Statens helsetilsyn avgjør hvert år et betydelig antall tilsynssaker overfor helsepersonell og virksomheter i helsetjenesten basert på informasjon om enkelthendelser. Noen av disse blir publisert på denne nettsiden i anonymisert form. Sakene er ment som eksempelsaker for at virksomheter og personell skal ha nytte av dem og for å informere om vår virksomhet, og ikke som en hjelp til identifisering av enkeltsaker og enkeltpersonell.

Offentlighetens krav på innsyn i enkeltsaker er ivaretatt gjennom at alle kan be om innsyn i enkeltdokumenter, basert på offentlig tilgjengelige postlister.

 

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Vedtak om advarsel

Saksbehandlingsprosessen

Saksforholdet

Rettslig grunnlag for vurderingen

Statens helsetilsyns vurdering

Vedtak

Andre brev i saken

Lenker om tilsynssaker

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven
§ 56 første ledd. Vi har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i samme lov § 4.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXXXX fra Fylkesmannen i XXXXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som sykepleier. Tilsynssaken gjelder flere hendelser knyttet til legemiddelhåndtering i løpet av din nattevakt ved XXXXXX natt til XXXXXX.

Vi orienterte deg ved brev av XXXXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Vi har ikke mottatt uttalelse fra deg.

Du har tidligere uttalt deg til saken i brev mottatt hos Fylkesmannen i XXXXXX den XXXXXX.

Statens helsetilsyn beklager den lange saksbehandlingstiden.

Saksforholdet

Du er utdannet i XXXXXX og fikk autorisasjon som sykepleier i Norge den XXXXXX, HPR nr. XXXXXX. På tidspunktet for de aktuelle hendelsene var du ansatt i vikarbyrået XXXXXX, og var innleid ved XXXXXX, XXXXXX. Du ble ansatt i XXXXXX i XXXXXX.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Fylkesmannen i XXXXXX mottok bekymringsmelding fra XXXXXX i brev av XXXXXX. Meldingen omhandlet flere avvik i din håndtering av legemidler natt til XXXXXX. Du var innleid fra vikarbyrået, og dette var din første vakt ved sykehjemmet.

Hendelsene

I avviksmelding av XXXXXX fremgår det at du ved ankomst til avdelingen fikk en gjennomgang av inneliggende pasienter av en av avdelingens sykepleiere. Du fikk informasjon om legemiddelrommet, hvordan legemiddelet Ketobemidon skal trekkes opp samt informasjon om smertepumpen som avdelingen brukte. Du ble ifølge avviksmeldingen spurt om du forsto det du ble informert om og om du hadde noen spørsmål. Du skal ha svart at det var greit.

Ifølge avviksmeldingen ble det dagen etter oppdaget flere avvik i din legemiddel-håndtering.

Til en pasient som kunne få Ketobemidon 2,5 mg subcutant ved behov, ga du 20 mg x 2 i løpet av natten. Du hadde ikke konferert med lege.

Det ble oppdaget flere feil i dagsdosettene du hadde fylt. Et eksempel på dette var at du hadde lagt i 50 mg Nozinan x 2 i stedet for 5 mg x 2.

En pasient som fikk spinal tilførsel av smertestillende ved smertepumpe, fikk ikke satt på ny ”kassett” når den gikk tom. Pasienten hadde store smerter og var meget redd.

Flere pasienter gråt og var redde. De hadde flere ganger i løpet av natten spurt om smertestillende eller beroligende uten å ha fått det.

Sykepleiere i etasjen under ble kontaktet av hjelpepleier på samme avdeling som deg. Hjelpepleieren opplevde deg som meget usikker, og vedkommende mente det var vanskelig å kommunisere med deg fordi du snakket dårlig norsk.

Opplysninger fra XXXXXX

Sykepleieren som tok imot deg har i sin uttalelse av XXXXXX bekreftet at du kom til avdelingen en halv time før vaktens start. Sykepleieren gjennomgikk medisinkardex, dagsdosetter, legemiddellager med legemidler, dokumentasjon, legemiddelregnskap samt spesielt om KAD smertepumpe og eventuelt medisin til pasienten med smertepumpe. På spørsmål om du forsto, skal du ha svart ja. Du skal også ha sagt at du kjente til smertepumpen. Du fikk rapport, og svarte bekreftende på at det gikk greit.

Dine uttalelser

I dokumentasjon fra XXXXXX av XXXXXX og i din uttalelse mottatt hos Fylkesmannen XXXXXX fremgår at du informerte de som tok imot deg om at det var din første vakt ved sykehjemmet, og at du ønsket full informasjon. Personalet på vakt hadde ikke tid til dette, og du fikk derfor ikke noen opplæring. Du ble informert om at en pasient hadde smertepumpe. Du sa at du ikke kjente til denne type pumpe, og du spurte om hva som kom til å skje dersom den stoppet. Du ble fortalt at dette ikke kom til å skje, men hvis du trengte hjelp skulle du ringe et oppgitt telefonnummer. Du fikk informasjon om alle pasientene, og på forespørsel fra deg gjentok de informasjonen.

Pasienten med smertepumpe ba deg undersøke om smertepumpen fortsatt fungerte. Du spurte den andre sykepleieren om råd, men hun ba deg vente med dette da hun mente at den ikke kom til å stoppe. Klokken 24.00 registrerte du at det var ca. 30 ml igjen og klokken 04.00 var det ca. 5 ml igjen. Pasienten var plaget med smerter og ba om eventuelt medisin. Du injiserte feil dose Ketobemidon. Du oppdaget feilen ca. klokken 07.00 da du skulle gi pasienten en ny injeksjon/dose. Klokken 05.00 gikk smertepumpen tom og alarmen gikk. Du konfererte med en annen sykepleier og dere besluttet å vente med å fylle smertepumpen. Den andre sykepleieren informerte pasienten om at det ville bli gitt smertestillende subcutant i stedet, noe pasienten var misfornøyd med. Det var vanskelig for deg, som ukjent ved sykehjemmet, å gi pasienten tilfredsstillende hjelp.

Når det gjelder feil i dosettene, har du forklart at legemiddeloversikten var vanskelig å forstå på grunn av uleselig skrift. Du sa derfor til personalet som kom på vakt at de måtte kontrollere dosettene nøye, også fordi det var mange legemidler du ikke fant. Du spurte om noen kunne kontrollere dosettene sammen med deg, men ingen hadde tid til det.

Du har forklart at du er lei deg for situasjonen, og at du ble oppfattet som en sykepleier uten kompetanse. Du innser at du språkmessig gjorde en for dårlig innsats og at stresset tok overhånd. Dette førte til feilene du gjorde. Du beklager sterkt at du ga feil dose smertestillende til en pasient.

XXXXXX har opplyst at du tidligere ikke har fått klager på din virksomhet. Du ble likevel midlertidig tatt ut av tjeneste etter den aktuelle vakten.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysningene i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4 første ledd, som lyder:

«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.»

Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Det vises også til Forskrift om legemiddelhåndtering § 7 første ledd, som lyder:

«Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte.»

Det enkelte helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse må sees i sammenheng med den plikt helse- og omsorgstjenesten har til forsvarlig virksomhet, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

Kravet til forsvarlighet i tjenestelovgivningen pålegger virksomheten en plikt til organisering og etablering av rutiner og prosedyrer som sikrer forsvarlige helsetjenester. Plikten innebærer også at virksomhetens eier og ledelse har ansvar for å legge forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte.

Statens helsetilsyns vurdering

Det sentrale vurderingstemaet er om du ved å gi feil dose Ketobemidon, ved å legge feil i dosettene samt ikke fylle smertepumpen har brutt kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4 første ledd.

Statens helsetilsyn legger til grunn at du ga feil dose Ketobemidon, et sterkt smertestillende legemiddel i legemiddelgruppe A, to ganger i løpet av natten. Det er ikke bekreftet fra arbeidsgiver at du gjennomførte dobbeltkontroll. Videre legger vi til grunn at du gjorde flere feil når du fylte dosetter, og at du var klar over at det kunne være feil og derfor ba personell som kom på dagvakt om å kontrollere dosettene. Når det gjelder håndteringen av smertepumpen er det uklart for Statens helsetilsyn om du lot være å igangsette smertepumpen når den gikk tom fordi du ikke var kjent med hvordan du gjorde det, eller om du tok kontakt med sykepleier på annen avdeling og fikk råd om å vente til dagvakten kom. Vi legger til grunn at du ikke kjente til hvordan denne smertepumpen skulle håndteres.

Legemiddelhåndtering er en sentral oppgave for sykepleiere, og autoriserte sykepleiere forutsettes å inneha nødvendige faglige kvalifikasjoner for å kunne administrere legemidler forsvarlig. Forsvarlig klargjøring og administrering av legemidler forutsetter blant annet at sykepleiere har grunnleggende kunnskaper om legemiddelets indikasjoner, virkning, bivirkning, administrasjonsmåte og dosering.

Ved administrering av legemidler må det anses som et absolutt krav at sykepleiere forvisser seg om at riktig pasient får riktig legemiddel i riktig dose, administrert på riktig måte og til riktig tid.

Sykepleiere har et selvstendig ansvar for å sørge for å ha den nødvendige kunnskap og ferdighet om oppgaven før den utføres, og utvise den største nøyaktighet og oppmerksomhet i alle ledd i legemiddelhåndteringen. Dette skal sikre at sykepleiere håndterer og administrerer legemidler på en trygg og sikker måte. Sykepleiere har også et selvstendig ansvar for å vurdere sin egen kompetanse og ikke påta seg oppgaver som ikke kan ivaretas på en forsvarlig måte.

Etter Statens helsetilsyns oppfatning var du ikke tilstrekkelig nøyaktig og oppmerksom når du istandgjorde og ga feil dose smertestillende. Det at du gjorde den samme feilen to ganger, og senere oppdaget feilen, underbygger denne vurderingen. Din håndtering av legemiddelet er ikke i tråd med kravene til faglig forsvarlig legemiddelhåndtering, og vurderes som en alvorlig feil.

Videre vurderer vi det slik at feilene i dosettene tyder på at du også var uoppmerksom og lite nøyaktig når du gjorde dette. Da du ba dagvakten kontrollere dosettene tyder det på at du var oppmerksom på at du kunne ha gjort feil. Vi vil imidlertid bemerke at du burde vært tydeligere i din kommunikasjon om dette til overlappende personell.

Når det gjelder smertepumpen du lot være å håndtere, legger Statens helsetilsyn til grunn at du ikke hadde fått tilstrekkelig opplæring i bruk av pumpen. Statens helsetilsyn er imidlertid av den oppfatning at du ved vaktens start skulle vært tydelig på dette og sørget for å få tilstrekkelig opplæring. Alternativt kunne du har sørget for at det ble håndtert av en annen sykepleier. Det er uforsvarlig virksomhet ikke å sørge for at pasienten får den smertelindringen de har behov for.

Statens helsetilsyn har kommet til at du ved å gi feil dose smertestillende legemiddel to ganger og ikke sørge for forordnet smertebehandling via smertepumpe representerer et brudd på kravet til forsvarlig virksomhet.

Det foreligger brudd på forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd, som lyder:

«Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.»

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i de aktuelle situasjonene. Vi finner at du først skulle vurdert om dette var et ansvar og oppgaver du kunne håndtere med den kompetanse og erfaring du har. Ved vaktstart, når du fikk informasjon om avdelingen og rapport om pasienten, skulle du sagt tydelig ifra dersom det var oppgaver du ikke kunne håndtere eller det var noe du ikke forsto. Når du håndterte legemidler skulle du vært mer oppmerksom og kontrollert deg selv, og du skulle tatt kontakt med annen sykepleier på vakt dersom/når du forsto at du ikke håndterte oppgavene eller ansvaret. Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingen er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingen i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Etter vår vurdering var din håndtering av legemidler den aktuelle natten egnet til å medføre en fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten og til å påføre pasienter betydelig belastning.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd er oppfylt. Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

Statens helsetilsyn vurderer feilene du gjorde i din håndtering av legemidler som alvorlige. Vi har merket oss at du kom til nattevakt på et ukjent sted uten mer enn en halvtimes opplæring og informasjon før vaktens start. Du har selv uttalt at du ble stresset og at det ble for mye for deg, og derfor ble uoppmerksom og gjorde feil. Vi finner likevel å gjenta at du også selv skulle vært oppmerksom på dette, ved å være bevisst på hvilke oppgaver du påtok deg.

Etter en samlet vurdering finner Statens helsetilsyn feilene var så grove at du skal gis en advarsel.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd en advarsel for brudd på lovens § 4.

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige og Sundhedsstyrelsen i Danmark, se vedlagte kopi.

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf. helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

Klagen sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf. forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Med hilsen

XXXXXX
XXXXXX

XXXXXX
XXXXXX

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg:
Statens helsetilsyns brev av dags dato til XXXXXX
Kopi av melding til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) og Sundhedsstyrelsen
Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak

Kopi:
Fylkesmannen i XXXXXX

Juridisk saksbehandler: XXXXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXXXX

Andre brev i saken

Brev til kommune i saken


Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker

Gå til toppen