunne skje igjen, var relativt stor. Dersom det skulle inntreffe protrahert fødsel i aktuelle fødsel, ville risikoen for alvorlige komplikasjoner være stor. Et risikomoment ved vaginal fødsel etter tidligere keisersnitt, er også at komplikasjonene ofte inntreffer raskt, og når de først skjer, er de ofte av alvorlig karakter. Det er ofte i slutten av åpningsfasen eller i utdrivningsfasen at komplikasjonene inntreffer. Det var derfor nødvendig å legge en plan om overflytting til sykehus i god tid før risikoen for komplikasjoner ble for stor.

Det er ikke noen dokumentasjon i saken som underbygger en konkret plan om overføring til sykehus. Som beskrevet ovenfor var din plan å være hjemme hos pasienten så lenge fødselsforløpet fremsto som normalt. I den planen dere la for fødselsforløpet, tok dere ikke hensyn til at risikoen økte i takt med fødselsprogresjonen, hvilket innebærer at du utsatte mor og barn for en uakseptabel høy risiko.

Samlet vurdering

Statens helsetilsyn vurderer at du har brutt kravet til forsvarlighet da du påtok deg ansvaret for å bistå med å gjennomføre fødsel eller deler av fødselsforløpet i hjemmet uten å samhandle med spesialist i fødselshjelp. Det var også uforsvarlig at du ikke la en klar plan i samarbeid med fødselslege for når overflytting til sykehus skulle skje.

Konklusjon

Statens helsetilsyn vurderer at din helsehjelp til pasienten var uforsvarlig og et brudd på helsepersonelloven § 4.

2. Oppfølgingen av pasienten under fødselen

Vurderingstemaet er om den videre oppfølgingen i fødselsforløpet var forsvarlig, herunder din samhandling med fødeavdeling/sykehus.

Angivelse av god praksis

I nasjonale retningslinjer for hjemmefødsel er det bl.a. nevnt at pasienter skal overflyttes til sykehus ved protrahert fødsel i åpnings- eller utdrivningsfasen. Disse retningslinjene gjelder for friske gravide uten noen risikofaktorer eller andre kjente komplikasjoner.

Pasienter som har kjente risikofaktorer, som f.eks. tidligere forløsning med keisersnitt, og som likevel velger å gjennomføre deler av fødselsforløpet hjemme, må, etter Statens helsetilsyns mening, være gjenstand for en særlig vurdering. Jordmor må legge klare føringer i samarbeid med spesialisthelsetjenesten på hvordan dette skal håndteres, slik at behandlingen blir forsvarlig. Terskelen for overflytting må være særlig lav og foregå tidlig, hvis fødselen først stagnerer.

Vurdering

Pasienten tok kontakt med deg kl. 6.30 den XXXX og du undersøkte pasienten i hennes hjem kl. 07.40. Du konstaterte at fødselen var i gang. På dette tidspunkt visste du at pasienten var i aktiv fødsel og at hun tidligere var forløst med keisersnitt. Det var økt risiko for komplikasjoner og det var usikkert om en vaginal fødsel lot seg gjennomføre.

Det fremgår av partogrammet hvilken åpning mormunnen hadde og hodets plassering i bekkenet. Ved palpasjon av mormunnen fant du samme åpningsgrad på 9 cm kl. 11.00, 12.00 og kl. 13.00. Deretter tok du kontakt med XXXX HF for overflytting. Ifølge partogrammet skjedde overflyttingen kl. 14.35, dvs. to og en halv time etter at du konstaterte manglende framgang i fødsel. I denne tidsperioden var ambulansetransport til hjemstedet medregnet.

Tross flere risikofaktorer og nasjonale føringer som tilsier at slike fødsler anbefales gjennomført på sykehus, tok du ikke kontakt med spesialisthelsetjenesten for å legge en plan for fødselsforløpet. Du har uttalt at «en samhandling med fødeavdelingen var ikke noe XX ønsket, og som jeg heller ikke så nødvendigheten av».  Det innebærer at du ikke så nødvendigheten av å følge de seleksjonskriteriene som gjelder i Norge i dag. 

Pasienten lå flere timer i fødsel i hjemmet, frem til mormunnen var åpen 9 cm 

På dette tidspunktet i fødselsforløpet var det stor risiko for at akutte komplikasjoner kunne inntreffe. Da du trakk fødselsforløpet så langt, utsatte du mor og barn for en betydelig risiko. Dette gjenspeiler at du ikke hadde en klar plan for når overflytting til sykehus burde skje for å redusere risikoen for komplikasjoner. Vi henviser her til vår vurdering i pkt. 1.

Tidsperspektivet på hvor lenge det var forsvarlig å la pasienten ligge i fødsel hjemme, var av vesentlig betydning å diskutere med fødselslege. En slik kontakt var særlig påkrevd, siden du ikke hadde samhandlet med spesialisthelsetjenesten i løpet av svangerskapet.

Konklusjon

Statens helsetilsyn har vurdert at din manglende samhandling med fødeavdelingen i fødselsforløpet var uforsvarlig og et brudd på helsepersonelloven § 4.

3. Informasjon til pasienten

Vurderingstemaet er om du ga pasienten tilstrekkelig informasjon i tråd med helsepersonelloven § 10.

Angivelse av god praksis

Hjemmefødsel er, som beskrevet i pkt. 1, et valg som kvinnen tar om hvilken helsehjelp hun samtykker til, på bakgrunn av informasjon og kunnskap om hva en jordmor kan tilby ved hjemmefødsel. Kvinnen har valgt bort muligheten til å få rask hjelp av lege eller annet helsepersonell på et sykehus, dersom det oppstår behov for det.

I forkant av en hjemmefødsel blir det viktig at pasienten får informasjon om hva en hjemmefødsel er, hvordan den foregår og hvilken oppgave jordmor skal ha. I denne forbindelse er det viktig at pasienten også får informasjon om hvilke begrensninger som ligger i det å føde hjemme når det gjelder diagnostikk, overvåkning og behandling.

Hvis det foreligger risikofaktorer, må disse trekkes frem slik at pasienten forstår betydningen og omfanget av disse, herunder hvilke konsekvenser en hjemmefødsel kan få for henne selv og barnet, særlig med tanke på at det kan oppstå komplikasjoner eller akutt forverring hjemme.

Samtidig må pasienten informeres om jordmors plikt til å yte forsvarlig helsehjelp, og øyeblikkelig hjelp dersom det skulle oppstå et behov for slik hjelp.

Vurdering

I dette tilfellet var pasienten sterkt innstilt på å skulle få oppfølging av deg både i svangerskapet og under fødsel, og hun hadde et sterkt ønske om å føde hjemme. Til tross for dette var det ditt ansvar å informere pasienten om hva en hjemmefødsel innebar, både av fordeler og ulemper. Det var særlig viktig at denne informasjonen var tilpasset nettopp denne pasienten, fordi hun hadde kjente risikofaktorer som kunne resultere i alvorlige komplikasjoner under fødsel. For å kunne ta et informert valg, var det viktig at pasienten kjente til hvilke begrensninger overvåking med intermitterende auskultasjon med trestetoskop/doppler har i forhold til elektronisk fosterovervåking hos risikofødende, begrensningene som foreligger ved intermitterende auskultasjon under risikofødsel, samt risikoen for utvikling av asfyksi under vaginal fødsel etter tidligere keisersnitt.

Det var også viktig at pasienten var informert om at det kan oppstå situasjoner der jordmor ikke lenger kan yte forsvarlig helsehjelp, dersom fødselen fortsetter i hjemmet, for eksempel ved akutte komplikasjoner. Du hadde plikt til å gjøre det klart for pasienten, at du gikk inn på et ansvarsområde som du ikke kunne påta deg alene ut fra ditt profesjonsansvar. Dette innebærer også informasjon om hvilken plikt jordmor har til å samhandle med lege om risikofødende.

Du har i ditt svar til Fylkesmannen av XXXX vedlagt et generelt informasjonsskriv som du deler ut til pasientene som ønsker hjemmefødsel. Det fremgår av denne at «muntlig informasjon til paret gis ved fortløpende konsultasjoner, og ved svangerskapskurs som jordmor holder og tilbyr alle gravide som ønsker hjemmefødsel.» Videre skriver du i din uttalelse av XXXX at pasienten var godt informert om farene ved vaginal fødsel etter keisersnitt. Du har beskrevet at pasienten visste at det forelå en risiko for uterusruptur, og at den var veldig liten, men du har ikke redegjort nærmere for hvilken informasjon du ga, og det fremgår heller ikke av dine journalnotater noen beskrivelse av hvilken informasjon som ble gitt.

Pasienten selv mener du ga henne nødvendig informasjon, slik at hun kunne ta et valg om hvor hun ville gjennomføre fødselsforløpet. Det fremgår ikke av hennes uttalelse konkret hvilken informasjon hun fikk av deg.

Det finnes dermed ingen skriftlig nedtegnelse av hvilken informasjon du ga pasienten, og Statens helsetilsyn har ingen holdepunkter for å vite om pasienten fikk nødvendig informasjon.

4. Journalføring.

Vurderingstemaet er om din journalføring var i tråd med plikten til journalføring i helsepersonelloven §§ 39-40, jf. pasientjournalforskriften § 8.

Pasientjournalen har flere ulike funksjoner. Den skal fungere som et arbeidsverktøy for helsepersonell, og skal i tillegg gi pasienter og tilsynsmyndigheten anledning til innsyn i den helsehjelpen som er gitt. Journalen er også sentral når andre behandlere trenger kunnskap om hvilken helsehjelp pasienten har fått. Journalføringen skal gi et dekkende bilde av den helsehjelpen som er gitt, og den skal vise hvilke vurderinger som ligger til grunn for behandlingen.

Det er vanlig praksis at jordmor i svangerskapskontrollene skriver inn sine undersøkelser i «Helsekort for gravide». Dette skjemaet inneholder svært begrenset plass, hvis det skal dokumenteres ut over et minimum av informasjon. Det er derfor god praksis at jordmor skriver egne journalnotater utover dokumentasjonen i «Helsekort for gravide», når det er behov for lengre beskrivelser av pasientens tilstand, eller der det foreligger kompliserende faktorer.

Hvilke råd og informasjon som er gitt til pasienten skal journalføres i henhold til forskrift om pasientjournal § 8 bokstav i. Informasjonen som gis i forkant av en hjemmefødsel er særlig viktig å journalføre, slik at det ikke er tvil om hvilken informasjon pasienten har fått.

I henhold til forskriften § 8 bokstav h skal overveielser som har ledet til tiltak som fraviker fra gjeldende retningslinjer, nedtegnes.

En avtale om fødselshjelp i hjemmet mellom jordmor og den gravide kvinnen bør inngås i god tid før fødselen finner sted og være skriftlig. En slik avtale vil være en viktig del av pasientens journal, med tanke på hva som er avklart mellom partene om forpliktelser og forventninger ved en planlagt hjemmefødsel. Avtalen må derfor være klar og tydelig.

Under fødsel er det viktigste arbeidsdokumentet partogrammet. Det er utarbeidet standardiserte partogrammer som bl.a. inneholder opplysninger om fødselens framgang og med mulighet for kortere tekst. Om nødvendig må jordmor skrive forløpende notater i egne journalark.

Vurdering

Statens helsetilsyn vurderer at det ved denne fødselen var særlig viktig at det ble inngått en klar avtale før fødsel slik at begge parter var enige om den planen som var lagt. Du inngikk en skriftlig avtale med pasienten den XXXX. Det forelå dermed ingen skriftlig avtale mellom deg og pasienten før etter at fødselen var overstått.

Oppfølgingen i svangerskapet har du journalført i «Helsekort for gravide». Under fødselen journalførte du forløpet i partogrammet. Ut over dette har du ikke skrevet journal.

Du har dermed ikke journalført viktige opplysninger om hvilken informasjon pasienten fikk i forkant av fødselen, planleggingen av fødsel, eller hvilke vurderinger du gjorde som ledet til at du planla – og gjennomførte – et behandlingsopplegg som avvek fra gjeldende praksis og nasjonale retningslinjer. Du har heller ikke journalført detaljer rundt overflyttingen av pasienten.

Konklusjon

Statens helsetilsyn har vurdert at du har brutt journalføringsplikten i helsepersonelloven § 40, jf. pasientjournalforskriften § 8.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven §§ 4 og 40.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer.

Vi finner at du hadde handlingsalternativer. Du kunne samhandlet med spesialisthelsetjenesten ved planlegging av fødselen og under fødselen. Du kunne ha avvist pasientens ønske om hjemmefødsel på faglig grunnlag, eventuelt lagt en tydelig plan for overføring til sykehuset, i samarbeid med spesialisthelsetjenesten. I tillegg kunne du ha inngått en skriftlig og klar avtale med pasienten før fødsel, og du kunne ha ført tilleggsjournal.

Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingene er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingene i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Statens helsetilsyn har vurdert at dine uaktsomme handlinger er egnet til å medføre en fare for sikkerheten i helsetjenesten og er egnet til å påføre pasienter en betydelig belasting. Begrunnelsen for dette er at pasienten hadde klare risikofaktorer ved å gjennomgå en vaginal fødsel, og at du alene som helsepersonell tok en beslutning om å yte fødselsomsorg i hjemmet der det forelå risikofaktorer som medførte behov for kompetanse utover jordmors autonome ansvarsområde. Det var risikofaktorer i anamnesen som tilsa at det i fødselsforløpet ville bli behov for intensivert overvåking som ikke kunne gis i hjemmet, og det kunne bli behov for akutte tiltak som ikke var tilgjengelig i hjemmet.

Etter vår vurdering er handlingene egnet til å medføre en fare for sikkerheten i helsetjenesten og påføre pasienter en betydelig belastning.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel, som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

Vi legger vekt på at du har sviktet på viktige felt innen forberedelse og gjennomføring av hjemmefødselen. Vår vurdering er at du i dine svar til oss gjennom den tilsynsmessige behandlingen av hendelsen, ikke har vist at du har forstått skadepotensialet som ligger i det å ta ansvar for en risikofødsel i hjemmet uten å ha samhandlet med spesialisthelsetjenesten og lagt en plan for hvordan pasienten kunne møtes i sine behov og ønsker på en forsvarlig måte. Du har også uttalt at en samhandling med fødeavdelingen var noe som du ikke så nødvendigheten av. Det innebærer at du ikke så nødvendigheten av å følge de seleksjonskriteriene som gjelder i Norge i dag.

Vi har ved vurderingen sett hen til at sykehuset også har et ansvar for å legge til rette for en god samhandling om pasientene mellom deg som privatpraktiserende jordmor, og spesialisthelsetjenesten. Vi viser her til vårt brev av d.d. til XXXX HF og XXXX HF, hvor dette er nærmere beskrevet. Spesialisthelsetjenestens ansvar fritar imidlertid ikke deg for ditt ansvar som følger av helsepersonelloven § 4, for å innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Pasientens behov i denne saken fordret et samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell, og du hadde et ansvar for å innhente denne kompetansen.  

Statens helsetilsyn finner etter en samlet vurdering at overtredelsene av helsepersonelloven er så alvorlige at du skal gis en advarsel.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd  en advarsel for brudd på lovens §§ 4 og 40.

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige og Styrelsen for Patientsikkerhed i Danmark, se vedlagte kopi.

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf. helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

Klagen sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf. forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Med hilsen

XXXX
XXXX

XXXX
XXXX

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg:
Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak
Kopi av melding til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) og Styrelsen for Patientsikkerhed
Brev av d.d. til XXXX HF og XXXX HF

Kopi til:
XXXX
Fylkesmannen i XXXX

Juridisk saksbehandler: XXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXX

---

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker