Avgjørelse i tilsynssak – brudd på helselovgivningen

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Innledning

Saken gjelder hypoxisk hjertestans i forbindelse med intubering i tilknytning til tonsillektomi à chaud (fjernelse av mandlene i det akutte infeksjonsstadiet) den 10. september 2011 ved Akershus universitetssykehus HF.

Pasienten XXXX døde den 30. september 2011 på Oslo universitetssykehus Rikshospitalet, (OUS).  

Statens helsetilsyn legger til grunn at pasient XXXX, XXXX, ikke fikk forsvarlig behandling ved Akershus universitetssykehus HF etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. § 3-2, jf. internkontrollforskriften § 4 og etter helsepersonelloven § 4, jf. § 16.  

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved e-post av 29. september 2011 fra OUS varsel om en alvorlig hendelse, som skjedde den 10. september 2011 ved Akershus universitetssykehus HF (Ahus).  

Helsetilsynet nevner at frem til årsskiftet var varselsordningen for alvorlige hendelser basert på helseministerens pålegg av 4. mai 2010. Ministeren påla de regionale helseforetakene å pålegge underliggende helseforetak å straks varsle Statens helsetilsyn ved alvorlige hendelser i en prøveperiode på to år fra 1. juni 2010. Ved lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) ble ordningen, før utløpet av prøveperioden, lovfestet i ny § 3-3 a i spesialisthelsetjenesteloven. Lovbestemmelsen trådte først i kraft 1. januar 2012. 

Etter å ha innhentet nærmere informasjon om hendelsen, mottatt 3. oktober, besluttet Statens helsetilsyn 6. oktober, i samråd med Helsetilsynet i Oslo og Akershus, å kartlegge de faktiske forholdene rundt hendelsen gjennom et tilsynsbesøk på Ahus. Etter avtale med sykehuset ble tilsynsbesøket ved Ahus avholdt 12. og 13. oktober 2011.  

På tilsynsbesøket deltok fra Statens helsetilsyn prosjektleder (lege) XXXX, seniorrådgiver (sykepleier) XXXX, seniorrådgiver (jurist) XXXX, seniorrådgiver (lege) XXXX og seniorrådgiver (sykepleier) XXXX. Seniorrådgiver (jurist) XXXX deltok fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus. 

Vi hadde samtaler med følgende representanter for Ahus:

Avdelingssjef XXXX, anestesiavdelingen
LIS XXXX, ØNH avdelingen
LIS XXXX, ØNH avdelingen
LIS XXXX, ØNH avdelingen
Overlege XXXX, ØNH avdelingen
LIS, XXXX anestesiavdelingen
LIS, XXXX anestesiavdelingen
LIS XXXX, anestesiavdelingen
Anestesisykepleier XXXX, anestesiavdelingen
Anestesisykepleier XXXX, anestesiavdelingen
Overlege XXXX, anestesiavdelingen
Overlege XXXX, anestesiavdelingen
Overlege XXXX, anestesiavdelingen
Hjelpepleier XXXX, ØNH avdelingen
Sykepleier XXXX, ØNH avdelingen
Avdelingssjef XXXX, ØNH avdelingen
Kvalitetsdirektør XXXX, Kvalitetsenheten

Seniorrådgiver XXXX og seniorrådgiver XXXX hadde samtale med pasientens pårørende 14. oktober 2011. Pårørende er XXXX.

Under tilsynsbesøket fikk vi overlevert prosedyren ”AN02 – 03 – 07 Vanskelig intubasjon” Ver. 1.2- EQ. 

På bakgrunn av informasjonen som Statens helsetilsyn mottok under samtalene og gjennomgang av sakens dokumenter skrev vi et saksforhold, som ble oversendt Ahus og pasientens pårørende 14. november 2011 for eventuelle kommentarer. 

Statens helsetilsyn anmodet i brev av 25. november 2011 om sakkyndige uttalelser fra henholdsvis avdelingssjef XXXX, Øre-nese-hals avdelingen og avdelingssjef XXXX, Anestesiavdelingen, begge ved St. Olavs Hospital HF. 

Statens helsetilsyn mottok kommentarer til saksforholdet fra Ahus ved brev av 30. november 2011, vedlagt kommentarer fra anestesiavdelingen datert 28. november 2011 og fra ØNH avdelingen datert 29. november 2011. På bakgrunn av disse utarbeidet vi et revidert saksforhold, som ble sendt til Ahus, pasientens pårørende og til de sakkyndige den 12. desember 2011.

Statens helsetilsyn mottok sakkyndige uttalelser fra henholdsvis klinikksjef XXXX 29. desember 2011(datert 02.12.2011) og fra avdelingssjef XXXX 10. januar 2012 (datert 5. januar 2012). 

De sakkyndige uttalelsene ble oversendt til pårørende og Ahus den 11. januar 2012.  

Statens helsetilsyn mottok 18. januar 2012 ytterligere en uttalelse fra Ahus (datert 9. januar 2012), vedlagt anestesilege XXXX kommentarer i brev av 20. desember 2011 særlig knyttet til hendelsesforløpet under anestesiavdelingens rapportmøte. 

Vi mottok tilbakemeldinger på de sakkyndige uttalelsene ved brev av 26. januar 2012 fra de pårørende ved Norsk Pasientforening og ved brev av 27. januar fra Ahus. Tilbakemeldingen fra Ahus var vedlagt uttalelser fra henholdsvis Anestesiavdelingen datert 23. januar 2012 og fra Øre-nese-hals avdelingen datert 26. januar 2012.

Av Øre-nese-hals avdelingens brev fremgår at de sakkyndige uttalelsene i stor grad faller sammen med avdelingens synspunkt og vurderinger. Av Anestesiavdelingens uttalelse fremgår at de synes de sakkyndiges uttalelser virker fornuftige. De er enige i at manglende bakvakt ved anestesiinnledning er brudd på god praksis, men til den sakkyndige anestesiuttalelsen gis det blant annet uttrykk for at det ikke hadde tilkommet opplysninger i løpet av natten som tilsa at pasienten hadde blitt dårligere, og at det bør tas hensyn til at det ved rapport om morgenen ikke fremkom opplysninger som kunne tilsi at spesialist burde være tilstede ved anestesiinnledningen.

Ved brev av 30. mars har Norsk Pasientforening kommentert Ahus sine kommentarer til de sakkyndige uttalelsene, og blant fremholdt at det ikke er riktig at pasienten ikke ble dårligere i løpet av natten til 10. september.

Helsetilsynet beklager den lange saksbehandlingstiden.

Saksforholdet

XXXX (heretter kalt pasienten) ble innlagt ved Ahus 8. september 2011. 

Pårørende har opplyst at pasienten fra lørdag 3. september 2011 hadde en hevelse på en side av halsen, men var ellers i grei form. Mandag 5. september 2011 gikk hun til fastlegen, primært fordi hun var hoven i halsen, formen ellers var ikke så dårlig. Fastlegen tok prøver av henne, som viste at hun hadde mononukleose (kyssesyken). 

Utover uka følte hun seg tiltagende dårligere. Hun oppsøkte derfor fastlegen på ny onsdag 7. september 2011. Hun følte seg veldig ”tett i systemet”, mandlene hadde vokst, hun hadde høy puls og hun så svekket ut. På grunn av den dårlige allmenntilstanden, hentet faren henne hjem til dem, slik at hun ikke skulle være alene.

Torsdag 8. september 2011 på formiddagen greide pasienten ikke å drikke og allmenntilstanden var ytterligere forverret. Hun dro derfor ca kl 13 sammen med sin mor til Ski legevakt. Mor opplevde at hun var så redusert at hun måtte hvile fra bilen og inn til legevakten, selv om det bare er noen meter å gå. Pasienten hadde nå trøbbel med pusten, feberen var i underkant av 39 ºC og hun hadde høy puls. Etter å ha undersøkt pasienten bestemte legevaktlegen at hun skulle legges inn på Ahus.

Mor kjørte henne deretter til Ahus. Pasienten var nå så redusert i pusten at mor kjørte henne helt til akuttmottaket, slik at hun slapp å gå. Dette også etter råd fra legevaktlegen.

Innkomst 8. september 2011

Pasienten ankom akuttmottaket Ahus 8. september kl.16.45. I følge skriv fra legevaktlegen hadde hun betydelig forstørrede tonsiller med store pusspropper, og som nærmest blokkerte svelget, samt bilateral submandibulær glandelsvulst. Det fremkom at hun hadde fått påvist mononukleose etter positiv hurtigtest hos fastlegen den 5. september 2011.

Ved innkomst i akuttmottaket hadde hun i følge observasjonsskjema temperatur på 39,3 ºC, puls 101 pr minutt, BT 127 / 86 mmHg og Glascow Coma Scale (GCS) 15, svelgevansker og nasal stemme. Pasienten hadde tungt for å puste, følte seg ”trang i halsen” og hadde spist og drukket lite det siste døgnet. Diuresen var betydelig redusert. Hun var tørr og kald i huden perifert. Hun hadde smerter i hals og hodet og hadde sovet lite de siste dagene. Hun var sengeliggende og følte seg veldig sliten. Det fremgår av innkomstjournal, akuttavdelingen 8. september, at pasienten har: ”Store tonsiller som møtes i midtlinjen. Injiserte med pusspropper og mye hvitt belegg. God passasje basalt og svelgveggen er normal. Hals: Stor hevelse over kjevevinklene, symmetrisk”. I følge lege i spesialisering (LIS) ØNH var pasienten dehydrert og ”pjusk”. Han forordnet Penicillin 3g x 4 (antibiotika), væske intravenøst (RA 1000 ml), blodkultur og blodprøver (Hb 13,4, Trb.171, Leuk. 9.8, CRP 80, INR 1,3, Gluc 4,6, Na 140, K 4,3, Ca 2.27, Mg 0,74, Kreat 71, GFR >60, ALAT 137, Trop < 10). Blodkultur var negativ.  

I henhold til det som er praksis på Ahus ble det på dette tidspunkt ikke startet med steroider, siden pasienten i følge LIS ØNH ikke hadde respirasjonsrelaterte smerter og ikke var respirasjonsbesværet.  

Under samtalene ble det opplyst at legene ved ØNH avdelingen bruker ”Nasjonal veileder for ØNH” av 1998, som beslutningsstøtte i klinikken. 

Sykehuset opererer flere infeksiøse tonsiller (”varme tonsiller”) i året, der indikasjonen er å forebygge respirasjonsstans. Det foreligger ingen skriftliggjorte retningslinjer for denne situasjonen.

Pasienter med mononukleose dekkes i følge avdelingens praksis alltid med antibiotika med tanke på sekundærinfeksjon. Dersom pasienten også er respirasjonsbesværet er det praksis for å starte med steroider. Ved manglende respons på steroider er det indikasjon for operasjon. 

Hun ankom ØNH sengepost kl.18.15, og det fremgår at hun følte seg ”tett i halsen”. LIS ØNH, som skrev innkomstjournal, så til henne igjen på ØNH posten ca. kl.22. Han vurderte henne som stabil og forordnet ikke ytterligere overvåkning av respirasjonen gjennom natten. I innkomstnotatet av 8. september fremgår at hun er i bedre form da hun tilses på ny ved sengeavdelingen kl. 22.10 etter i.v. væske og penicillin.  

Medisinsk og sykepleiefaglig oppfølging 9. september 2011

På morgenen viste CRP 100 mg/L. Ved legevisitten ble Penicillindoseringen redusert fra 3 g x 4 til 1,2 g x 4.  Pasienten klarte fortsatt ikke å spise og drikke. Respirasjonen var påvirket når hun lå flatt. I følge visittgående LIS ØNH var det ved inspeksjon av halsen dårlig passasje. Det ble vurdert at pasienten hadde ”kissing tonsils” med kraftig tonsilleaffeksjon. Han oppfattet henne som stabil, men at det kunne oppstå respirasjonsproblemer hvis en ikke utførte tonsillektomi. Av journalnotat 9. september fremgår blant annet at: ”Store tonsiller som møtes i midtlinjen. Liten passasje inferiort. Klarer ikke å spise eller drikke. Noe anstrengt respirasjon”.  

Pasienten hadde i følge sykepleiedokumentasjon fortsatt anstrengt respirasjon og problemer med å snakke, spise og drikke. Det ble forordnet 2 l Ringeracetat (RA) iv. LIS ØNH som gikk morgenvisitt ga beskjed om at dersom hevelsen i halsen ikke gikk ned, skulle pasienten faste fra kvelden med tanke på eventuell tonsillektomi på morgenen dagen etter.   

Det ble om morgenen besluttet behandling med Solu Cortef 100 mg x 4 i.v. (steroider), og første dose ble gitt kl.13.00. Temperatur kl.14 var 38,1 ºC. Pasienten hadde også mye smerter i halsen og fikk Ibux 600 mg som stikkpille kl.16. 

Ettermiddag og kveld var respirasjonen i følge sykepleierapporten obstruktiv, men ikke stridorøs. Oksygenmetningen var 96 % på romluft, temperatur kl.17 var 37,9 ºC, kl. 20 var den 38,3 ºC (målt i øret). Blodtrykket var 141/72 mmHg og puls 75 pr. minutt, med regelmessig hjerteaksjon.

Preoperativt ØNH tilsyn kvelden 9. september 2011

Om kvelden ble pasienten undersøkt på undersøkelsesrommet av vakthavende LIS ØNH og bakvakt (overlege, ikke spesialist i ØNH). Det fremgår av journalnotat av 9. september at pasienten fortsatt var i like dårlige forfatning. Det ble vurdert at pasienten ikke hadde respondert på steroider eller penicillinbehandling. LIS ØNH har journalført at respirasjonen var ”hvesende” og SaO2 på romluft ble målt til 92 %. Tonsillene ble beskrevet som store, hypertrofiske med belegg, og de møttes i midtlinjen uten diastase (”kissing tonsils”). Det fremgår av journalen at uvula var forskjøvet anteriort og at lymfeknutene under begge kjevevinkler var forstørrede og reaktive. Grunnet obstruktiv respirasjon og problemer med næringsinntak, ble det i samråd med bakvakt besluttet å utføre tonsillektomi à chaud dagen etter.  Pasienten ble meldt til operasjon lørdag morgen 10. september 2011. I den forbindelse ble det etter det opplyste fylt ut ”Henvisning til operasjon eller undersøkelse som krever anestesi” (”grønt skjema”). LIS på ØNH har etter det som er opplyst myndighet til å bestille operasjon uten å konferere med bakvakt.  

Det ble ikke vurdert som nødvendig å intensivere overvåkingen av pasientens respirasjon preoperativt. Det fremgår imidlertid av sykepleienotat på kveld at: ” Bør være obs på eventuelle apné-perioder i natt. Bør ta kontrollmåling av SpO2 i natt”. Pasienten ble informert om inngrepet og eventuelle komplikasjoner, spesielt blødningsfaren. I følge sykepleienotatene fikk også pårørende informasjon om operasjonen.  

I henhold til journalnotat av 9. september ble det henvist til: ”..anestesitilsyn pga trange plassforhold i svelget mtp intubasjon”.

Preoperativt anestesitilsyn kvelden 9. september 2011

Det fremgår av journalnotat av 6. oktober 2011 og opplyses av LIS anestesi til Helsetilsynet, at anestesitilsynet ble gjennomført ca kl 18. Det fremgår av notat at: ” Notatet gjøres i dag da grønnskjemaet for operasjon 10.09.11 er kommet på avveie”. Pårørende har etter å ha gjennomgått pasientjournalen opplyst til Statens helsetilsyn at de var på besøk hos pasienten på dette tidspunktet, og at tidspunktet for anestesitilsynet ikke kan stemme.

Under det preoperative tilsynet tok LIS hensyn til parametre oppgitt av sykepleier, dvs blodtrykk 141/72 mmHg, puls 75 pr. min og SaO₂ 96 % på romluft. 

Ved undersøkelsen konstaterte LIS anestesi at pasienten hadde betydelig forstørrede tonsiller, men at det ikke var ”kissing tonsils”. Hun konfererte med sin sekundærvakt på telefonen, og ba han om å komme og tilse pasienten. Sekundærvakten ba LIS over telefonen om å undersøke svelget en gang til. Ved ny undersøkelse ble det igjen bekreftet at det ikke var ”kissing tonsils”. Som bakgrunn for denne forståelsen har Statens helsetilsyn i saksfremstillingen lagt til grunn journalnotatet datert 6. oktober 2011 samt det som ble opplyst under samtalen med oss. Ut fra det som fremkommer i brev av 28. november 2011 legger Statens helsetilsyn for øvrig til grunn at sekundærvakt har oppfattet situasjonen dit hen at han kun ble telefonkonsultert. 

Videre fremkommer av journalnotatet at sekundærvakt anbefalte at det ble tatt med ”vanskelig luftveisbakke” inn på operasjonsstuen.  

LIS fylte etter det opplyste ut anestesidelen av ”grønt skjema” og tegnet svelg med store tonsiller. Hun skrev at pasienten ikke skulle premedisineres med Paracet pga at ALAT (leverprøve) var lett forhøyet. Anestesialternativer som ble foreslått på ”grønt skjema” var TIVA (total intravenøs anestesi), som også kan benyttes ved RSI (rapid sequence intubation). I nevnte notat og i samtaler 13. oktober med LIS anestesi og sykepleier på kveldsvakt, fremkommer at våkenintubasjon ble nevnt som et alternativ for pasienten under det preoperative anestesitilsynet. Pasienten fikk i henhold til notatet og samtalene informasjon om hva dette innebar for å være forberedt til dagen etter, men også at det ville være anestesilegen som innledet anestesien som fattet den endelige beslutningen om hvilken anestesi som skulle benyttes. 

Originalen av grønt skjema ble i følge LIS anestesi lagt igjen på avdelingen, for at den skulle følge pasientens journal. Kopien av ”grønt skjema” la LIS i egen lomme for å presentere dette på morgenmøtet lørdag morgen til påtroppende anestesileger.

10. september 2011

Av journalen fremgår det at det ikke forelå nye prøvesvar før pasienten ble tatt opp til operasjonsavdelingen på morgenen.  

Rapportmøte på anestesiavdelingen 10. september kl. 08

Vaktdøgnet hadde vært travelt med flere krevende pasienter, så det var mye som skulle refereres fra nattens operasjoner og om pasienter på intensivavdelingen. 

LIS anestesi som gjennomførte den anestesiologiske previsitten på angjeldende pasient kvelden før, refererte fra denne og fortalte etter det opplyste at pasienten hadde store tonsiller, ikke ”kissing tonsils”, og at man i samråd med anestesiologisk sekundærvakt hadde avtalt å ta med ”vanskelig luftveisbakke”. Overfor tilsynet er det opplyst at kopien av ”grønt skjema” lå igjen på kontoret under rapportmøtet og at LIS legene som skulle forberede anestesien fikk skjemaet med seg inn på operasjonsstuen. 

Under rapportmøtet fikk de beskjed fra operasjonsstue 8 om at pasienten var ferdig leiret og klar for anestesiinnledning. 

I revidert saksforhold av 12. desember ble det først beskrevne saksforhold av 14. november endret etter sykehusets tilbakemelding. Dette gjaldt blant annet spørsmålet om hvem som sto bak beslutningen om start av anestesi og hvem som sto bak beslutningen om at LIS legene kunne ringe ved behov. Avtroppende sekundærvakt benektet iht brev av 28. november 2011 å stå bak beslutningen om at LIS legene skulle innlede anestesien. Det fremgår at han mener beslutningen ble gitt av bakvaktteamet samlet og ikke av ham spesifikt. Det samme gjelder beskjeden om at LIS legene bare kunne ringe ved behov. Han oppfatter dette som en felles beslutning av bakvaktteamet. Opprinnelig saksforhold av 14. november ble endret ut fra denne tilbakemeldingen i det reviderte saksforholdet av 12. desember.

I uttalelse av 20. desember 2011 imøtegår påtroppende sekundærvakt anestesi beskrivelsen fra avtroppende sekundærvakt, formidlet av sykehuset, og Helsetilsynets påfølgende beskrivelse av saksforholdet 12. desember. Påtroppende sekundærvakt viser til hva hun tidligere har fortalt tilsynet under tilsynsbesøket, og fremholder at det ikke var noen felles beslutning om at LIS legene kunne starte anestesisinnledning på de to første pasientene.  Hun gir blant annet klart uttrykk for at hun ikke var del i en slik beslutning. Videre understreker hun at den informasjon hun selv hadde på dette tidspunkt var fra avtroppende primærvakt anestesi, og som rapporterte at pasienten var i god form, ikke hadde ”kissing tonsils”, men greit innsyn. Påtroppende sekundærvakt skriver at det ikke fremkom fra avtroppende team at det i dette tilfellet var vurdert et spesielt behov for våkenintubering eller at dette var et alternativ diskutert med pasienten.  

På denne bakgrunn kan ikke Helsetilsynet legge til grunn, som i det reviderte saksforholdet av 12. desember, at iverksettelsen av anestesi var basert på en felles beslutning. Avtroppende sekundærvakt ga beskjed til LIS legene om å starte arbeidet, men det er ulike oppfatninger om hvordan beslutningen ble fattet under rapportmøtet. 

Påtroppende sekundærvakt gir også uttrykk for at hun ikke oppfattet det slik at LIS legene skulle starte anestesien. Hun oppfattet det slik at avtroppende sekundærvakt ga LIS legene beskjed om å se over anestesiprogrammet og pasientene, og at avtroppende tertiærvakt ga beskjed om at det bare var å ringe ved behov. Selv om det er uklart hvordan beslutningen ble fattet, legger imidlertid Helsetilsynet til grunn at LIS legene oppfattet det slik at de skulle innlede anestesien, og at de hadde rimelig grunn til å ha denne forståelse. Dette underbygges også av at LIS legene, av avtroppende tertiærvakt, ble gitt råd om muskelrelaksantia ved anestesiinnledningen i etterkant av deres kontakt for å avklare om pasienten skulle/kunne opereres. En kontakt som ble tatt fordi de vurderte pasientens almenntilstand som dårligere enn beskrevet under deres tilstedeværelse av rapportmøtet. 

Denne lørdagen var det tre LIS anestesi, slik at den minst erfarne LIS ble med den LIS som skulle innlede anestesien. Helsetilsynet legger i forlengelsen av ovenstående til grunn at avtroppende sekundærvakt ga dem beskjed om at det bare var å ringe, dersom det var behov for det. Som det fremgår nedenfor, ringte LIS avtroppende sekundærvakt for å rådføre seg. Påtroppende sekundærvakt har opplyst at hun etter hvert forstod at det var påtroppende primærvakt (LIS anestesi) som ringte fra operasjonsstuen, og at avtroppende sekundærvakt sammen med avtroppende tertiærvakt ga råd om muskelrelakserende. Hun opplyser at hun som påtroppende ikke fikk tilbakemelding om at pasienten opplevdes som dårligere eller formidlet behov for assistanse. Hun har overfor Helsetilsynet i sitt brev presisert at hun på dette tidspunkt spurte om det var greit for primærvakt og fikk beskjed om at to assistentleger (anm. LIS) var involvert med pasienten. Etter at denne henvendelsen var besvart, sa påtroppende sekundærvakt at hun kunne ta over telefonene/callingene og følge opp primærvaktene ved behov, slik at avtroppende kunne fortsette rapporteringen uforstyrret. 

Anestesiinnledning

Pasienten gikk selv fra senga og la seg på operasjonsbordet. Hun pustet 100 % O2 på maske, som hun holdt selv. De to LIS snakket med anestesisykepleieren om hvordan de skulle innlede på TIVA. Sammen gikk de gjennom ”vanskelig luftveisbakke” (tralle med forskjellig intubasjonsutstyr), og ble enige om arbeidsfordelingen under innledningen.  

På rapportmøtet hadde LIS som skulle gjennomføre anestesien, fått informasjon om at pasienten kunne ligge flatt og at hun ikke hadde respiratorisk stridor. Det hadde i tillegg vært snakket om på rapportmøtet at det kunne bli en vanskelig intubasjon, men at det vanligvis går greit hvis man får innsyn med laryngoskopet forbi tonsillene. 

>Larynxmasken fasttrack ble tatt med inn på operasjonsstua. Slik LIS oppfattet situasjonen, var pasienten grundig diskutert i forkant, ”grønt skjema” var nøyaktig utfylt, og at det var lagt en plan for gjennomføringen av anestesien. Planen bestod i å benytte TIVA og å ta med ”vanskelig luftveisbakke”.

Etter en klinisk vurdering av gapeevne, luftveier og nakkebevegelighet registrerte LIS at pasienten hadde betydelig redusert almenntilstand, var blek, CRP 100 mg/L og forhøyede leverprøver. Hun vurderte at pasientens tilstand ikke stemte overens med det som var rapportert på morgenmøtet. 

Siden hun vurderte at denne pasienten hadde en pågående infeksjon og en mer redusert allmenntilstand enn forventet, ringte hun avtroppende sekundærvakt for å ta opp om pasienten faktisk skulle opereres.  Tilbakemeldingen var at det var bestemt (at det var indikasjon for), at de skulle starte anestesiinnledningen og at de skulle ringe dersom de trengte hjelp. Videre ringte avtroppende tertiærvakt fra rapportmøtet inn på operasjonsstua for å gi råd om valg av og dosering av muskelrelakserende (mivacurium) ved innledningen.  

LISene anmodet ikke om tilstedeværelse av bakvakt. De ble enige om å starte anestesien etter flere minutter med preoksygenering. Pasienten ble lagt i ”sniffing position” for å lette intuberingen. Hun fikk propofol (sovemedisin) og remifentanil (hurtigvirkende opiat). En LIS holdt ventilasjonsmasken mens den andre bagget pasienten, som hadde SaO2 100 %.  

Pasienten ble fort vanskelig å ventilere på maske. De unnlot derfor å gi pasienten muskelrelakserende (mivacurium) iv. Pasienten hostet og SaO2 avtok raskt. Bakvakt ble ringt til umiddelbart etter at oksygenmetningen falt til 96 % og legene forsto at de ikke klarte å ventilere pasienten tilfredsstillende, altså før første intubasjonsforsøk.

En LIS forsøkte å intubere, men så ikke stemmespalten og avbrøt derfor forsøket, siden hun var redd for å forverre forholdene ytterligere. TIVA ble stoppet slik at en kunne forsøke å vekke pasienten. Det ble lagt ned en larynxmaske (fasttrack) som en heller ikke fikk ventilert på. Anestesisykepleieren tilkalte koordinator (anestesisykepleier) samt påtroppende bakvakt anestesi. Koordinator registrerte deretter alle hendelser på MetaVision anestesirapporten. 

I henhold til rutinen var LIS ØNH ikke til stede på operasjonsstuen ved narkoseinnledningen, men avbrøt sine forberedelser og gikk inn da de fikk problemer med intuberingen. Det ble for øvrig opplyst at sekundærvakt (bakvakt) ØNH ikke har tilstedevakt. 

Både påtroppende sekundærvakt og avtroppende tertiærvakt anestesi kom til operasjonsstua på to minutter, og ytterligere anestesileger tilkom raskt. SaO2 avtok nå til 50-60 %, og pasienten hostet på larynxmaska. Anestesiteamet forsøkte å vekke pasienten, men det lot seg ikke gjøre. Larynxmaska som en ikke fikk ventilert pasienten på, ble dratt ut. Pasienten hadde egenrespirasjon, men SaO2 avtok ytterligere. En forsøkte maskeventilering, men fikk ikke ventilert pasienten. Glidescopet ble koblet opp, men scopet ga ikke bedre innsyn til stemmespalten. De klarte ikke å gjenkjenne de anatomiske strukturene. Det ble gjort klart til nødtracheotomi og pasientens leie ble optimalisert. Halsen var svært hoven og en klarte derfor ikke å gjenkjenne anatomiske strukturer/detektere cricoid/trachea for å kunne nødtracheotomere. 

Også vakthavende karkirurg ble tilkalt. Det ble forsøkt å tracheotomere pasienten flere ganger uten å lykkes. Det ble også forsøkt å trachealintubere med tube nr. 7, men da de hadde innsyn til stemmespalten og benyttet preformert tube, ble det intubert i ventrikkelen. Den tuben ble straks fjernet. Det ble satt 0,75 +1,25 mg atropin iv. I følge anestesikurven steg hjertefrekvensen til ca 170 slag/min og blodtrykket til 150/110 mmHg. Pasienten ble deretter bradycard (< 50 slag/min), fikk hjertestans og HLR ble startet. Det ble forsøkt å bagge og en hentet hjertestarteren. 

Pasienten ble nå raskt tilstrekkelig slapp til at en kunne trachealintubere med tube nr. 6.  SaO2 var da ≤ 20 %.  Pasienten responderte godt på HLR (0,1 mg katastrofeadrenalin, 1+1 mg adrenalin), og fikk raskt tilbake puls og blodtrykk. Oksygenmetningen var fortsatt lav, men etter en del suging på tuben steg den.

Teamet ble enige om ikke å utføre det planlagte inngrepet og startet nedkjøling av pasienten med frosne Ringeracetat (RA) poser i lysken og armhulene. Pasienten ble overflyttet til intensivavdelingen for blant annet å tilkobles kjølemaskin for å regulere temperatur og redusere energiforbruket i hjernen. Pasienten hadde ved ankomst intensivavdelingen en kroppstemperatur på 34 ºC. Intensivavdelingen har tre kjølemaskiner hvorav en var i bruk, en var defekt og den tredje maskinen var gammel og manglet kompatible slanger. Det ble derfor umiddelbart ringt til Oslo universitetssykehus (OUS) Ullevål, intensivavdelingen, for å avtale overflytting for aktiv kjøling. 

Like etter utviklet pasienten lungeødem og en sugde flere 100 ml lyserødt exudat fra tracheal tuben. Hun ble etter hvert vanskeligere å ventilere på respirator, til tross for maksimale innstillinger på respiratoren.  Luftambulanselege ble tilkalt og en bestemte overflytting til OUS, Rikshospitalet for tilkobling til ECMO grunnet lungesvikt og ventileringsproblemer.

Pasienten ankom OUS Rikshospitalet samme dag kl. 13.53 og lå der frem til hun døde på intensivavdelingen natt til 30. september 2011.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har vurdert om pasienten fikk forsvarlig behandling under sitt opphold ved Ahus. 

Rettslig grunnlag

Helsetjenester skal være forsvarlige. Kravet er rettet både mot virksomhetene og det enkelte helsepersonell, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og helsepersonelloven § 4. 

Spesialisthelsetjenesteloven (sphlsl.) § 2-2 er endret ved årsskiftet. På hendelsestidspunktet hadde den følgende ordlyd: 

"Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige." 

Kravet om forsvarlighet innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten må organisere og tilrettelegge for at helsepersonellet kan utøve sin virksomhet på en forsvarlig måte. Dette kommer også til uttrykk i helsepersonelloven (hlspl.) § 16 første ledd som lyder:

 "Virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter”. 

Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet og kravet til internkontroll og systematisk arbeid for å ivareta pasientenes sikkerhet, jf. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Internkontroll skal bidra til faglig forsvarlige helsetjenester, og er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. 

I henhold til internkontrollkravet må virksomheten blant annet sørge for at helsepersonellet har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet. Virksomhetene må ha oversikt over risikofylte deler av pasientbehandlingen, herunder fare for svikt i samhandlingen og ved bruk av utstyr. Ledelsen har ansvar for å utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner og tiltak for å forbygge overtredelse av helselovgivingen. Virksomheten skal således gjennom sin internkontroll sikre kravet til forsvarlighet i sphlsl. § 2-2. 

Virksomheten har også etter sphlsl. § 3-2 plikt til å sikre at relevant og nødvendig informasjon for behandling av pasientene blir formidlet og mottatt mellom helsepersonell, blant annet ved organisering og bruk av forsvarlige informasjons- og kommunikasjonssystemer, hvor skriftlige kommunikasjon i journal og pasientadministrative systemer utgjør kjernen sammen med muntlig informasjonsformidling. 

Det må forventes systematisk kompetanseutvikling av de ansattes kunnskap og ferdigheter ift kommunikasjon, herunder rutiner i forhold til konsultering og tilkalling av kompetanse for å sikre kommunikasjon og samhandling mellom personell av hensyn til pasientbehandlingen. Det må forventes kontroll, evaluering og forbedring av prosedyrer, instrukser, tiltak mv for på sikre kommunikasjonen og samhandlingen.

Forsvarlighetskravet

Forsvarlighetskravet er en rettslig standard. Innholdet bestemmes av den faglige utvikling og kunnskap. Anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og samfunnsutviklingen ut fra mer allmenngyldige etiske normer, danner utgangspunktet både for hva som forventes av helsepersonell og helsetjeneste som ”god praksis”, og for å trekke den nærmere grensen for hva som må vurderes som uforsvarlig.

Kjernen i forsvarlighetskravet er at risiko ved pasienten blir fanget opp, vurdert og håndtert av helsepersonell og helsetjeneste på en adekvat måte ut fra anerkjent fagkunnskap.

Ved de konkrete vurderinger av om helsepersonells handlemåter er forsvarlige, tar Statens helsetilsyn utgangspunkt i hva som bør kunne forventes av helsepersonell som "god praksis". Det legges bl.a. vekt på gjeldende retningslinjer og eventuelle sakkyndige uttalelser.  

Det vises til helsepersonelloven § 4 første ledd, som lyder:

”Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.”  

Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle. Ikke ethvert avvik fra god praksis vil nødvendigvis innebære uforsvarlighet. Avhengig av forholdene aksepteres et visst avvik fra god praksis før handlingen/unnlatelsen bedømmes som uforsvarlig. Kjernen i forsvarlighetskravet er som nevnt at risiko ved pasienten blir fanget opp, vurdert og håndtert av helsepersonell og helsetjeneste på en adekvat måte ut fra anerkjent fagkunnskap. Ved den konkrete forsvarlighetsvurderingen legger Helsetilsynet følgelig vekt på risikoen for skade ved avvik fra god praksis. 

Ved forsvarlighetsvurderingen vil eventuelt handlingsrom og handlingsalternativ i den aktuelle situasjon måtte tas hensyn til, og da særlig sett hen til om helsepersonellet har innrettet seg etter sin faglige kompetanse og innhentet bistand når det er nødvendig jf. annet ledd i helsepersonelloven § 4 som lyder:  

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell”. 

Det vektlegges også om virksomheten er organisert slik at helsepersonellet er i stand til å oppfylle sine lovpålagte plikter. På den ene side innebærer dette at der hvor virksomheten har utarbeidet prosedyrer eller etablert rutiner for å sikre forsvarlig helsehjelp, vurderer vi om helsepersonellet har handlet i tråd med disse. På den annen side vurderes, hvis aktuelt, om forholdene og rammene som helsepersonellet arbeider under har vært medvirkende til hendelsen i større eller mindre grad. 

Vurderingstemaer

Ved den konkrete vurderingen av om pasienten har fått en forsvarlig helsetjeneste tar Statens helsetilsyn utgangspunkt i hva som bør kunne forventes som god praksis, og da i forhold til utredning, oppfølgning og behandling av pasienter som skal tonsillektomeres i det akutte infeksjonsstadiet, herunder medisinsk kompetanse ved anestesiinnledning. 

I denne saken har vi ikke funnet grunnlag for å opprette tilsynssak mot involvert helsepersonell i forhold til vurdering av administrative reaksjoner. Vurdering av enkeltpersonells handlinger og vurderinger i forhold til god praksis og forsvarlighet etter hlspl. § 4 inngår i den samlede vurderingen av behandlingen, samt i eget brev av d.d. til sekundærvakt anestesi. Vi forutsetter at vårt brev her til Ahus blir gjort kjent for øvrig involvert helsepersonell og gjennomgått i læringsøyemed. 

Det er særlig disse problemstillingene som Statens helsetilsyn har funnet aktuelt å vurdere:

• Preoperativ utredning og behandling, herunder operasjonsindikasjon og om pasienten også burde blitt vurdert av lege med annen medisinsk kompetanse
• Preoperativ vurdering operasjonsdagen
• Den medisinske kompetansen ved anestesiinnledningen
• Tracheotomiberedskap og kompetanse.

Preoperativ utredning og preoperativ behandling

Den sakkyndige innenfor ØNH har vurdert den preoperative utredning og behandling i samsvar med god praksis, og den sakkyndige innenfor anestesi har vurdert den preoperative utredningen som adekvat i forhold til anestesiologiske problemstillinger. Begge de sakkyndige bedømmer operasjonsindikasjonen som godt nok vurdert. Det fremgår ikke behov for at pasienten burde vært vurdert av annen medisinsk kompetanse.  

Slik Helsetilsynet ser det, er det likevel grunn til å stille enkelte spørsmål ved den preoperative behandlingen. Helsetilsynet er kjent med at effekten av steroidbehandling ved denne tilstanden er omdiskutert, men bemerker at steroidbehandlingen, som ble besluttet om morgenen, ikke ble iverksatt før ca kl. 13.00, og at eventuell mulig effekt ikke nødvendigvis hadde materialisert seg ved henvisningstidspunktet til operasjon. Helsetilsynet anser imidlertid at den preoperative behandlingen var adekvat og at operasjonsindikasjon var godt nok vurdert.  

Etter Helsetilsynets vurdering var imidlertid ikke kompetansen ved det preoperative anestesitilsynet, i form av ferdigheter og erfaring, tilstrekkelig ut fra den foreliggende komplikasjonsrisiko i form av potensielt livstruende respirasjonsproblem. God praksis innebærer at kompetanse og ferdigheter står i forhold til komplikasjonsrisikoen, se Norsk standard for anestesi 4. reviderte utgave 2010. Forutsetningen for tilstrekkelig kompetanse ved høy komplikasjonsrisiko er, slik Helsetilsynet vurderer det, at risikoen identifiseres. Preoperativt anestesitilsyn er et sentralt tiltak for å identifisere og redusere risiko ved inngrep. 

Helsetilsynet legger til grunn at pasienten hadde anstrengt respirasjon og problemer med å snakke, spise og drikke, selv om det er noe ulike opplysninger om graden av pasientens respirasjonsbesvær. 

Pasienten ble av ØNH lege på kvelden den 9. september henvist til tonsillektomi à chaud dagen etter og det er journalført at respirasjonen var ”hvesende”. Videre fremgår av journalnotat ved LIS ØNH 9. september at pasienten fortsatt var i like dårlige forfatning og ikke hadde respondert på steroider eller penicillinbehandling. Tonsillene ble beskrevet som store, hypertrofiske med belegg, og de møttes i midtlinjen uten diastase (”kissing tonsills”). Det fremgår av journalen at uvula var forskjøvet anteriort og at lymfeknutene under begge kjevevinkler var forstørrede og reaktive. 

Pasienten ble vurdert anestesiologisk av LIS anestesi den 9. september på ettermiddag/kveld. Tidspunktet for når undersøkelsen ble gjennomført på er usikkert. Henvisningsskjemaet til operasjon med anestesi (Grønt skjema) har ikke latt seg gjenfinne i følge sykehuset. Det ble etter det opplyste inspisert i svelget, og funnet svær tonsillehypertrofi.  

Det er opplyst at LIS anestesi, etter å ha konferert med sekundærvakt, undersøkte svelget på nytt i forhold til om pasienten hadde ”kissing tonsils”, noe som ble avkreftet. Videre anbefalte sekundærvakt at vanskelig luftveisbakke skulle medbringes til anestesi dagen etter, og pasienten ble informert om at ”våken intubasjon” kunne bli aktuelt. 

Slik Helsetilsynet forstår dette, innebar beslutningen om å medbringe vanskelig luftveisbakke og informasjon om ”våken intubasjon” som mulighet, at sykehuset erkjente utfordringer knyttet til å sikre luftvei under inngrepet, men ikke tok alle nødvendige forholdsregler.

Etter Helsetilsynets vurdering har sykehuset imidlertid ikke i tilstrekkelig grad sørget for å avklare potensiell og aktuell risiko ut fra operasjonsindikasjonen. De ulike vurderinger av spørsmålet om ”kissing tonsils” ved ØNH og anestesi, hevelse hals, manglende respons på behandling og eventuell forverring av tilstanden frem til operasjonen medførte heller ikke nærmere undersøkelser/vurderinger/oppfølgning. 

Etter Helsetilsynets mening burde involverte personell viet faren for obstruksjon av respirasjonen, som var hovedindikasjonen for inngrepet, større oppmerksomhet. Også i forkant burde det ha vært rettet større oppmerksomhet på faren for at pasientens tilstand ytterligere kunne bli forverret i tiden frem til inngrepet. En nærmere preoperativ undersøkelse burde vært foretatt av erfaren spesialist ut fra den foreliggende komplikasjonsrisiko. Derved kunne man sikret seg et best mulig grunnlag for å vurdere behovet for kompetanse og ferdigheter ved inngrepet.  

Sekundærvakt har anført at han oppfattet det slik at han bare ble telefonkonsultert. Helsetilsynet legger dette til grunn. Imidlertid innebar opplysningene også at han som spesialist skulle ha foretatt den preoperative vurderingen eller sørget for at den preoperative vurderingen ble foretatt av spesialist. Hans anmodning om å undersøke om det forelå ”Kissing tonsils” eller ikke, og anbefaling om å medbringe vanskelig luftveisbakke, viser at han var klar over at inngrepet innebar risiko og at han involverte seg i behandlingen av pasienten.

Slik Helsetilsynet vurderer det, var det sekundærvakt som ut fra situasjonen og sine kvalifikasjoner hadde rett kompetanse og ferdigheter til å respondere ut fra opplysningene og selv undersøke pasienten, eller sørge for at dette ble gjort av spesialist. Han var den som kunne vurdere hvor aktuell og potensiell komplikasjonsrisikoen var, og legge opp det videre forløp og strategi for pasienten og anestesien ut fra risikobildet ved en slik konsultasjon. Dette gjelder uavhengig av om han ble oppfordret til å tilse pasienten eller ikke. Slik Helsetilsynet ser det, konfererte LIS anestesi ved det preoperative anestesitilsynet med sekundærvakt i tråd med helsepersonelloven § 4 annet ledd.

Kjernen i forsvarlighetskravet er at man responderer på risiko ut fra sine faglige kvalifikasjoner. Etter Helsetilsynets mening innebærer manglende preoperativt anestesitilsyn ved erfaren anestesiolog, ut fra at den risiko som forelå, brudd på kravet til faglig forsvarlighet etter sphlsl. § 2-2, jf. hlspl. § 4.   

Burde det vært utført en preoperativ vurdering operasjonsdagen?

Helsetilsynet har i det foregående vurdert at manglende preoperativt anestesitilsyn, ved erfaren anestesiolog, innebærer brudd på kravet til faglig forsvarlighet ut fra at den risiko som forelå. 

I forhold til spørsmålet om en preoperativ vurdering operasjonsdagen den 10. september skulle vært gjennomført, har de sakkyndige ulike vurderinger. 

Helsetilsynet ser det slik at anestesien var forberedt med ”vanskelig luftveisbakke”, og pasienten var informert om muligheten for ”våken intubasjon”. Utfordringene ved anestesien fremstår derved til en viss grad erkjent på forhånd ved sykehuset.  

Videre vurderte påtroppende LIS anestesi ved forberedelsene av anestesien at pasientens almenntilstand var dårligere enn hun hadde fått forståelse av under rapportmøtet. Hun ringte derfor avtroppende sekundærvakt anestesi under rapportmøtet for å diskutere operabilitet. 

Hun får beskjed om at det foreligger indikasjon, og hun får senere beskjed av ”tertiærvakt” anestesi om å bruke ”muskelrelakserende”. Slik Helsetilsynet ser det, har de beskrevne forhold fra LIS anestesi fremvist muligheten av et endret og også forverret risikobilde. Dette ble ikke fulgt opp med undersøkelse av erfaren anestesiolog eller andre tiltak utenom beskjed om bruk av muskelrelakserende. Det er enn viss mulighet for at muskelrelakserende kunne medført at luftveiene hadde blitt sikret, men dersom dette hadde blitt gjennomført, ville ikke pasienten kunne vekkes for å puste selv ved problemer. 

Slik Helsetilsynet vurderer det, burde erfaren anestesiolog ut fra risikobildet ha tilsett pasienten før innledningen, se også uttalelsen til den sakkyndige i anestesi som peker på flere grunner som tilsier at det burde vært gjort en ny vurdering av pasientens luftveier før anestesiinnledningen.  

Sekundærvakt hadde både ved den preoperative anestesivurderingen kvelden før, som sentralt tiltak for å redusere komplikasjonsfaren, og senere ved innledningen av anestesi, som siste barriere, blitt konsultert om forutsetningene for gjennomføring av anestesi, men uten å tilse pasienten. 

Etter Helsetilsynets mening har følgelig sekundærvakten ikke fulgt opp de potensielle farene for luftveisobstruksjon som forelå ut fra pasientens tilstand og ved henvendelsene fra LIS-ene. Etter Helsetilsynets vurdering, er det rimelig å forvente av en spesialist i anestesi enten selv følger opp potensielle og akutte farer for å skaffe seg best mulig grunnlag for å bedømme situasjonen og legge opp en strategi og tiltak, eller sørger for at dette blir gjort av annen spesialist. Helsetilsynet anser at den manglende undersøkelse og vurdering av sekundærvakt, som spesialist, ikke er i samsvar med kravet til faglig forsvarlighet ut fra faren for luftveisobstruksjon ved inngrepene, jf. sphlsl. § 2-2 og hlspl. § 4.  

Selv om påtroppende LIS anestesi har et selvstendig ansvar for å handle faglig forsvarlig, og det i utgangspunktet er den som skal gjennomføre anestesien som må supplere og bekrefte informasjon, anser Helsetilsynet at hun gjorde det som rimeligvis kunne forventes da hun konfererte med høyere kompetanse. 

Det vil ved en forventet vanskelig intubasjon være en avveining når det gjelder bruk av muskelrelakserende legemidler. Bruk av slike legemidler vil lette innsynet ved intubasjon, men vil samtidig forhindre at pasienten kan puste selv hvis man må avbryte intubasjonsforsøket. Avtroppende sekundærvakt ga råd om å benytte muskelrelaksantia. Etter Helsetilsynets mening hadde følgelig også tertiærvakt foranledning til å undersøke pasienten både ut fra risikobildet og ved anbefalingen om muskelrelakserende. Den manglende kliniske undersøkelsen ved anbefaling om muskelrelakserende er ikke i overensstemmelse med god praksis, men Helsetilsynet har ikke grunnlag for å konstatere at tertiærvakt handlet uforsvarlig ut fra det som ble formidlet av informasjon om pasienten under rapportmøtet. 

Etter Helsetilsynets mening innebærer manglende preoperativ vurdering operasjonsdagen ved erfaren anestesiolog, ut fra at den risiko som forelå, brudd på kravet til faglig forsvarlighet etter sphlsl. § 2-2 og etter hlspl. § 4. 

Den medisinske kompetansen ved anestesiinnledningen

De sakkyndige har ulike vurderinger av den medisinske kompetanse ved anestesiinnledningen. 

Slik Helsetilsynet vurderer det, er det som fremholdt av den anestesisakkyndige på side 4 i uttalelsen,: ” ..avgjørende at en har gjort en korrekt vurdering av pasienten og potensielle anestesiproblemer når en planlegger nødvendig medisinsk kompetanse ved anestesiinnledning”.   

Etter Helsetilsynets vurdering innebærer god praksis, som tidligere fremholdt, at kompetanse og ferdigheter står i forhold til komplikasjonsrisikoen. Forutsetningen for tilstrekkelig kompetanse ved komplikasjonsrisiko er at risikoen identifiseres og erkjennes. Vurderingen av risiko og behov for kompetanse og ferdigheter burde, ut fra den aktuelle og alvorlige risiko som forelå, vært foretatt av erfaren spesialist, se også den anestesisakkyndiges konklusjon på s. 5. Det foreligger ikke opplysninger som tilsier at erfaren anestesiolog ikke kunne ha tilsett og vurdert pasienten. Det er riktig nok beskrevet en travel vakt og det var mye som skulle gjenomgås på morgenmøtet, men det er ikke forsvarlig at pasienten ikke ble tilsett av erfaren anestesiolog. 

Helsetilsynet finner grunn til å peke på at pasientens problem var kritisk luftvei. Ved anestesi må det forventes at man sikrer tilstrekkelig kompetanse og beredskap ved innledning av anestesi når det er anledning til dette. I dette tilfelle er det vanskelig å se at det ikke var anledning til å sikre tilstrekkelig kompetanse og beredskap ved anestesiinnledningen. Helsetilsynet bemerker at det ved vaktskiftet var flere erfarne anestesileger til stede.

Etter Helsetilsynet mening er den manglende tilstedeværelse av tilstrekkelig kompetanse ved innledningen av anestesi ikke i overensstemmelse med kravet til faglig forsvarlighet ut fra den konkrete faren for obstruksjon av luftveiene, jf. sphlsl. § 2-2 og hlspl. § 4, jf.§ 16.

Beredskap tracheotomi

Helsetilsynet legger til grunn at den generelle beredskapen for akutte livstruende luftveisproblemer på Ahus er på nivå med andre sammenlignbare sykehus, se også de sakkyndiges vurderinger. Det er likevel spørsmål om dette tilsier at kunnskap og trening knyttet til sikring av luftveier, herunder nødtracheotomi bør økes ved Ahus og andre sykehus.  

I forhold til den konkrete situasjon anser imidlertid Helsetilsynet at beredskapen for tracheotomi ikke var forsvarlig. 

Som det fremgår av det ovenstående, anser Helsetilsynet at sykehusets håndtering og oppfølgning av pasienten ikke ble gjort i nødvendig grad ved erfaren spesialist i anestesi. Risikoforholdene med potensielle og kritiske utfordringer for anestesien og sikring av pasientens luftveier ble ikke fanget opp, vurdert og fulgt opp på en forsvarlig måte ved sykehuset. Etter Helsetilsynets mening var det både tid og anledning for å sørge for nødvendig tracheotomikompetanse.

I første oversendte saksforhold av. 14 november ble det lagt til grunn at det ikke var rutine å tilkalle ØNH primær- og/eller sekundærvakt ved forventede eller akutte intuberingsproblemer eller ved behov for akutt tracheotomi. I brev fra anestesiavdelingen av 28. november ble det dette utdypet til at:” Det er rutine ved vanskelige luftveier å ha nødkrikotomi personale tilstede(ØNH eller thoraxkirurg). I dette tilfelle var dette ikke tilgjengelig, samtidig som det ikke var forventet et alvorlig problem. Dette ble inntatt i det reviderte saksforholdet av 12. desember 2011. 

Helsetilsynet finner imidlertid å måtte legge til grunn at det ved hendelsestidspunktet ikke var innarbeidet en fast praksis/rutine med å tilkalle slikt personale. De involverte ved hendelsen beskrev ikke en slik praksis/rutine ved tilsynet. Helsetilsynet viser også til anestesiavdelingens brev til kvalitetsenheten ved Ahus datert 27. september 2011, hvor det blant annet vises det til at de beslutninger som ble gjort, og som er beskrevet i brevet, er i samsvar med rutinen for vanskelig luftvei/intubasjon. Helsetilsynet antar at anestesiavdelingens brev av 27. september, viser til rutinen/algoritmen AN02-03-07 Vanskelig intubasjon v.1.2. Slik Helsetilsynet ser det, ledet ikke denne rutinen/algoritmen til en nærmere gjennomgang av anestesiutfordringene ved erfaren spesialist, og hvor det burde ha fremkommet behov for å ha kompetent personell for nødtracheotomi til stede.  

Anestesiavdelingen gir i brevet av 28. november 2011 også uttrykk for at de ikke forventet et alvorlig problem. Helsetilsynet bemerker at dette er uttrykt annerledes i avdelingens brev til kvalitetsutvalget 27. september. Her uttales at det i forkant av hendelsen var erkjent at man kunne forvente vanskelig intubasjon. 

Manglende forståelse eller forventning ved sykehuset om at det kunne oppstå et alvorlig problem i tilstrekkelig grad, er imidlertid sakens kjerne. Det ble ikke sørget for at man skaffet seg et best mulig vurderings- og beslutningsgrunnlag ved undersøkelse av spesialist i anestesi, til tross for at utfordringen var knyttet til potensiell luftveisobstruksjon og det i en situasjon hvor det både var tid og anledning til å utføre dette, samt to konkrete foranledninger til å respondere på LISenes henvendelser. Ved undersøkelse og vurdering av spesialist kunne man ha sørget for tilstedeværelse av personell med kompetanse og ferdigheter i forhold til anestesi, og etter Helsetilsynets mening også kompetent personell for nødtracheotomi. Etter Helsetilsynets vurdering var ikke nødtracheotomiberedskapen faglig forsvarlig ved innledningen til anestesi, jf. sphlsl. § 2-2, jf. § 3-2 og internkontrollforskriften § 4.

Ansvar, kommunikasjon og samarbeid

Tilkalling av sekundærvakt

Det foreligger ikke skriftlige tilkallingsrutiner mellom primærvakt og sekundærvakt anestesi ved Ahus. Det følger av hlspl. § 4 annet ledd, at helsepersonell skal innrette seg etter sine kvalifikasjoner og søke bistand der dette er nødvendig og mulig, jf. også hlspl. § 16 og sphlsl. § 2-2, se også Norsk standard for anestesi 4. rev 2010 hvor det fremgår at: ”Anestesilege i opplæring skal alltid kunne tilkalle en anestesiolog ved behov”.

Etter Helsetilsynets vurdering har ikke Ahus sikret en fast praksis for rapportering, kommunikasjon og tilkallelse innen vaktteamet. Etter Helsetilsynets vurdering er ikke tilkallingsordningen forsvarlig, jf. sphlsl. § 2-2, jf. § 3-2 og hlspl. § 4, jf. § 16, jf. internkontrollforskriften § 4. Etter Helsetilsynets vurdering må det være etablert en tilgjengelighet mellom primærvakt og sekundærvakt (innen vaktteamet), hvor det klart fremgår hvordan kommunikasjon mellom primærvakt og sekundærvakt skal foregå, herunder reell tilgjengelighet for kommunikasjon og tilkalling av sekundærvakt ved samtidighetskonflikter. 

Journalføring/oppbevaring

Som det fremgår av ovennevnte har Ahus ikke gjenfunnet det utfylte ”grønnskjema”(Henvisning til operasjon eller undersøkelse som krever anestesi).  

Helsetilsynet har ikke grunn til å betvile at anestesidelen av det grønne skjema ble fylt ut og at kopien var tilstede ved selve anestesiinnledningen. Det er opplyst at LIS anestesi hadde glemt å ha med kopien av skjemaet på rapportmøtet, og at LISene som skulle forberede og innlede anestesien fikk det med seg på vei til operasjonsstuen.  

Imidlertid hefter det usikkerhet for de nærmere detaljer og opplysninger i skjemaet når det gjelder henvisende LIS ØNH sine opplysninger, og LIS anestesi sine undersøkelser og resultater ift hals, tegning av tonsiller, anestesialternativer og klassifisering, samt eventuelle opplysninger om kommunikasjonen og beslutninger med bakvakt.  

Helsetilsynet finner grunn til å bemerke at manglende skjema under rapportmøtet kan ha medført at alle relevante og nødvendige opplysninger ikke ble formidlet muntlig og at opplysningene ikke var tilgjengelig for erfaren kompetanse under rapportmøtet.  Slik Helsetilsynet ser det, skulle skjemaet vært hentet/tilgjengelig under rapportmøtet, jf. sphlsl. § 3-2, jf. § 2-2. 

Det er også alvorlig at verken original eller kopi lar seg gjenfinne. Mangelen av skjema utgjør brudd på sphlsl. § 3-2, jf. hlspl. §§ 39 og 40, jf. journalforskriften § 1 bokstav b og 14, jf. § 8. Det forhold at den ikke lar seg gjenfinne, innebærer også noe usikkerhet knyttet til opplysninger for virksomhetens egen avvikshåndtering og for Helsetilsynets vurdering. Tvil knyttet til opplysninger som skyldes manglende grønnskjema, og som ikke kan sannsynliggjøres på annen måte, hviler på Ahus som er ansvarlig for å sikre dokumentasjonen.

Helsetilsynet finner grunn til å understreke at Ahus etter sphlsl. § 2-2, jf. § 3-2 har plikt til å sikre at relevant og nødvendig informasjon for behandling av pasientene blir formidlet og mottatt mellom helsepersonell. Skriftlige/elektroniske journalsystemer utgjør kjernen i formidlingen av relevante og nødvendige opplysninger av hensyn til pasientbehandlingen, jf. helsepersonelloven § 40 og journalforskriften § 8 Krav til journalens innhold, hvor det blant annet fremgår at pasientjournalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger.

Kommunikasjon og tilkalling under vaktmøte/rapportmøte

Ansvar og myndighet for å sikre kommunikasjon av opplysninger og sikre oppfølgning av informasjonen må være klar og tydelig. Ahus må sikre at påtroppende personell er gitt og/eller har tilgang og anledning til å følge opp relevant og nødvendig informasjon, jf. sphlsl. § 2-2, jf. § 3-2 og internkontrollforskriften § 4. Det må forventes at Ahus har faste rutiner for å følge opp relevant og nødvendig informasjon. Ved overlevering av informasjon fra avtroppende vaktteam til påtroppende vaktteam, er det god praksis å rapportere alle funn og vurderinger som er gjort. For å sikre rapporteringen og overleveringen av opplysningene til påtroppende vaktteam og i det senere forløp, er det viktig at opplysningene nedfelles og er tilgjengelig i journal for behandlende personell, som det grønne skjemaet.  

Som det fremgår under beskrivelsen av rapportmøtet, er det forbundet med en viss usikkerhet knyttet til hvilke opplysninger som ble formidlet ved vaktmøtet, og da særlig om det ble formidlet opplysninger av alvorlig karakter.  

Det er for det første spørsmål om alle relevante og nødvendige opplysninger forelå for de som rapporterte og formidlet beslutningene. Som fremholdt i det foregående, anser Helsetilsynet at det senest før anestesiinnledningen burde vært gjennomført en undersøkelse av erfaren anestesiolog. Beslutningen ble fattet uten at man hadde skaffet seg oppdaterte og nødvendige opplysninger. 

Videre anser Helsetilsynet at det er avtroppende team som skal sørge for å overlevere alle relevante og nødvendige opplysninger til påtroppende team. Dette betyr ikke at påtroppende team ikke har et eget ansvar for å skaffe seg alle relevante og nødvendige opplysninger ved undersøkelser/behandling, men ved et vaktskifte må det primært være avtroppende team som er ansvarlig for å sikre forsvarlig overlevering av informasjon både muntlig og ved overlevering/nedtegning av skriftlig/elektronisk informasjon for oppfølgning av påtroppende team. Samtidig vil det i alminnelighet være påtroppende team som overtar ansvaret for oppfølgning av pasientene.  

Selv om det var travelt og mye som skulle kommuniseres/gjøres under rapportmøtet, kan ikke dette gå bekostning av en forsvarlig oppfølgning av pasientene. For pasienter, som i det foreliggende tilfelle, hvor det fra de som skal innlede anestesien formidles uoverensstemmelse mellom mottatte opplysninger og det som observeres, er det uforsvarlig at man ikke skaffet seg best mulige opplysninger og vurderinger av forholdene av hensyn til behandlingen og pasientens sikkerhet jf. sphlsl. § 2-2, jf. § 3-2. Det er heller ikke helt uten betydning at LISene som skulle innlede anestesien, etter LIS henvendelse, ble satt i denne situasjonen uten at erfaren anestesiolog undersøkte pasienten, jf. sphlsl. § 2-2, jf. § 3-2 og hlspl.  § 4, jf. § 16. 

Helsetilsynet har ikke fått beskrevet rutiner eller fast praksis for gjennomføring av rapportmøtene. Selv om ikke alt kan eller skal nedskrives i rutiner, er ikke ansvarsforholdene for kommunikasjon og beslutninger tilstrekkelig klare og entydige. Avtroppende sekundærvakt har anført at teamet var enige om beslutningene. Etter Helsetilsynets vurdering blir dette for kategorisk. Påtroppende vaktteam hadde ikke samme informasjonsgrunnlag. De hadde ikke samme foranledning til å iverksette anestesitilsyn ved erfaren spesialist. Det var medlemmer av avtroppende team som sendte LISene til operasjonsstuen under det pågående rapportmøtet, besvarte telefonhenvendelsen fra LIS anestesi under rapportmøtet og dernest meddelte bruk av muskelrelakserende.  

Anførselen om felles beslutning fra avtroppende sekundærvakt formidlet videre av Ahus, som er bestridt av påtroppende sekundærvakt, innbærer uklarheter om hvem og hvordan informasjonen skal rapporteres og formidles, og uklarheter om beslutningsansvar og myndighet. Videre er tilkallingsberedskapen under vaktbytte uklar, herunder hvem som hadde ansvar for å støtte personalet på operasjonsavdelingen ved vaktbytte, noe som vanligvis er tillagt påtroppende vaktteam.  

Påtroppende sekundærvakts tilbud om å overta telefonene under rapporteringen, slik at rapporteringen kunne gjennomføres, illustrerer også utfordringene ved å sikre overlevering av relevant og nødvendig informasjon mellom avtroppende og påtroppende vaktlag, samt støtte av personalet ved operasjonsavdelingen.

Manglende overlevering av funn og vurderinger mellom vaktlagene innebærer risiko for pasientbehandlingen. Dette gjelder særlig når informasjonen ikke er tilgjengelig elektronisk/skriftelig. I dette tilfellet hadde også LISene blitt sendt ut av møtet for å starte operasjonsprogrammet før rapporteringen var ferdig. 

Etter Helsetilsynets vurdering har ikke Ahus sikret forvarlig kommunikasjon, overlevering av opplysninger ved vaktbyttene og tilkallingsberedskap og støtte av personalet på operasjonsavdelingen, jf. sphlsl. § 2-2, jf. § 3-2 og internkontrollforskriften § 4.

Samlet konklusjon

Statens helsetilsyn legger til grunn, under henvisning til ovenstående, at pasienten ikke fikk forsvarlig behandling ved Akershus universitetssykehus HF, jf.  spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. § 3-2, jf. internkontrollforskriften § 4 og helsepersonelloven § 4, jf. § 16. 

Faresignalene ble ikke vurdert, erkjent og fulgt opp i nødvendig grad av Ahus. Pasienten skulle vært undersøkt, vurdert og fulgt opp av erfaren anestesiolog preoperativt. Sykehuset skulle sørget for tilstedeværelse av erfaren anestesi og tracheotomi kompetanse ved anestesiinnledningen, jf. sphlsl. § 2-2 og internkontrollforskriften § 4.  

Etter Helsetilsynets vurdering har ikke Ahus sikret forsvarlig kommunikasjon og tilkalling innen vaktteamet med reell tilgjengelighet ved samtidighet, jf. sphlsl. §§ 2-2 og 3-2, jf. internkontrollforskriften § 4 og helsepersonelloven § 4 annet ledd, jf. § 16.  

Videre har ikke Ahus sikret forsvarlige rapporterings- og beslutningsordninger med overlevering, kommunikasjon og tilgjengelighet av relevante og nødvendige opplysninger mellom avtroppende og påtroppende vaktteam og tilkallingsordninger og støtte av personalet på operasjonsavdelingen under rapportmøtene, jf. sphlsl. § 2-2, jf. § 3-2, jf. internkontrollforskriften § 4.  

Statens helsetilsyn ber om at Ahus gjennomgår og analyserer hendelsen ut fra de påpekte forhold, men vi ber også om at Ahus foretar en egen vurdering av hvilke forhold som påvirket og bidro til uforsvarlige ansvars-, kommunikasjons- og samarbeidsforhold.  

Statens helsetilsyn ber om at Ahus utarbeider en redegjørelse innen 2 måneder for hvordan hendelsen er gjennomgått og hvilke tiltak som er iverksatt, eller skal iverksettes, for å rette de påpekte lovbrudd, samt hvordan sykehusets ledelse vil følge opp og kontrollere at tiltakene er iverksatt.  

Statens helsetilsyn ber om at redegjørelsen sendes til Fylkesmannen i Oslo og Akershus som vil forestå den videre oppfølgning.

Med hilsen

Geir Sverre Braut
Konstituert direktør

xxxxx
seniorrådgiver

 

Kopi til:
Pårørende
Sekundærvakt anestesi
Sakkyndige
Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Juridisk saksbehandler: seniorrådgiver XXXX

Helsefaglige saksbehandlere: XXXX og XXXX

Lenker om tilsynssaker