Fastleges manglende undersøkelse og oppfølging av depressiv tilstand

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Avslutning av tilsynssak

Statens helsetilsyn har kommet til at du har handlet i strid med forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 første ledd. Etter en konkret vurdering har vi likevel kommet til at du likevel ikke skal gis en advarsel.

Tilsynssaken mot deg er med dette avsluttet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXX fra Fylkesmannen i XXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som lege. Tilsynssaken gjelder din behandling/utredning/henvisning av avdøde pasient XXXX.

Vi orienterte deg ved brev XXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Vi mottok uttalelse fra deg XXXX.

Statens helsetilsyn beklager lang saksbehandlingstid.  

Til din orientering har tilsynssaken mot psykolog XXXX blitt avsluttet uten administrativ reaksjon.

Saksforholdet

Du er utdannet ved Universitetet i XXXX, og du fikk autorisasjon som lege den XXXX , HPR nr. XXXX. På tidspunktet for den aktuelle hendelsen var du fastlegevikar ved XXXX legesenter.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Pasienten tok sitt eget liv XXXX. XXXX hadde over lengre tid vært deprimert, og han hadde vært sykmeldt i over ett år forut for hendelsen. XXXX ble sykmeldt av deg 100% fra XXXX. Du har notert depresjonsfølelse, slapphet og søvnvansker i pasientjournalen fra XXXX.

Du henviste pasienten XXXX den XXXX. Fra henvisningen hitsettes:

(…) Sliter med depresjonsfølelse og føler XXXX har mye sorg i seg uten å vite hva dette skyldes. Jobber nå i XXXX. Det er ønskelig med en vurderingssamtale hos psykolog og pas henvises for time.

Fra januar XXXXX så du pasienten hver måned. Du har i hvert notat journalført at pasienten venter på time hos psykolog. I notat av XXXX journalførte du at pasienten skulle til psykolog etter ferien. Ditt siste notat på pasienten er fra XXXX. Du journalførte da at XXXX fortsatt ventet på psykolog.

Av de aktuelle journalnotatene fremgår det at pasienten ved hver konsultasjon sykmeldes 100 %. Det fremgår ikke om pasientens symptomer er kartlagt, om det er gjort utredning i form av blodprøver, diagnostiske skjema eller annet, hvilke vurderinger som er gjort av pasientens helsetilstand underveis, vurderinger av den lange ventetiden på psykolog eller om det er gjort forsøk på å purre på timen. Det fremgår heller ikke om du vurderte behandling med antidepressiva.

Da pasientens fastlege var tilbake fra permisjon, henviste hun XXXX til psykiatrisk poliklinikk ved XXXX. XXXX ble innkalt til time der den XXXX. Pasienten kontaktet sykehuset den XXXX, og ba om få en kvinnelig psykolog. XXXX fikk da beskjed om at XXXX måtte vente til XXXX. Pasienten skal ha gitt uttrykk for at XXXX ønsket å vente.

Psykolog XXXX ved XXXX har uttalt seg i saken. Han viser til at han i XXXX ga XXXX beskjed om at han ikke hadde kapasitet til å motta pasienten til behandling. Han fikk ikke tak i deg, men skal ha bedt kontorpersonalet om at beskjeden ble videreformidlet. Beskjeden er ikke innskrevet i pasientens journal ved legesenteret.

Utdrag fra dine uttalelser

I din uttalelse til Fylkesmannen mottatt XXXX, skriver du at du ikke husker detaljer rundt pasientens sykehistorie og forløp. Videre at XXXX slet med astmaplager og depresjonsfølelse. Det fremgår at du mener at saksbehandler i NAV i dialogmøte på våren skulle undersøke ventetider og behandling hos psykolog via «Raskere tilbake». Du mener at det ble antydet i tilbakemelding fra saksbehandler at pasienten skulle få time før sommeren XXXX . Du kan ikke huske at pasienten framstod som dypt deprimert eller suicidal. XXXX framstod klar og orientert, hyggelig og i bra humør ved konsultasjonene.

Vi mottok XXXX en uttalelse fra deg. Du skriver blant annet at du oppfattet at pasienten hadde lettere psykiske plager, og at du avtalte regelmessige kontroller der pasienten møtte punktlig til alle avtaler. Du skriver videre at saksbehandler i NAV skal ha gitt tilbakemelding om at pasienten var neste på «listen» hos psykolog XXXX, der du hadde henvist pasienten. I perioden du hadde kontakt med pasienten viste XXXX ingen tegn til forverring av sin helsetilstand. Dine samtaler med pasienten hadde terapeutisk karakter og det ble vurdert medikamentell behandling, men pasienten hadde ingen ønsker om dette. Pasienten følte seg også bedre psykisk frem mot sommeren XXXX.

Tidligere tilsynssak – sak XXXX

Statens helsetilsyn ga deg en advarsel i vedtak XXXX. Vi kom til at du hadde brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 og journalføringsplikten i samme lov § 40 ved din utredning og oppfølging av to navngitte pasienter.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysninger i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4 første ledd, som lyder:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonelloven § 4 er en sentral bestemmelse. Bestemmelsen stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og til helsepersonells profesjonsutøvelse. Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har vurdert om din oppfølging av pasienten har vært i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Ved den konkrete vurderingen av om din handlemåte var forsvarlig, tar Statens helsetilsyn utgangspunkt i hva som bør kunne forventes/hva som er god praksis. Det legges blant annet vekt på gjeldende retningslinjer innenfor fagfeltet.

God praksis

Ifølge Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) er nedstemthet, tap av interesser og glede, tretthet og redusert energi sentrale symptomer på depresjon. Når pasienter i allmennpraksis presenterer slike symptomer, er det god praksis å prøve å få fatt i dybden av en eventuell depresjon og alvorlighet av funksjonssvikten. Man må også forsøke å avdekke mulige medvirkende psykososiale faktorer og eventuelle utløsende hendelser, som livsbelastninger og akutte traumer. Man må også vurdere differensialdiagnoser mot annen psykiatrisk eller somatisk lidelse. Kroppslige plager og somatisering er vanlig ved depresjonstilstander, og en del pasienter kommer primært til legen for å få en utredning for mulig somatisk sykdom. Diagnostiske fallgruver kan være selvmordsfare, psykologiske traumer, sorg, psykotiske lidelser og somatiske differensialdiagnoser.

En kartlegging ved bruk av MADRS er hyppig brukt i allmennpraksis, og er et godt diagnostisk hjelpemiddel som et supplement til den kliniske vurderingen. MADRS kan si noe om dybden av en eventuell depresjon og sjekker også risiko for selvmord.

Aktuelle laboratorieprøver kan være Hb, CRP, vit B12, folat, ferritin, TSH, FT4, glukose, ALAT, kreatinin, kalium, kalsium og urinstix.

Milde til moderate depresjoner kan behandles med samtaleterapi og/eller medikamentell behandling i allmennpraksis. Ved alvorlige depresjoner, selvmordsrisiko, psykotiske symptomer eller tidligere mani, skal man henvise til psykiatrien ambulant eller som øyeblikkelig hjelp, avhengig av alvorligheten.

Vår vurdering

På bakgrunn av saksforholdet slik det fremgår ovenfor, legger vi til grunn at pasienten var til regelmessige kontroller hos deg fra XXXX til XXXX. I hele perioden var XXXX 100% sykmeldt av deg, med diagnosen «Depresjonsfølelse». Vi legger videre til grunn at du henviste pasienten til psykolog XXXX. I pasientjournalen fremkommer det ingen dokumentasjon på at du har kartlagt pasientens psykiske symptomer, utført kliniske undersøkelser, gjort supplerende undersøkelser som for eksempel blodprøver eller gjort diagnostiske vurderinger av XXXX psykiske plager. Dette er utenfor god praksis, se retningslinjer fra NEL ovenfor.

I din uttalelse i etterkant skriver du at du oppfattet at pasienten hadde lettere psykiske plager med bedring mot sommeren XXXX. Vi kan ikke se at dette samsvarer med at du valgte å sykmelde pasienten 100% fra XXXX til XXXX, i alt 10 måneder. Dette vil si at du anså pasienten som 100% arbeidsufør til et hvert arbeid i denne perioden, noe som må bety at pasienten hadde en betydelig funksjonssvikt. Notatene dine mangler informasjon om du har gjort noen form for funksjonsvurdering i denne forbindelse, noe som er utenfor god praksis.

Dine journalnotater er i hovedsak svært knappe, men informasjonen her kan til en viss grad understøtte at det har foregått samtaler av terapeutisk karakter i perioden.

I notatene fremkommer det at pasienten venter på time hos psykolog, men du gjør ingen aktive forsøk på å purre på time, selv om pasienten er 100% arbeidsufør på grunn av sine psykiske plager. Dette er utenfor god praksis. Du viser i din uttalelse til Fylkesmannen til at saksbehandler fra NAV skal ha formidlet et mulig psykologtilbud gjennom «Raskere tilbake». I din uttalelse til oss forklarer du at saksbehandler i NAV skal ha sagt at pasienten var neste på «listen» til psykolog XXXX Statens helsetilsyn vil bemerke at saksbehandler i NAV ikke har noe behandlingsansvar for pasientens sykdom, men at det er du som fastlege som har ansvar for å følge opp henvisninger du har sendt og pasientens behov for behandling.

Samlet sett vurderer vi at din oppfølging av pasienten var mangelfull og klart utenfor god praksis. Du hadde pasienten til regelmessig oppfølging ved samtaler i flere måneder, og hadde dermed mulighet til å fange opp alvorlige symptomer og forverring av tilstanden. Det fremkommer imidlertid ikke av journalen at slike vurderinger ble gjort av deg. Du henviste pasienten videre, men fulgte ikke opp. Din manglende kartlegging av pasientens psykiske symptomer, mangelfulle undersøkelse og manglende diagnostiske overveielser vurderer vi å være uforsvarlige, da potensielt alvorlig sykdom og selvmordsfare kan bli oversett.

Etter en samlet vurdering har Statens helsetilsyn kommet til at din oppfølging av pasienten var klart utenfor god praksis og faglig uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56, som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet forsettlig eller uaktsomt. Det aktuelle vurderingstemaet i denne saken er om du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i de aktuelle situasjonene.

Etter Statens helsetilsyns vurdering hadde du handlingsalternativer i perioden du fulgte opp pasienten. Du kunne utredet pasienten etter anbefalte retningslinjer, foretatt en funksjonsvurdering i forbindelse med sykemeldingen og du kunne gjort grep for å sikre videre oppfølging/behandling hos psykolog, for eksempel ved å purre på henvisningen du selv hadde sendt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingene er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingene i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Etter Statens helsetilsyns vurdering vil det kunne medføre en betydelig belastning for pasienter med psykisk sykdom at de ikke blir godt nok utredet og får tilstrekkelig oppfølging og behandling, da dette medfører risiko for forverring av sykdom og dårligere prognose.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

Statens helsetilsyn finner etter en samlet helhetsvurdering av saken at overtredelsene av helsepersonelloven ikke er så alvorlige at du skal gis advarsel. Vi har lagt vekt på at du hadde regelmessig kontakt og konsultasjoner med pasienten, at saken gjelder uforsvarlig oppfølging av en enkelt pasient, og at du ikke har hatt andre saker hos tilsynsmyndighetene tidligere.

Statens helsetilsyn vil bemerke at du i dine uttalelser til Fylkesmannen og Statens helsetilsyn i liten grad har erkjent den mangelfulle oppfølgingen av pasienten. Vi ber deg derfor merke deg våre vurderinger, og vi forventer at du endrer din praksis i henhold til dette.

Statens helsetilsyn presiserer at dersom det i fremtiden blir reist ny tilsynssak mot deg, vil forholdene i denne saken kunne bli tillagt vekt.

Konklusjon

Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4, men at du likevel ikke skal gis en advarsel.

Tilsynssaken er med dette avsluttet.

Med hilsen

XXXX
XXXX

XXXX
XXXX

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Kopi til:
XXXX

XXXX
XXXX

Lenker om tilsynssaker