Avslutning av tilsynssak – brudd på helselovgivningen

Unntatt fra offentlighet i henhold til offl. § 13 jf. fvl. § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har konkludert med at XXXXXX kommune ikke sørget for at XXXXXX fikk forsvarlig helsehjelp under sykehjemsopphold i kommunen, jf. kommunehelsetjenesteloven § 6-3, jf. § 1-3a, sammenholdt med rehabiliteringsforskriften § 4 og kvalitetsforskriften § 3.

Vi har i denne saken avdekket mangler ved XXXXXX kommunes internkontroll-/ styringssystem knyttet til rehabilitering, legemiddelbehandling, ernæring og dokumentasjonsplikt, som har medvirket til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXXXX fra Helsetilsynet XXXXXX oversendt en tilsynssak mot XXXXXX kommune. Tilsynssaken gjelder feilmedisinering, mangelfull opptrening/rehabilitering, samt mangelfull behandling og oppfølging av XXXXXX, under sykehjemsopphold i XXXXXX i perioden XXXXXX.

Statens helsetilsyn beklager den lange saksbehandlingstiden. Det har imidlertid vært en omfattende sak, i tillegg til at vi utsatte saken i påvente av uttalelse fra lege XXXXXX.

Helsetilsynet i XXXXXX opprettet tilsynssak på bakgrunn av klage datert XXXXXX fra advokat XXXXXX, som representerer pasientens kone. Vedlagt fulgte spesialisterklæring datert XXXXXX fra lege oppnevnt i sak for Norsk pasientskadeerstatning.

Helsetilsynet XXXXXX ba i brev av XXXXXX om opplysninger fra XXXXXX kommune, som besvarte henvendelsen i brev datert XXXXXX. Helsetilsynet XXXXXX ba i brev av XXXXXX om ytterligere opplysninger fra kommunen. XXXXXX kommune besvarte henvendelsen i brev av XXXXXX. Helsetilsynet XXXXXX mottok XXXXXX fra tidligere tilsynslege XXXXXX.

Helsetilsynet XXXXXX oversendte ved brev av XXXXXX saken til Statens helsetilsyn for vurdering. Statens helsetilsyn ba i brev XXXXXX om supplerende opplysninger fra XXXXXX kommune. Vi orienterte samtidig lege XXXXXX om at vi ville vurdere å gi han en advarsel. Statens helsetilsyn mottok svar fra XXXXXX kommune i brev datert XXXXXX. Lege XXXXXX ba om utsatt svarfrist til XXXXXX, men vi har ikke mottatt noen uttalelse fra ham.

Som det fremgår av vedlagte kopi av vedtak av dags dato, har vi gitt lege XXXXXX en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56. Vi har kommet til at XXXXXX har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 ved at han som tilsynslege godkjente forordning av høy daglig dose Digitoxin til pasienten uten å sørge for nødvendig kontroll og oppfølging.

Innledning – saksforhold, vurderingstema og rettslig grunnlag

Nedenfor gis en kort beskrivelse av saksforholdet, hvilke vurderingstemaer vi mener saken reiser og det rettslige grunnlaget for våre vurderinger. Vi har beskrevet saksforholdet mer utfyllende og henvist til relevante lovbestemmelser under de enkelte vurderingstemaene.

Saksforhold

XXXXXX (heretter pasienten) ble overflyttet fra XXXXXX til kommunehelsetjenesten i XXXXXX primært for opptrening etter hjerneslag, men han hadde også et omfattende pleiebehov. I tillegg til sequele etter hjerneslag hadde han blant annet kronisk nyresvikt, atrieflimmer, høyt blodtrykk og diabetes.

Pasienten fikk først innvilget korttidsopphold ved XXXXXX fra XXXXXX fordi det ikke var plass på rehabiliteringsavdelingen på XXXXXX. Den XXXXXX ble han overflyttet til XXXXXX XXXXXX og deretter videre til XXXXXX rehabiliteringsavdelingen den XXXXXX. Rehabiliteringsavdelingen hadde redusert bemanning på grunn av ferieavvikling i den perioden pasienten var der. Etter et sykehusopphold XXXXXX mistet han rehabiliteringsplassen, men fikk den XXXXXX korttidsplass ved XXXXXX på samme sykehjem. Den XXXXXX ble han flyttet til XXXXXX, som er en langtidsavdeling. Han var på denne avdelingen til han døde XXXXXX avbrutt av et sykehusopphold XXXXXX

Pasienten ble således flyttet mellom to institusjoner og tre avdelinger i løpet av ca. et halvt år. Under oppholdet på avdeling XXXXXX ved XXXXXX sykehjem fikk pasienten for høy dose Digitoxin over en tre ukers periode.

Vurderingstema

Statens helsetilsyn har vurdert om XXXXXX kommune sørget for at pasienten fikk forsvarlig helsehjelp, jf. kommunehelsetjenesteloven § 6-3, jf. § 1-3a. Videre har vi vurdert om kommunen gjennom sin internkontroll sørget for å ivareta kravene i helselovgivningen, jf. internkontrollforskriften. Vi har vurdert følgende tema:

• om pasienten fikk forsvarlig rehabilitering etter hjerneslag
• feilmedisineringen av pasienten
• om pasienten fikk tilstrekkelig ernæring
• journalføring/dokumentasjon av behandling og pleie
• kommunens/sykehjemmets styringssystem/internkontroll

Det rettslige grunnlaget for Statens helsetilsyns vurdering

Det er et grunnleggende krav til helsetjenesten at den hjelpen som ytes er forsvarlig. Kommunens plikt til å yte forsvarlig helsehjelp utledes av kommunehelsetjenesteloven (heretter forkortet til khl) § 6-3. Kravet om forsvarlighet innebærer blant annet at kommunen må organisere og tilrettelegge for at helsepersonell kan utøve sin virksomhet på en forsvarlig måte, jf. khl § 1-3a og helsepersonelloven § 16, jf. § 4.

Kommunen har også plikt til å sørge for nødvendige helsetjenester, jf. khl § 1-1, jf. § 1-3, som korresponderer med den enkeltes rett til nødvendig helsehjelp etter khl § 2-1. Sammenholdt med khl § 6-3 og § 1-3a, innebærer retten til nødvendig helsehjelp krav til både forsvarlig omfang og innhold av helsehjelpen.

Kommunen skal gjennom sin internkontroll sikre faglig forsvarlige helsetjenester og oppfyllelse av helselovgivningen gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (heretter kalt internkontrollforskriften). Kommunens plikt til å ha internkontroll følger av lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Ovennevnte regelverk må sammenholdes med følgende forskrifter:

• Forskrift 28. juni 2001 nr. 765 om habilitering og rehabilitering (heretter kalt rehabiliteringsforskriften)
• Forskrift 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (heretter kalt kvalitetsforskriften)
• Forskrift 21. desember 2000 om pasientjournal (heretter kalt journalforskriften)

Det vises til vedlegg 1 med utskrift av relevante lov- og forskriftsbestemmelser.

Om pasienten fikk forsvarlig rehabilitering etter hjerneslag

Statens helsetilsyn har vurdert om XXXXXX kommune ga pasienten et forsvarlig rehabiliteringstilbud.

Saksforholdet som legges til grunn for vår vurdering

Pasienten ble primært overflyttet til kommunehelsetjenesten for rehabilitering etter hjerneslag, men hadde også et stort pleiebehov. Ifølge mål- og behandlingstiltak som er beskrevet i fysioterapisammenfatning datert XXXXXX fra XXXXXX hadde pasientens bevissthet, orienteringsevne, evne til å uttrykke seg og hans fysiske funksjonsevne bedret seg. Han tok også instruksjon og samarbeidet godt.

Fordi det ikke var plass på rehabiliteringsavdelingen på XXXXXX fikk pasienten plass på XXXXXX med plan om overføring til rehabiliteringsavdelingen så fort som mulig. Det ble avtalt oppfølging av fysioterapeut XXXXXX som en midlertidig løsning, inntil pasienten fikk plass ved rehabiliteringsavdelingen.

Fysioterapeut XXXXXX behandlet pasienten tre ganger mens han var på XXXXXX. Han skriver i brev XXXXXX at pasienten hadde rehabiliteringspotensial, men trengte hjelp fra et tverrfaglig rehabiliteringsteam straks etter utskrivingen fra sykehuset. XXXXXX har dokumentert behandlingen i sin journal, men behandlingen er ikke dokumentert i pasientens journal ved aldershjemmet.

Det er notert i pasientens sykepleieplan XXXXXX at mål for opptreningen var ”tilrettelegging av opptrening” og tiltak ”bruke dreieskive…. Trening iht til opptreningsprogram”. Det er videre notert at XXXXXX hadde vært der og instruert dem hvordan dreieskiven skulle brukes. Hele prosessen skulle gjøres ofte, mange ganger per dag, så sant det var tid. Ut over tre merknader om bedring i pasientens bevegelser, finner vi ingen notater i den løpende sykepleierapporten om trening og fysioterapi i den perioden pasienten var ved XXXXXX.

Pasienten ble overflyttet XXXXXX, først til XXXXXX og deretter til rehabiliteringsavdelingen den XXXXXX. Rehabiliteringsavdelingen hadde redusert bemanning i seks uker i ferieperioden, det vil si mens pasienten var der. Ifølge uttalelse fra institusjonsleder hadde avdelingen fysioterapeut i to av ukene, men alt helsepersonell arbeidet etter rehabiliteringsprinsippet. I ergoterapijournalen står det imidlertid at det egentlig var ”hip som hap” om han ble flyttet til rehabiliteringsavdelingen eller ikke, fordi det nesten bare var ukjente vikarer i avdelingen.

Ifølge ergoterapijournalen fikk pasienten balanse- og bevegelsestrening samt kontrakturprofylakse av ergoterapeut til sammen fire ganger i perioden XXXXXX. Videre ga ergoterapeuten personalet opplæring og veiledning et par tre ganger. Det er notert i journalen at det var vanskelig å gi pasienten ergoterapi og veilede personalet på grunn av redusert ergoterapikapasitet.

Ut over ett notat XXXXXX hvor det står at pasienten hadde trent, er det under oppholdet på rehabiliteringsavdelingen ikke dokumentert i journal av verken fysioterapeut eller sykepleier at pasienten fikk rehabilitering og trening.

Først den XXXXXX planla et tverrfaglig team et rehabiliteringsforløp for pasienten. Rehabiliteringsavdelingen åpnet med normal bemanning neste dag. Hjelpepleier hadde innkomstsamtale med pasienten den XXXXXX og satte mål for rehabiliteringen sammen med han.

Den XXXXXX ble pasienten innlagt på XXXXXX på grunn av brystsmerter. Etter tre dager mistet han etter kommunens inntaksregler, rehabiliteringsplassen.

Da pasienten ble utskrevet fra sykehuset XXXXXX fikk han et nytt opphold på XXXXXX, før han fikk langtidsplass på XXXXXX. Fysioterapisammenfatningen fra sykehusoppholdet beskriver behandlingstiltak som stimulering av håndfunksjonen på venstre side, passive bevegelser av pasientens over- og underekstremitet på venstre side og tilsvarende aktive bevegelser på høyre side.

Etter en samtale mellom fysioterapeut, sykepleier og ergoterapeut XXXXXX ble det konkludert med at pasienten ikke hadde rehabiliteringspotensial. Hans kone var uenig i dette og klaget. Det ble holdt et nytt tverrfaglig møte XXXXXX, som konkluderte med at pasienten var for medisinsk ustabil til å nyttiggjøre seg behandling.

Senere i forløpet er det kun sporadiske notater i sykepleiejournalen om at fysioterapeut hadde trent med pasienten, til sammen seks ganger. Den XXXXXX har fysioterapeuten notert i sykepleiejournalen at han hadde løsnet skulderleddet hans godt, og at venstre arm passivt kunne beveges mye friere. Samme fysioterapeut har i H4 Rapport andre faggrupper XXXXXX notert at pasienten var mer våken, mottok instruks og jobbet med. Skulderledd fortsatt fritt. Tilsvarende notat er gjort XXXXXX.

Kommunen har i sin uttalelse opplyst at de forsøkte å rehabilitere pasienten, men han hadde mye smerter og ble fort sliten, og at det var derfor vanskelig å rehabilitere han.

Statens helsetilsyns vurdering

Kommunen må sørge for nødvendig helsehjelp for sykehjemmets beboere, også når dette omfatter fysioterapi, jf. khl § 2-1. Omfanget av fysioterapitjenester- og andre rehabiliteringstiltak i sykehjemmet må være tilstrekkelig til at pasienter som trenger det får et forsvarlig rehabiliteringstilbud, jf. khl §§ 1-1 og 1-3, jf. § 6-3 og § 1-3a og rehabiliteringsforskriften § 4. Dette innebærer også en plikt til å ha tilstrekkelig og kvalifisert personell for ivaretakelse av oppgavene knyttet til rehabilitering.

Rehabilitering er en prosess som forutsetter at flere tiltak og aktører samspiller på en planlagt måte (St.meld. nr. 21 (1998-99)). Rehabilitering forutsetter videre en plan for den enkelte, en sentral og aktiv bruker og konkrete målsettinger for rehabiliteringsprosessen.

For at rehabilitering skal ha den ønskede effekten må det gis på rett tid i forløpet, på rett sted, med tilstrekkelig intensitet, med riktig fagkompetanse og med oppfølging over tid. For å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne etter hjerneslag er det viktig at opptreningen starter umiddelbart etter slagtilfellet.

Rehabilitering av pasienten startet på sykehuset som beskrev mål og tiltak for pasientens videre opptrening. Men det gikk tre uker før pasienten fikk plass på rehabiliteringsavdelingen. I de tre ukene på aldershjemmet fikk pasienten kun behandling tre ganger av fysioterapeut. Han instruerte personalet i bruk av bl.a. dreieskive og påpekte at den måtte brukes flere ganger om dagen. Det foreligger ingen dokumentasjon på at dette ble gjort.

Da pasienten ble innlagt på rehabiliteringsavdelingen XXXXXX ble det ikke laget en plan for opptrening, og personalet manglet kompetanse på rehabilitering på grunn av ferieavviklig. Et rehabiliteringsforløp for pasienten ble først laget XXXXXX, men pasienten mistet rehabiliteringsplassen etter sykehusinnleggelse XXXXXX Statens helsetilsyn stiller seg undrende til at pasienten mistet rehabiliteringsplassen uten at det var gjort en faglig vurdering av hans rehabiliteringspotensial.

Det er dokumentert at pasienten i løpet av XXXXXX fikk balanse- og bevegelsestrening og kontrakturprofylakse ved fire anledninger av ergoterapeut, likeledes at opplæring og veiledning ble gitt personalet et par tre ganger. Det betyr at pasienten fikk minimal opptrening ved rehabiliteringsavdelingen.

Pasienten fikk også minimal opptrening ved de andre avdelingene. Kommunen har forklart at de prøvde å trene han opp, men han ble fort sliten. Dette er ikke dokumentert. Etter at et tverrfaglig team den XXXXXX konkluderte med at pasienten ikke hadde rehabiliteringspotensial, er det kun sporadiske notater om trening. Journalnotater fra fysioterapeut XXXXXX viser imidlertid at fysioterapi kunne ha bedret pasientens funksjons- og mestringsevne, selv om pasienten led av flere andre sykdommer som vanskeliggjorde rehabiliteringen.

Statens helsetilsyn finner for øvrig grunn til å bemerke at det er sannsynlig at overdoseringen med Digitoxin over tre uker i XXXXXX bidro til å svekke pasientens funksjonsevne i denne perioden.

Etter vår vurdering fikk ikke pasienten adekvat opptrening. Opptreningen ble ikke gitt til rett tid i forløpet, hadde utilstrekkelig intensitet og ble ikke fulgt opp over tid. Videre hadde ikke personalet tilstrekkelig fagkompetanse.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner at XXXXXX kommune ikke sørget for at pasienten fikk forsvarlig rehabilitering etter hjerneslag, og at dette er brudd på khl § 6-3, jf. § 1-3a og § 2-1, jf. rehabiliteringsforskriften § 4.

Feilmedisinering

Statens helsetilsyn har vurdert om oppfølging og kontroll av digitoxinbehandlingen av pasienten var uforsvarlig.

Saksforholdet som legges til grunn for vår vurdering

Pasienten ble innlagt på XXXXXX på grunn av rask ventrikkelaksjon. Han ble utskrevet neste dag. Det fremgår av epikrisen fra sykehuset at Digitalis som ble seponert under forrige sykehusopphold, var reintrodusert med 0,6 mg utskrivningsdagen. Følgende siteres fra epikrisen: ”Hvis S-Digi følges tett den første tiden med målverdi 15, burde ventrikkelfrekvensen legge seg på 79-80 tallet. Om pulsen likevel skulle bli liggende høyere, kunne Selo Zok-dosen økes til 75 mg daglig.”

Dosen på 0,6 mg Digitoxin ble overført fra epikrisen til pasientens medikamentark på sykehjemmet utskrivningsdagen XXXXXX som daglig dose og signert av tilsynslege XXXXXX. Vi finner ingen notater i pasientens journal verken av lege eller sykepleier om oppfølging, kontroll og nedtrapping av den høye dosen Digitoxin. I G4 Løpende rapport og evaluering er det riktignok den XXXXXX notert at Digitoxin 0,6 mg er reintrodusert. ”Har ikke dette effekt på puls, selo-zok. Kan øke til 75 mg daglig ---- Regelmessige pulsmålinger fra 091007”, men det er ingen presisering av hvordan oppfølgingen av serumsverdiene for Digitoxinbehandling skulle utføres. Slik kontroll er heller ikke nevnt i andre sammenhenger.

Puls og BT ble målt XXXXXX. Ved første måling var pulsfrekvens 103. Neste gang den ble målt var den 50, deretter henholdsvis 60, 59 og 58. Lav pulsfrekvens er ikke kommentert i den løpende sykepleierapporten bortsett fra XXXXXX, hvor det er notert at den var 59, men heller ikke da problematisert/vurdert. Dessuten er det XXXXXX notert at pasienten hadde Cheynes stokes respirasjon – BT 117/65 puls 58, og at dette kanskje skyldtes UVI. Fra ca. XXXXXX frem til overdoseringen ble avdekket XXXXXX ble det oftere enn tidligere notert at pasienten var trøtt, slapp og sliten.

En sykepleier oppdaget først overdoseringen den XXXXXX. Digitoxinspeilet ble da målt, lege kontaktet og Digitoxin seponert. Måling av S-Digitoxin er dokumentert ved svarrapport fra XXXXXX – laboratoriet. Verdien var 96.

Avdekking av overdosering er ikke dokumenter i G4 Løpende rapport og evaluering, men seponering av Digitoxin 0,6 mg er notert i F2 Medikamenter – ordinær forskrivning. Avviksmelding ble heller ikke skrevet, men seponering av legemidlet ble notert i kardex.

Av uttalelsen datert XXXXXX fra XXXXXX fremgår det at Digitoxin 0,6 mg/dag ble fordelt i ukedosett av sykepleier på avdelingen etter skriftlig ordinasjon fra sykehuset og tilsynslegen. Doseringen ble kontrollert av annen sykepleier, mot legens ordinasjon, men overdoseringen ble ikke oppdaget. Det opplyses at en forklaring på at overdoseringen ikke ble oppdaget tidligere, var at symptomene på overdosering i stor grad var tilstede før Digitoxin ble gjeninnsatt.

Statens helsetilsyns vurdering

Ifølge felleskatalogen må dosering av Digitoxin individualiseres under nøye kontroll. Eldre, undervektige pasienter trenger normalt laveste dose. Total metningsdose 0,8-1,2 mg per os eller i.v. Vedlikeholdsdose: 0,05-0,1 mg daglig.

I dette tilfellet fikk pasienten, etter at metningsdose var oppnådd, om lag 10 ganger høyere dose Digitoxin enn terapeutisk vedlikeholdsdose for eldre, undervektige pasienter. To dager etter seponering av Digitoxin hadde pasienten et svært høyt digitoxinnivå i blodet - 96 mot oppgitt kontrollverdi på 15. Det viser at han var intoksikert. Digitalisintoksikasjon er en potensielt livstruende tilstand. Den toksiske effekten av Digitoxin potenseres av blant annet hjertesykdommer, og halveringstiden mangedobles ved nyresvikt (Norsk Elektronisk Legehåndbok).

Den medisinske behandlingen av pasienter i sykehjem er legens ansvar, jf. sykehjemsforskriften § 3-2b. Som det fremgår av vedlagte kopi av vedtak, har vi konkludert med at tilsynslegen handlet uforsvarlig ved å signere forordning av høy dose Digitoxin uten å sørge for nødvendig kontroll og oppfølging, jf. helsepersonelloven § 4.

Overdoseringen skjedde imidlertid over tid og flere helsepersonell var involvert i legemiddelbehandlingen. Kommunen har et overordnet ansvar for at legemiddelbehandlingen er forsvarlig og legge til rette slik at helsepersonell blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, jf. khl § 6-3, jf. § 1-3a og helsepersonelloven § 16. Dette innebærer at ledelsen må etablere styringssystemer som forebygger at feil ved legemiddelbehandlingen oppstår, herunder sørge for at ansvars- og oppgavefordeling er avklart og kjent og at helsepersonell har tilstrekkelig kompetanse.

Sykepleierens ansvar ved legemiddelbehandling er blant annet å effektuere legens ordinasjon, observere effekten og eventuelle bivirkninger for å rapportere dette videre til legen. Dette forutsetter at sykepleieren har kunnskap om dosering, virkning og bivirkninger av legemidler som gis. Ved tvil om ordinert legemiddelbehandlingen er riktig, har sykepleieren et selvstendig ansvar for å diskutere dette med legen.

Etter Statens helsetilsyn vurdering burde sykepleierne ved sykehjemmet ha reagert på doseringen av Digitoxin tidligere og tatt dette opp med legen. Dessuten burde de ha stilt spørsmål ved pasientens lave pulsfrekvens og relatert den til Digitoxinbehandlingen og rapportert til legen. At ingen gjorde dette før etter tre uker kan tyde på at sykepleierne ikke har tilstrekkelig kunnskap om hvor potent Digitoxin er, eller nok kunnskap om behovet for ekstra årvåkenhet ved bruk av legemidler som har risiko for alvorlige bivirkninger.

Feilmedisineringen skulle også vært dokumentert i pasientens journal og meldt som avvik.

Vi vil bemerke at XXXXXX har gitt uttrykk for at det var uklarheter omkring ansvarsforholdet mellom tilsynslegen og fastlegen. Etter fastlegeforskriften § 8 overtar sykehjemslegen behandlingsansvaret når pasienten innlegges på sykehjemmet. Bestemmelsen er ikke til hinder for et samarbeid mellom fastlegen og tilsynslegen, men det må da være klart for de involverte hvordan dette gjennomføres. Vi understreker at det er et ledelsesansvar å sørge for klare ansvarsforhold.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner at tilsynslegen handlet uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4. Vi finner ikke grunnlag for å konkludere med at noen av sykepleierne isolert sett handlet uforsvarlig, men at pasienten samlet sett ikke fikk forsvarlig helsehjelp ved at ingen reagerte på dosering eller symptomer på overdosering på et tidligere tidspunkt, jf. khl. § 6-3, jf. § 1-3a og helsepersonelloven § 16.

Tilstrekkelig ernæring

Statens helsetilsyn har vurdert om XXXXXX sykehjem hadde etablert nødvendige tiltak for å sikre at pasienten fikk tilstrekkelig ernæring.

Saksforholdet som legges til grunn for vår vurdering

Det fremgår av epikriser fra XXXXXX at pasienten hadde kronisk nyresvikt. I epikrisen fra sykehusoppholdet XXXXXX er diagnosene urinveisinfeksjon, kronisk nyresvikt og dehydrering nevnt, med kreatininverdi 290-148. Ved sykehusoppholdet XXXXXX var pasientens kreatininverdi 290 ved innleggelsen. Ved utskrivelsen var det redusert til 179. I sykepleiersammenfatning datert XXXXXX står det at han hadde synkende allmenntilstand med vekttap på 20 kg dette året.

Pasientens journal inneholder få notater om pasientens nyresvikt. Behov for kontroll av hans ernæringsstatus med systematisk tiltak som registrering av væske og diurese, er så å si ikke nevnt.

I et notat datert XXXXXX står det at pasienten hadde forhøyet kreatinin, uten at betydningen av rikelig væsketilførsel og kontroll av dette er påpekt. Likeledes er det XXXXXX notert at pasienten var kommet tilbake etter en sykehusinnleggelse for blant annet en kjent nyresvikt som var i bedring. Kontroll av væsketilførsel er ikke nevnt. Den XXXXXX er det notert at man ikke trengte å måle væske og diurese fordi pasienten spiste og drakk bra og holdt seg innenfor 1500 ml drikke. Det fremgår ikke om dette ble registrert ved systematiske målinger. Dokumentasjon av måling av drikke og diurese foreligger kun for perioden XXXXXX.

XXXXXX kommune hadde ikke prosedyre for kontroll av ernæring på det aktuelle tidspunktet, og pasienten hadde ikke primærsykepleier.

Statens helsetilsyns vurdering

Det er i kvalitetsforskriften § 3 fastsatt at pasientene skal sikres visse grunnleggende behov, herunder tilstrekkelig næring. Ifølge denne bestemmelsen skal tiltak for å dekke fysiologiske behov nedfelles i prosedyrer og ikke overlates til det enkelte helsepersonell alene. Kvalitetsforskriften kan langt på vei ses som en konkretisering og utdyping av forsvarlighetskravet i khl § 6-3.

Flere undersøkelser har vist at pleietrengende eldre er blant pasientgruppene som har særlig risiko for underernæring og at mange eldre personer på sykehjem er underernærte eller står i fare for å utvikle underernæring.

Saksfremstillingen ovenfor viser at pasienten hadde kronisk nyresvikt, høy kreatinin og var innlagt på sykehus på grunn av dehydrering. Kreatininverdien sank ved behandling, noe som viser at den var reversibel. Pasienten hadde også andre sykdommer som diabetes, hjernesalg m.m. som bidro til at pasienten var i ernæringsmessig risiko.

Denne risikoen er lite omtalt/ problematisert i pasientens journal verken i innkomstrapport, sykepleiesammenfatning eller i løpende rapporter. Det er nevnt at pasienten hadde forhøyet kreatinin, uten at betydningen av rikelig væsketilførsel og kontroll av dette er påpekt.

Det er fortløpende notert om han hadde spist og drukket bra, eller lite, av og til hvor mye. Dokumentasjon ved måling av drikke og diurese foreligger kun for perioden XXXXXX. Begrunnelsen for å dokumentere væskeinntaket og diurese i denne perioden mangler, likeledes for seponering av tiltakene.

Etter vår vurdering skulle hans ernæringsstatus ha vært kartlagt og risikovurdert ved innleggelsen av helsepersonell med nødvendig kompetanse. Tiltak for å forbygge feilernæring skulle ha vært etablert med kontinuerlig og systematisk evaluering av om tiltakene hadde tilsiktet effekt.

XXXXXX kommune hadde ikke prosedyre for å dekke fysiologiske behov på det aktuelle tidspunktet. Vi har merket oss at det er laget prosedyre for dette i XXXXXX i tråd med IS-1580.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner at XXXXXX kommune ikke hadde etablert nødvendige tiltak for å sikre at pasienten fikk adekvat ernæring, og at manglende kontroll og oppfølging av pasientens ernæringsstatus medvirket til at pasienten fikk uforsvarlig behandling og pleie, jf. khl § 6-3, jf. § 1-3a og kvalitetsforskriften § 3.

Dokumentasjonsplikt

Statens helsetilsyn har vurdert om XXXXXX kommune hadde opprettet et journalsystem som var organisert på en måte som gjorde det mulig å etterleve helselovgivningens krav.

Tilretteleggingsplikten etter khl § 1-3a, jf. helsepersonelloven § 16, jf. journalforskriften § 4, innebærer at kommunen må etablere journalsystemer som blant annet sikrer at relevante og nødvendige helseopplysninger dokumenteres.

Statens helsetilsyn har i saksfremstillingen og vurderingen ovenfor flere ganger påpekt mangelfull dokumentasjon i pasientens journal.

XXXXXX kommune har opplyst at de ikke hadde prosedyre for sykepleiedokumentasjon i XXXXXX, men prosedyre for dokumentasjon av nødvendig helsehjelp. Den var imidlertid meget generell og lite egnet som styringsverkstøy, jf. senere vurdering av kommunens styringssystem.

Sykepleiedokumentasjonen – pleieplan og rapport – skal vise hva sykepleiere og deres medhjelpere vurderer, planlegger og utretter av helsehjelp i samhandling med den enkelte pasient, eventuelt pårørende og andre yrkesgrupper. Dokumentasjonen skal gi et bilde av pasientens behov for helsehjelp, hva som er prioritert og iverksatt og hvilke resultater som er oppnådd.

Konsekvensen av mangelfull sykepleiedokumentasjon er at den helsehjelpen den enkelte pasient får blir uoversiktlig og tilfeldig. Dette kan igjen medføre at pasienter får uforsvarlig helsehjelp.

Statens helsetilsyn har merket seg kommunens opplysninger om at de fra høsten XXXXXX har arbeidet med å forbedre dokumentasjon ved sykehjemmene.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner at XXXXXX kommune på hendelsestidspunktet ikke hadde sørget for et journalsystem som ivaretok kravene i helselovgivningen, jf. khl § 1-3a, jf. helsepersonelloven § 16 og journalforskriften § 4.

Internkontrollplikten er et verktøy som skal sikre forsvarlige tjenester. Det følger av internkontrollforskriften § 4 at ledelsen bl.a. skal skaffe oversikt over hva som kan være risikofylte områder for pasientbehandlingen og hvordan virksomheten skal sikre at pasientsikkerheten på disse områder blir ivaretatt. Videre skal ledelsen utvikle iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge brudd på lovgivningen. Ledelsen må også sikre at myndighetskrav og prosedyrer etterleves i praksis.

Dersom ledelsen ikke etablerer et styringssystem som i tilstrekkelig grad sikrer at tjenestene fungerer som forutsatt, eller at ledelsen ikke følger opp og kontrollerer om styringssystemene funger som forutsatt, blir det tilfeldig og avhengig av den enkelte ansattes kompetanse og prioriteringer, om praksis er i tråd med myndighetskravene. Avvikshåndtering og interne revisjoner er en metode for å avdekke dette.

Legemiddelbehandling til eldre i sykehjem kan være risikofylt fordi mange av pasientene har flere sykdommer og bruker mange legemidler. Den aktuelle saken tyder på at XXXXXX kommune ikke gjorde tilstrekkelige risikovurderinger på dette området og iverksatte nødvendige tiltak for å forebygge svikt, jf. internkontrollforskriften § 4 f) og g).

Ledelsen må også gjøre risikovurderinger i forhold til personellsituasjonen, og må vurdere om det til enhver tid, også i ferier, fins nok faglig kompetanse og tid til oppgaver som helsepersonell skal utføre. Den mangelfulle rehabiliteringen pasienten fikk i denne saken, tyder på at XXXXXX kommune ikke gjorde dette.

Kvalitetsforskriften § 3 pålegger kommunen å utarbeide skriftlige prosedyrer som søker å sikre at pasientene får tilfredsstilt sine grunnleggende behov. Videre stiller internkontrollforskriften § 4 g) krav om at det skal utarbeides nødvendige prosedyrer. XXXXXX kommune hadde i XXXXXX - Prosedyre for nødvendig helsehjelp. Den var imidlertid svært generell og bestemte at alle tjenester skulle registreres og alle vedtak skrives, og at leder hadde ansvar for blant annet å opprette journaler, utpeke journalansvarlig og for at alle nedtegnelsene var datert og signert. Prosedyren gjaldt alle ansatte i fagavdelingen for pleie, rehabilitering og omsorg, men dokumentasjonspliktene til dem som ga helsehjelpen var ikke konkretisert og spesifisert. Prosedyren var derfor lite egnet som styringsverktøy for å sikre at pasienten fikk nødvendig helsehjelp, og dessuten ble den ikke fulgt. Lederen kontrollerte heller ikke at prosedyren ble fulgt.

Statens helsetilsyn har merket seg at kommunen i XXXXXX utarbeidet en ny prosedyre som er mer konkret og detaljert, og derfor mer egnet som styringsverktøy.

Kommunen hadde på hendelsestidspunktet en prosedyre for primærkontaktens arbeidsoppgaver og ansvarsområder. Prosedyrens hensikt angis å være å sikre nødvendig pleie og omsorg for brukere. I prosedyrens punkt 4 fremgår det bl.a. at primærkontakt skal utarbeide aktuelle målsettinger/planer, iverksette nødvendige tiltak, evaluere iverksatte tiltak og fortløpende vurdere hjelpebehovet. Enhetsleder er ansvarlig for å velge ut primærkontakt til brukeren og har det overordnede ansvaret for primærkontaktens funksjon. Statens helsetilsyn kan ikke se at pasienten hadde primærkontakt under sykehjemsoppholdet. Ordningen med primærkontakt kan bidra til å sikre at pasienten får forsvarlige tjenester ved at én person får ansvaret for å følge opp at tiltak iversettes og evalueres. Det er ledelsens ansvar å kontrollere at etablerte prosedyrer blir fulgt i praksis, jf. internkontrollforskriften § 4 h).

Kommunen har opplyst at måten ledelsen følger med på at eksterne og interne krav blir fulgt opp er gjennom intern revisjon. Vi har imidlertid ikke mottatt resultatdokumentasjoner eksempelvis revisjonsrapporter og referater fra ledelsens gjennomgang, som viser at slike revisjoner er utført og fulgt opp. Vi legger derfor til grunn at ledelsen ikke sørger for systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt, jf. internkontrollforskriften § 4 h).

Avvikshåndtering er ett blant flere elementer for å avdekke, rette opp og forebygge uønskede hendelser. Vi har fått tilsendt alle avviksmeldinger som er meldt i 2. halvår i XXXXXX. De fleste meldingene skyldes legemiddelfeil av ulik slag. Det er utført årsaksanalyser og beskrevet forslag til forbedringer, men det er ingen analyse av om tiltakene har hatt tilsiktet effekt. Avviksmeldingene viser at samme type avvik er meldt gjentatte ganger, noe som betyr at tiltakene ikke har vært effektive. Feilmedisinering av den aktuelle pasienten ble ikke meldt som avvik, noe som kan tyde på underrapportering. Vi har merket oss at avvikshåndtering og dokumentasjon ved feilmedisinering er beskrevet i ny prosedyre for legemiddelhåndtering.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner at XXXXXX kommunes styringssystem/internkontroll på det aktuelle tidspunktet var mangelfull.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner at XXXXXX kommune i dette tilfellet ikke sørget for at pasienten fikk forsvarlig helsehjelp under sykehjemsopphold i kommunen, jf. khl § 6-3, jf. § 1-3a, sammenholdt med rehabiliteringsforskriften § 4 og kvalitetsforskriften § 3. Videre at mangler ved XXXXXX kommunes internkontroll-/styringssystem knyttet til rehabilitering, legemiddelbehandling, ernæring og dokumentasjonsplikt har medvirket til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp.

Statens helsetilsyn krever at XXXXXX kommune gjennom prosedyrer/retningslinjer/andre tiltak etablerer internkontroll-/styringssystemer i tråd med kravene i internkontrollforskriften for de områder vi har påpekt.

Vi ber XXXXXX kommune innen tre måneder redegjøre for hvordan de skal etterleve helselovgivningens krav på disse områdene og legge frem en handlingsplan for hvordan dette skal gjøres med tidsfrister for de enkelte tiltakene. Redegjørelsen og handlingsplanen sendes Helsetilsynet XXXXXX. Statens helsetilsyn vil be Helsetilsynet i XXXXXX om å vurdere tiltakene og føre tilsyn med at de blir implementert.

Statens helsetilsyn forutsetter for øvrig at våre funn og vurderinger i aktuelle sak gjøres kjent i virksomheten og brukes til intern læring.

Med hilsen

XXXXXX

Vedlegg

Helsetilsynet i XXXXXX
Advokat XXXXXX
XXXXXX

Helsefaglig saksbehandler: XXXXXX
Juridisk saksbehandler: XXXXXX