Statens helsetilsyn avgjør hvert år et betydelig antall tilsynssaker overfor helsepersonell og virksomheter i helsetjenesten basert på informasjon om enkelthendelser. Noen av disse blir publisert på denne nettsiden i anonymisert form. Sakene er ment som eksempelsaker for at virksomheter og personell skal ha nytte av dem og for å informere om vår virksomhet, og ikke som en hjelp til identifisering av enkeltsaker og enkeltpersonell.

Offentlighetens krav på innsyn i enkeltsaker er ivaretatt gjennom at alle kan be om innsyn i enkeltdokumenter, basert på offentlig tilgjengelige postlister.

 

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Vedtak om advarsel

Saksbehandlingsprosessen

Saksforholdet

Rettslig grunnlag for vurderingen

Statens helsetilsyns vurdering

Vedtak

Lenker om tilsynssaker

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd. Vi har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i samme lov § 4 første ledd, meldeplikten til Fylkesmannen i § 34, samt kravene til journalføring i § 40, jf. journalforskriften § 8. 

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.


Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXXXX fra Fylkesmannen i XXXXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som lege. Tilsynssaken gjelder din behandling av en mannlig pasient født i XXXXXX.

I brev til deg av XXXXXX ba vi om å få tilsendt kopi av pasientens journal, inkludert alle vedlegg som laboratorieark og korrespondanse (epikriser, henvisninger og brev).

Etter flere fristutsettelser sendte du inn etterspurte opplysninger i brev av XXXXXX, registrert mottatt i Statens helsetilsyn den XXXXXX.

Vi orienterte deg ved brev av XXXXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Du uttalte deg til dette ved brev av XXXXXX. Vi beklager lang saksbehandlingstid.

Saksforholdet

Du er utdannet ved Universitetet i XXXXXX og fikk autorisasjon som lege den XXXXXX. Ditt helsepersonellnummer er XXXXXX. På tidspunktet for de aktuelle hendelsene arbeidet du i egen privat legepraksis. Du sluttet som fastlege den XXXXXX, og praksisen med pasientliste ble samtidig overdratt til ny hjemmelsinnehaver. Du var delvis sykmeldt fra XXXXXX.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Fylkesmannen i XXXXXX mottok ved brev av XXXXXX en bekymringsmelding fra fastlege XXXXXX, vedrørende din rekvirering av vanedannende legemidler til en av hans pasienter. Meldingen omhandlet også manglende opplysningsplikt til Fylkesmannen om helsekrav til førerkort. Fylkesmannen innhentet reseptdata fra apotekene i nærområdet for perioden XXXXXX, og du oversendte pasientens journal til Statens helsetilsyn i brev av XXXXXX.

Fylkesmannen har inndelt reseptdata i fire perioder, hver på seks måneder. Gruppe I vanedannende legemidler (opioider) har økt fra 2,3 DDD i første periode til 7,5 DDD i siste periode, og gruppe II vanedannende legemidler (Stesolid) har økt fra 0,3 DDD i første periode til 8,7 DDD i siste periode. Tidligere fastlege opplyste at pasienten også har fått OxyNorm av ham i den siste av de fire periodene. Fylkesmannen anmodet politiet i brev av XXXXXX om å tilbakekalle førerretten for pasienten. Etter dette har pasienten på eget initiativ seponert Stesolid og redusert for øvrig, slik at han fyller helsekravet for å inneha førerkort.  

Opplysninger fra pasientjournalen fra XXXXXX

Journalen viser gjennomsnittlig ett notat i uken i XXXXXX, og to notater i uken i XXXXXX. Det fremgår ikke alltid om det er konsultasjon på kontoret eller kun legemiddelrekvirering, men det synes å være flere konsultasjoner enn telefonnotater/legemiddelrekvirering.

Det første journalnotatet er fra XXXXXX. Pasienten er kjent fra tidligere. Ifølge notatet opplever pasienten ikke å få tilstrekkelig forståelse og hjelp for smertene hos sin nye fastlege, XXXXXX. Pasienten har fått Pinex Forte de siste årene, men dette har ikke lindret tilstrekkelig under anfall. De siste 3-4 måneder har fastlegen skrevet ut ca. 28 OxyNorm 10 mg hver måned. XXXXXX har også fått Stesolid av fastlegen for XXXXXX .

Den XXXXXX skriver du at pasienten siden XXXXXX har hatt økende anfall med sterk hodepine, kvalme og oppkast. OxyContin hjelper, men gjør at han føler seg «melete» i hodet. XXXXXX bruker nå OxyNorm ved begynnende anfall, og XXXXXX må få kupert det raskt om XXXXXX ikke skal få uutholdelige smerter, kvalme og oppkast. XXXXXX kaster også opp tabletter. Den XXXXXX planlegger du samtaler hver uke. Du skriver fast ut OxyNorm.

Den XXXXXX gir pasienten deg følgende dokumentasjon på nakkeskade, undersøkelser og behandling:

  • Spesialisterklæring fra XXXXXX ved XXXXXX som bekrefter at pasienten pådro seg en antatt liten hjernestammeskade og nakkeskade etter XXXXXX, med traume mot nakken og påfølgende commotio. (Denne lå ikke vedlagt journalen.)
  • Notat datert XXXXXX fra rådgivende lege i XXXXXX XXXXXX, spesialist i nevrologi. XXXXXX konkluderer med posttraumatisk encephalopati og hodepine.
  • Legeerklæring av XXXXXX fra XXXXXX (Denne lå heller ikke vedlagt journalen.)
  • Pasientjournal fra XXXXXX.

Journalen fra XXXXXX av XXXXXX ved behandlende lege XXXXXX viser, under behovsmedisiner for pasienten, OxyNorm 20 mg kapsler 10-18 tabletter daglig, (360 mg) og Oxycontin 20/40 mg maks 120 mg daglig. Det er notert at Carisoprodol 350 mg er forsøkt uten hell, 1-4 tbl/daglig.

Fra XXXXXX XXXXXX har pasienten hatt 20 konsultasjoner ved XXXXXX for ulike behandlinger, XXXXXX.

Den XXXXXX skriver XXXXXX at de diskuterer opioidbehandling, som bør avsluttes da pasienten kun har kortvarig effekt av OxyContin, samt mye bivirkninger. Den XXXXXX har XXXXXX begynt med Carisoprodol på ettermiddagen. Senere forsøkes Catapressan og Baklofen. Den XXXXXX gis blokader med lidokain/bupivakain flere steder. Pasienten går regelmessig til kiropraktor med effekt. Den XXXXXX angis at XXXXXX bruker Carisoprodol 2 tabletter x 3. Den XXXXXX skriver XXXXXX at pasienten siden XXXXXX har fått resept på 1095 tabletter Carisoprodol, men har levert tilbake 870 tabletter på grunn av manglende effekt. Videre skriver han følgende: «Fortsetter opiate beh.20 MG Oxynorm intill 18 pr døgn kan ved anfall bruke intill 22.stk Dette er grunnet tåleranse og enorme smerter mye oppkast av medikoment. Målte opptak vedrørende smerte og trigget fra kraftig anfald som førte malinger somme er så kraftig vi snakker 10 ganger verre enn det verste migreneanfall.»

Den XXXXXX skriver XXXXXX at pasienten gikk til smertemestring uten effekt, og at han har enorme smerter som er vanskelig å behandle på grunn av hans Can-gen. Han hadde bare kortvarig effekt av Bakloften. XXXXXX tror ikke at han har sett så store doser på en pasient før ved blokader, og pasienten gir adekvate svar på tester.

Den XXXXXX er siste notat fra XXXXXX. Han sender henvisning til rehabiliteringsinstitusjon selv om han skriver at det trolig har liten effekt.

Den XXXXXX skriver du at du ikke ønsker å ha fullt behandlingsansvar for pasienten. Du kan bidra når det gjelder smerteproblematikk inntil han finner ny fastlege. Pasienten ønsker ikke at fastlege skal orienteres, og du aksepterer dette under tvil.

Den XXXXXX skriver du at pasienten har mange reiser og opphold i XXXXXX på grunn av XXXXXX. Han ble behandlet med stent på XXXXXX den XXXXXX. Kardiolog har understreket viktigheten av å unngå belastninger. De siste ukene har han fått hjelp av fastlegen. Den XXXXXX skriver du resept på Stesolid til bruk for flyreiser som han sier hjelper på muskelstramninger i thorax.

Den XXXXXX skriver du at pasienten ønsker å bruke minst mulig OxyNorm, og derfor får resept på både 10 og 20 mg. Han har økende forbruk av Stesolid på grunn av mye smerter og oppkast. Du gir ham kjøreforbud i seks måneder.

Den XXXXXX skal fastlegen ha lovet å sende forespørsel til medisinsk avdeling, XXXXXX, om mulighet for intravenøs smertebehandling. Pasienten skal purre.

Den XXXXXX har han vært på XXXXXX. Det ble påvist at OxyNorm kun har effekt i 45-60 minutter, men at det ikke er alternative legemidler da han ikke tåler OxyContin. Den XXXXXX ringer pasienten i forbindelse med at fastlegen skal ha sendt en henvisning til smertepoliklinikk i XXXXXX. Pasienten er usikker på hensikten med henvisningen. Du anbefaler at han oppsøker fastlegen, også for symptomer fra luftveiene. Du skriver ut 98 tabletter OxyNorm 20 mg og 50 tabletter Stesolid 5 mg to ganger hver uke. Pasienten har mye smerter og plager fra sarcoidosen.

Den XXXXXX skriver du at du ikke lenger ønsker å ha ansvar for pasienten. Pasienten er imidlertid redd for at det vil bli et opphold i reseptrekvirering ved eventuelt legebytte til en som ikke kjenner ham.

Den XXXXXX skriver du at pasienten har skiftet stent, og at det var vellykket. Du skriver at cardiolog støtter bruk av Stesolid om nødvendig for å unngå smerter.

Den XXXXXX noterer du at pasienten også har fått behandling hos XXXXXX. Følgende fremgår av journalen: «Smertene gjør at han ikke finner hvile og ikke får sove. Fortsatt høyt forbruk av Stesolid. Ennå ikke mottatt resept fra spes. XXXXXX».

Den XXXXXX har pasienten snakket med en fastlege i byen, og er velkommen på hans liste som er fulltegnet, men er anbefalt å vente noe da fastlegen er mye opptatt.

Den XXXXXX får du telefon fra pasientens fastlege som spør om du har skrevet ut resepter til pasienten. Han mistenker pasienten for å forfalske resepter og epikriser. Du skulle ta opp dette med pasienten. Du ringer pasienten, og han innrømmer at han har fått utskrevet OxyNorm og OxyContin av fastlegen de siste to årene. Han mener det dreier seg om ca. 28 OxyNorm 20 mg per måned i XXXXXX, og 6-7 resepter i XXXXXX. Videre har han fått utskrevet ca. 5-6 resepter OxyContin.

Den XXXXXX ringer du fastlegen og ber om at dere tar en samtale med pasienten for å avklare situasjonen og årsaken. Fastlegen ønsker ikke dette. Den XXXXXX har pasienten mottatt brev fra fastlegen om at han ikke er ønsket som pasient. 

Din uttalelse i brev til Fylkesmannen datert XXXXXX

Du uttaler at du ikke er pasientens fastlege, men at du kjenner ham godt da du var hans fastlege i XXXXXX. Du har valgt å bistå ham i behandlingen av kroniske smerter, fordi nåværende fastlege tilsynelatende ikke har ønsket å involvere seg i slik behandling. Legemiddelbehandlingen har vært basert på anbefaling fra spesialister ved XXXXXX.

Du opplyser at pasienten er XXXXXX. Han har hatt økende kroniske nakkesmerter og anfallsvis kraftig hodepine siden XXXXXX med alvorlig traume mot nakke og hode i XXXXXX. Det er konstatert nerveskader og kronisk intraktabelt muskelsmertesyndrom, og ifølge XXXXXX trenger han livslang smertebehandling. Han har vært fulgt opp ved XXXXXX de siste fire – fem årene. Du uttaler at pasienten har vært for dårlig til å gjennomføre planlagte innleggelser og behandlingsforsøk, og utredning har derfor tatt lang tid. Han har hatt økende plager, og har nå ca. 18 hodepineanfall per måned, som kan vare mer enn 24 timer. Du uttaler at de fleste anfallene er kraftige med «nærmest uutholdelige smerter og ledsaget av voldsomme brekninger/oppkast.». Pasienten har også XXXXXX. Behandlende lege ved XXXXXX har satt ham på OxyNorm for hodesmertene og Stesolid. XXXXXX har også anbefalt OxyNorm. Du påpeker at økt forbruk høsten XXXXXX «skyldes særlig belastning med aktuelle sak og forhold knyttet til tidligere fastlege (…)».  Han har forsøkt depotvarianten av Oxycodone, men har opplevd uakseptable bivirkninger. Du har ikke hatt mistanke om at pasienten har vært ruset.

Din uttalelse i brev til Statens helsetilsyn datert XXXXXX

Du viser til Fylkesmannens beskrivelse av at pasienten fra XXXXXX igjen fyller helsekravet for å inneha førerkortet, etter at han har redusert forbruket av legemidler betraktelig. Du påpeker at du kontinuerlig har vurdert pasientens legemiddelbruk. Han valgte imidlertid selv å seponere Stesolid på to uker, da han ønsket førerkort på vanlige vilkår. Du tar kritikk for at du ikke meldte fra til Fylkesmannen. Du ga ham kjøreforbud i XXXXXX, og så langt du vet har han ikke kjørt bil etter dette.

Det er uforståelig for deg at fastlegen ikke ønsker å sette seg inn i pasientens smerteproblematikk før fastlegen vurderer om han kan skrive ut smertestillende legemidler.

Du har ikke funnet grunn til å mistro pasientens opplevelse av behandlingen hos fastlegen. Det var vanskelig å avvise ham da han ba om hjelp, selv om du ønsket at det skulle være kortvarig. Han var omfattende utredet, og har vært fulgt opp av smertespesialist. Fastlegen har ifølge pasienten ikke kontaktet smertespesialistene.

Du bemerker at pasienten ikke har blitt spurt om eller samtykket til at fastlegen kan be om utleveringsrapporter fra reseptformidleren. Videre bemerker du at fastlegen selv før XXXXXX over lengre tid skrev ut både Pinex Forte, Stesolid og Oxynorm til pasienten for samtidig bruk.

Når det gjelder legemiddelbehandlingen, skriver du at spesialistene ikke har hatt andre forslag. Utprøving av legemidler har også vært vanskelig fordi pasienten har vært for dårlig. Du understreker at han ikke har rusproblemer, og han ønsker å bli så bra som mulig med minst mulig legemidler.

Du har ikke behandlet andre pasienter etter at du sluttet som fastlege i XXXXXX. Du vil forholde deg til vår vurdering, og du lærer gjerne av eventuelle feil. Du mener at du har utført arbeidet faglig forsvarlig og omsorgsfullt, du har hatt pasienten og hans helse i fokus og støttet deg på vurderinger fra spesialister.

Din uttalelse til Statens helsetilsyn i brev av XXXXXX

Du skriver at du har vært din egen arbeidsgiver, og at du har bevilget deg selv jobbfri en periode. Pasienten har ny fastlege, og du har ikke behandlingsansvar for ham eller andre pasienter nå. I din solopraksis fra XXXXXX benyttet du SystemX journalsystem. I forbindelse med salg av praksisen din ble denne innlemmet i XXXXXX i seks måneder før overdragelse til ny hjemmelshaver, og datajournalene ble konvertert fra SystemX til WinMed. Ved utskriving av resepter til pasienten samt notater har du brukt SystemX sitt program.

Når det gjelder tidligere fastleges rekvirering av OxyNorm, etterlyser du notat der fastlegen orienterer om dette. Du minner videre om at fastlegen muligens har kjent til og overvåket din rekvirering i to år.

Du presiserer at du og pasienten gjennom XXXXXX jevnlig diskuterte legemiddelbruken, smertemestring, livsstilsendring, stressreduksjon, behandlinger, innleggelser, utredninger m.m, men at han hadde nok med å utføre nødvendige aktiviteter og komme seg gjennom hverdagen. Du skriver at pasienten «bråseponerte» Stesolid i frustrasjon og sinne da fastlegen slo hånden av ham, førerkortet måttet innleveres og Fylkesmannen ble koblet inn. Ditt råd var gradvis nedtrapping. Pasienten har også hatt anledning til å ringe deg ved behov, og det er bare det vesentlige fra disse samtalene som er omfattet i notater.

Du ser at journalføringen kunne vært fyldigere, men situasjonen til pasienten var uforandret, og han var utredet og under oppfølging av spesialisthelsetjenesten.

Du har lagt ved to spesialisterklæringer.

Spesialisterklæring datert XXXXXX

Det beskrives at pasienten den XXXXXX ble utsatt for XXXXXX XXXXXX, og fikk hode- og nakkeskader med varige mén til følge. Han fikk en antatt XXXXXX som overlegen ikke har en sikker forklaring på. Den totale skaderelaterte og varige medisinske invaliditetsgraden anslås etter samordning å være 37 %.

Legeerklæring datert XXXXXX fra XXXXXX ved spesialist i anestesiologi XXXXXX

XXXXXX  uttaler at pasientens smertesituasjon per januar XXXXXX er slik at pasienten mer enn 10 ganger i måneden får sterke hodepineanfall med verking og brenning, samt utstråling ned i høyre arm med smerter i brystrygg og foran på brystet. Pasienten blir da helt slått ut. Ved utredning ved XXXXXX Sykehus fikk han OxyNorm 10 mg, som hjelper til en viss grad på anfallene, og hindrer disse i å utvikle seg til uutholdelige smerter. Hos XXXXXX har pasienten gjennomgått et flertall anestetikablokader og intravenøs smertebehandling med ketamin/lidocain, uten å oppnå noen vesentlig reduksjon av smerteintensitet eller anfallsfrekvens. Pasienten fikk bivirkninger av Baklofen, og har sluttet med Somadril på grunn av manglende effekt.

Det vurderes å foreligge et kronisk intraktabelt muskelsmertesyndrom med hovedsakelig ekspresjon i nakke/skulder/bryst med overvekt på høyre side, og som sannsynligvis vil være livsvarig da man kun kjenner lindrende behandling. Det uttales at det er ingen tvil om at pasientens uførhet har en direkte sammenheng med XXXXXX i XXXXXX.

Det oppleves helt urealistisk at pasienten vil kunne gå tilbake til tidligere eller annet arbeid.

Bekymringsmelding fra XXXXXX oversendt fra Fylkesmannen XXXXXX

Ifølge e-post fra XXXXXX av XXXXXX rekvirerer du fortsatt store mengder tabletter til pasienten, som han henter ut fra apoteket. 

På bakgrunn av denne informasjonen ba vi om å få tilsendt reseptdata, som vi mottok XXXXXX.

Vi har mottatt 12 måneders oversikt av XXXXXX over resepter på OxyNorm kapsler 20 mg, Oxycodone kapsler 10 og 20 mg fra XXXXXX til XXXXXX, ny resept hver 2.-7. dag, tilsvarende 8,4 DDD (3059 DDD hele året). For Stesolid tabletter 5 mg er det resepter fra 3 XXXXXX, tilsvarende 2,5 DDD (912 DDD for hele året). Ekspedisjonsdata fra XXXXXX til XXXXXX viser uthenting av resepter på OxyNorm og Oxycodone fra XXXXXX til XXXXXX, og Stesolid 5 mg fra XXXXXX til XXXXXX. Disse to typene oversikt viser begge dato for uthenting, og sier altså det samme.

Kopi av A-resepter hentet ut etter XXXXXX, viser resepter på til sammen 25 x 98 OxyNorm 20 mg med dato fra XXXXXX. Etter den XXXXXX har du skrevet følgende resepter på OxyNorm: 6 x 98 den XXXXXX, 2 x 98 den XXXXXX og 4 x 98 den XXXXXX . Dette utgjør 37 tabletter av 20 mg (det vil si av 18 mg Oxycodone jamfør felleskatalogen) hver dag i XXXXXX Dette tilsvarer nær 9 DDD.

Kopi av B-resepter ekspedert etter XXXXXX viser seks resepter med følgende  datoer for rekvirering: XXXXXX (to likelydende resepter), XXXXXX, XXXXXX, XXXXXX  XXXXXX. De to likelydende reseptene av XXXXXX er hentet ut henholdsvis XXXXXX og XXXXXX, som også er den siste datoen for uthenting av Stesolid. Dersom vi gjør om dette til en måneds rekvirering, blir det 4,2 tabletter om dagen, tilsvarende 2 DDD.

Uttalelse fra pasienten i brev til Statens helsetilsyn sendt ved e-post den XXXXXX

Pasienten beskriver XXXXXX og smertene etter XXXXXX. Han forklarer at timene hos fastlege XXXXXX har vært svært korte, og svært ofte avbrutt av telefoner. 

Pasienten forklarer at han har et stort legemiddelforbruk, XXXXXX. I tillegg har han kastet opp mye på grunn av smertene. Pasienten skriver at spesialistene har anbefalt å legge til rette for intravenøs behandling, men at fastlegen ikke har sendt henvisning på to – tre år. Fastlegen har heller ikke henvist ham til lungelege på grunn av XXXXXX. Fastlegen har sendt henvisning til XXXXXX sykehus, som skal ha svart at de ikke har noe å tilby utover det noen av landets beste spesialister i nevrologi har utredet.

Pasienten henvendte seg da til deg som sin tidligere fastlege, og du satte deg inn i sykdomsbildet på nytt. Pasienten har nå fått ny fastlege, men skriver at du har reddet livet hans. Pasienten mener du har gitt den beste helsehjelpen han kunne få med den kunnskapen du har hatt til hans komplekse sykdomsbilde.

Tidligere tilsynssak hos Fylkesmannen i XXXXXX i XXXXXX

Saken gjaldt en bekymringsmelding fra et apotek om din rekvirering av vanedannende legemidler til en enkeltpasient. Ekspedisjonsdata viste at pasienten hadde hentet ut 6,5 DDD Paralgin forte og 6 DDD Somadril, begge rekvirert av deg. Du uttalte at du hadde forsøkt nedtrapping flere ganger, og at det handlet om en ruspasient. Pasienten hadde byttet fastlege etter oppfordring fra deg. Fylkesmannen innhentet ikke journal. Fylkesmannen konkluderte med at din rekvirering var uforsvarlig i medhold av helsepersonelloven § 4, og at du hadde brutt meldeplikten i samme lov § 34.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysninger i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4 første ledd, meldeplikten til Fylkesmannen i samme lov § 34 samt kravene til journalføring i § 40, jf. journalforskriften § 8.

De aktuelle bestemmelsene gjengis nedenfor.

Helsepersonelloven § 4 første ledd om faglig forsvarlig yrkesutøvelse:

«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.»

Helsepersonelloven § 4 er en sentral bestemmelse. Bestemmelsen stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og til helsepersonells profesjonsutøvelse.

Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt. 

Når det gjelder rekvirering av vanedannende legemidler, viser vi til IS-2014 – Helsedirektoratets nasjonale faglige veileder «Vanedannende legemidler – rekvirering og forsvarlighet», som ble publisert 9. april 2014 og som erstattet IK-2755 (fra september 2001).

Vi viser også til Helsedirektoratets IS-2077 «Nasjonal faglig veileder for bruk av opioider – ved langvarige ikke-kreftrelaterte smerter».

Helsepersonelloven § 34 om meldeplikt til Fylkesmannen lyder:

«Lege, psykolog eller optiker som finner at en pasient med førerkort for motorvogn eller sertifikat for luftfartøy, ikke oppfyller de helsemessige kravene som stilles, skal oppfordre pasienten til å innlevere førerkortet eller sertifikatet. Dersom pasientens helsetilstand antas ikke å være kortvarig, skal helsepersonell som nevnt gi melding til offentlige myndigheter etter nærmere regler fastsatt av departementet i forskrift.

Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser til gjennomføring og utfylling av første ledd, og kan gi reglene i første ledd tilsvarende anvendelse i forhold til pasienter som har tjeneste utenfor luftfartøy, dersom tjenesten har betydning for luftfartens sikkerhet.»

Vi viser også til forskrift om førerkort m.m. Vedlegg 1 § 2, som lyder:

«Ingen må føre motorvogn når vedkommende ikke er i stand til å kjøre på trafikksikker måte på grunn av sykdom, bruk av midler som gir svekket kjøreevne, eller annen helsesvekkelse.

Når innehaver av førerkort som følge av helsesvekkelse angitt i første ledd har grunn til å tvile på om føring av motorvogn kan skje på trafikksikker måte, plikter vedkommende å oppsøke lege for undersøkelse før videre kjøring finner sted.

Dersom legen finner at vedkommende ikke fyller helsekravene, plikter legen å gi melding om det til fylkesmannen, jf. lov om helsepersonell § 34, jf. § 76, jf. forskrift fastsatt i medhold av tidligere legelov § 48.»

Helsepersonelloven § 40 om krav til journalens innhold lyder:

«Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen.

Departementet kan i forskrift gi nærmere regler om pasientjournalens innhold og ansvar for journalen etter denne bestemmelse, herunder om oppbevaring, overdragelse, opphør og tilintetgjøring av journal.» 

Helsepersonelloven § 40 må ses i sammenheng med journalforskriften § 8, som utdyper kravet til journalens innhold, jf. særlig bokstavene d), e) og f) og h), som lyder: 

«d) Når og hvordan helsehjelp er gitt, for eksempel i forbindelse med ordinær konsultasjon, telefonkontakt, sykebesøk eller opphold i helseinstitusjon. Dato for innleggelse og utskriving.

e) Bakgrunnen for helsehjelpen, opplysninger om pasientens sykehistorie, og opplysninger om pågående behandling. Beskrivelse av pasientens tilstand, herunder status ved innleggelse og utskriving.

f) Foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, diagnose, behandling, pleie og annen oppfølgning som settes i verk og resultatet av dette. Plan eller avtale om videre oppfølgning.

(…)

h) Overveielser som har ledet til tiltak som fraviker fra gjeldende retningslinjer.» 


Statens helsetilsyns vurdering     

Statens helsetilsyn har vurdert om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4 første ledd, meldeplikten til Fylkesmannen i § 34, jf. forskrift om førerkort m.m. Vedlegg 1 § 2, samt kravene til journalføring i § 40, jf. journalforskriften § 8.

Det sentrale vurderingstemaet er om du ved din rekvirering av vanedannende legemidler til pasienten, og ved manglende kommunikasjon med pasientens fastlege, har brutt kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4. Videre vil vi vurdere om du ved ikke å melde fra til Fylkesmannen om pasientens bruk av vanedannende legemidler har brutt meldeplikten i samme lov § 34. Vi vil også vurdere om du ved din journalføring har brutt bestemmelsene i helsepersonelloven § 40, jf. journalforskriften § 8.

Kravet til faglig forsvarlig virksomhet

Det sentrale vurderingstemaet er om du ved din rekvirering av vanedannende legemidler til pasienten, og ved manglende kommunikasjon med pasientens fastlege, har brutt kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4 første ledd.

God praksis

Ved den konkrete vurderingen av om din handlemåte var forsvarlig, tar Statens helsetilsyn utgangspunkt i den generelle beskrivelsen av hva som bør kunne forventes/hva som er god praksis. Vi legger blant annet vekt på gjeldende retningslinjer innenfor fagfeltet. Forsvarlighetskravet betyr at det enkelte helsepersonell har en plikt til å opptre i samsvar med de til enhver tid gjeldende faglige retningslinjene.

Statens helsetilsyn vil bemerke at det ofte er vanskelig å skille mellom plager som

fører til, og plager som skapes av legemiddelavhengigheten. Fagmiljøet advarer derfor spesielt mot at leger lar seg presse eller overtale til forskrivning uten tilstrekkelig klarhet når det gjelder indikasjon, legemiddelvalg, effekt, behandlingslengde og nedtrapping.

Videre bør det utvises spesiell varsomhet ved forskrivning av vanedannende legemidler til pasienter med sammensatte lidelser. Disse pasientene vil ofte ha psykiske problemer eller et avhengighetsforhold som kan gi utfordringer knyttet til intermitterende forskrivning og opplevelse av paradoksal effekt, da toleranseutvikling kan gi seg uttrykk i eufori og uro. Dessuten vil denne pasientgruppen kunne ende opp med blandingsforskrivning som gir særlige utfordringer knyttet til interaksjoner og potenserende effekt. Disse forholdene krever tett oppfølging med regelmessige konsultasjoner.

Benzodiazepiner og z-hypnotika kan ha gunstig effekt brukt over et begrenset tidsrom, men ved langtidsbruk øker faren for legemiddelavhengighet og toleranseutvikling, falltendens, samt redusert kognisjon i form av nedsatt oppmerksomhet, nedsatt læringsevne og nedsatt hukommelse. Det bør ikke rekvireres største pakning, da dette kan føre til at pasienten selv velger doseringen.

En restriktiv holdning hos legen er nødvendig for å hindre utvikling av legemiddelavhengighet, og ikke forlenging eller forverring av allerede oppstått avhengighet. Der legemiddelavhengighet foreligger, skal nedtrapping forsøkes etter en skriftlig plan, og det må jobbes med motivasjon. Dette gjelder særlig for pasienter med sammensatte lidelser der det tidligere har vært, eller er, mistanke om avhengighet til rusmidler. Tverrfaglig samarbeid er ofte nødvendig for disse pasientene.

For pasienter med legemiddelavhengighet, alkoholisme eller annen rusavhengighet, er det god praksis å søke samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Det er videre god praksis å henvise pasienter med kompliserte smertetilstander og/eller psykiske lidelser til relevant avdeling i spesialisthelsetjenesten, for vurdering av behandling og oppfølging.

Helsedirektoratets veileder IS-2014 ble publisert 9. april 2014, og din rekvirering av vanedannende legemidler vil bli vurdert opp mot denne. Ifølge IS-2014 er rekvirering av vanedannende legemidler oftest en fastlegeoppgave, og fornyelse av resept på vanedannende legemidler bør skje ved konsultasjon hos fastlegen. Daglig bruk av benzodiazepiner og z-hypnotika utover 2-4 uker bør unngås. Ved rekvirering utover 2-4 uker bør nedtrapping vurderes.

Rekvirent skal opplyse pasienten om gjeldende bestemmelser når det gjelder bruk av vanedannende legemidler ved bilkjøring og annen aktivitet som krever særlig årvåkenhet, inkluderte rekvirents meldeplikt ved brudd på førerkortbestemmelsens helsekrav. Om valg av legemidler sier IS-2014 blant annet at benzodiazepiner og z-hypnotika ikke bør rekvireres til personer som allerede bruker opioider på indikasjon langvarige ikke-kreftrelaterte smerter.

Vi gjør for øvrig oppmerksom på Helsedirektoratets nasjonale faglige veileder IS-2077 «Nasjonal faglig veileder for bruk av opioider – ved langvarige ikke-kreftrelaterte smerter», publisert 9. oktober 2014. Ved klare nociseptive og nevropatiske smerter uten psykososiale problemer og uten disposisjon for avhengighetssyndrom, vil pasienten i større grad kunne fortsette med opioider enn ved uklare smertetilstander, store psykiske lidelser eller disposisjon for avhengighetssyndrom, der nedtrapping er et mer aktuelt tiltak. Ifølge IS-2077 bør tverrfaglige, og også andre smerteklinikker, veilede og hjelpe fastlegen, og bidra til at dosen opioid  ikke overskrider 300 mg orale morfinekvivalenter (150 mg Oxycodone). Det følger av dette at smerteklinikker også pågående må veilede fastleger for spesielt utfordrende pasienter, der de selv har funnet faglig grunnlag for svært høye doser.

I noen tilfeller vil en lege som ikke er pasientens fastlege, etter avtale kunne overta pasientbehandling og rekvirering av legemidler. Dette krever imidlertid en grundig avtale med fastlegen, som bør være journalført. Aktuelle lege må rådføre seg med spesialisthelsetjenesten etter gjeldende anbefalinger.

Vurdering

Pasienten har kronisk intraktabelt muskelsmertesyndrom, og har en XXXXXX. Dette betyr at han må ha store doser for å få effekt. I tillegg har pasienten XXXXXX som bidrar til symptomene. Behandling med opioider for kroniske ikke-maligne smerter ble startet av spesialist ved XXXXXX. Du har rekvirert 3,2 DDD i XXXXXX og 6,9 DDD i XXXXXX. XXXXXX skrev i XXXXXX at pasienten kunne bruke inntil 22 tabletter av 20 mg i døgnet, som tilsvarer 5,3 DDD. Hva pasienten virkelig har fått/brukt, kan vi ikke finne ut av, da han i tillegg har fått resept på OxyNorm både av fastlegen og spesialisthelsetjenesten.

Selv om du som pasientens tidligere fastlege kjente ham godt, vurderer vi det som helt nødvendig at fastlegen fikk vite om din behandling av pasienten og rekvirering av vanedannende legemidler. Du skriver flere ganger i journalen at pasienten bør bruke fastlegen eller bytte fastlege, men du fortsetter likevel å skrive ut opioider og Stesolid. Det er spesielt påfallende at pasienten den XXXXXX ikke ønsket at fastlegen skulle orienteres. Den XXXXXX ringte du fastlegen og ba om at dere tok en samtale med pasienten for å avklare situasjonen og årsaken. Du har skrevet i journalen at fastlegen ikke ønsket dette. Du har imidlertid hatt god anledning til å kontakte fastlegen før dette. Dersom fastlegen virkelig ikke ønsket å avklare denne situasjonen, burde du ha notert dine vurderinger rundt avvisningen i journalen.

Pasienten XXXXXX trenger mye OxyNorm for å få smertelindring. Det avgjørende for vår vurdering er ikke dosen OxyNorm, men at du ikke var pasientens fastlege og i utgangspunktet ikke burde behandlet ham. Du har heller ikke hatt noen avtale med fastlegen. Du kunne dermed ikke ha oversikt over hva pasienten fikk resept på av fastlegen, og eventuelt andre leger.

Når det gjelder Stesolid, har du i dine uttalelser skrevet at leger ved XXXXXX har startet behandling med Stesolid, men vi har ingen dokumentasjon på dette. Du skrev den XXXXXX  XXXXXX at pasienten til da hadde fått Stesolid av fastlegen, men at det var seponert. Du rekvirerte lenge 25 tabletter av gangen, men fra den XXXXXX økte du til 50 tabletter. Etter dette økte du ifølge ekspedisjonsdata dosen Stesolid dramatisk til 16 tabletter daglig, tilsvarende 8 DDD det siste halvåret av XXXXXX. Dette gir mistanke om legemiddelavhengighet og videresalg. Ifølge opptelling i journalen for XXXXXX og XXXXXX stemmer det at du har rekvirert 16 tabletter om dagen. Journalen viser ikke at du har hatt oversikt over hvor mye du faktisk rekvirerte. 

Statens helsetilsyn vurderer at du ikke burde ha rekvirert mer enn minstepakninger Stesolid. Videre burde du snakket med pasienten om risikoen ved bruk av benzodiazepiner, og skrevet nedtrappingsplan. Du burde også henvist til spesialisthelsetjenesten for ny vurdering av samlet symptombilde.

Tilsynssaken ble oversendt til oss den XXXXXX, og den XXXXXX orienterte vi om at vi ville vurdere å gi deg advarsel. Pasienten skrev den XXXXXX  at han hadde fått ny fastlege, og du skrev det samme den XXXXXX. Ingen av dere har angitt når dette bytte av fastlege skjedde.

Etter ny bekymringsmelding fra XXXXXX, har vi mottatt ekspedisjonsdata for det siste året, og kopi av A og B- resepter etter XXXXXX. Denne dokumentasjonen viser at du har fortsatt å rekvirere høye doser OxyNorm og Stesolid, ut XXXXXX. Du har uttalt at pasienten «bråseponerte» Stesolid, men du har likevel gjenintrodusert Stesolid, noe du etter vår vurdering ikke burde ha gjort. Du burde heller ikke fortsatt med rekvireringen av OxyNorm.

Rekvireringen av både OxyNorm og Stesolid fremstår som pasientstyrt. Du har ikke fulgt retningslinjene i Helsedirektoratets veiledere IS-2014 og IS-2077.

Konklusjon:

Statens helsetilsyn finner at du ved din rekvirering av vanedannende legemidler til pasienten, og ved manglende kommunikasjon med pasientens fastlege, har brutt kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4.  

Meldeplikt til Fylkesmannen i forbindelse med førerkort

Det sentrale vurderingstemaet er om du ved ikke å melde fra til Fylkesmannen om pasientens bruk av vanedannende legemidler, har brutt meldeplikten etter helsepersonelloven § 34, jf. forskrift om førerkort m.m. Vedlegg 1 § 2.

Det er hensynet til trafikksikkerheten som begrunner helsepersonelloven § 34, og bestemmelsen har nær sammenheng med retten leger har til å rekvirere legemidler i gruppe A og B. Legen må i hvert enkelt tilfelle vurdere om det som rekvireres av vanedannende legemidler til en pasient medfører at pasienten ikke oppfyller de helsemessige kravene som stilles til å inneha førerkort. Dersom pasientens helsetilstand antas ikke å være kortvarig (mer enn 6 måneder), skal helsepersonell gi melding til fylkesmannen.

Forskrift om førerkort m.m. Vedlegg 1 spesifiserer helsekravene for ulike klasser av motoriserte kjøretøy. Helsekravene er nærmere beskrevet i Helsedirektoratets veiledere. Helsedirektoratets IS-2070 «Retningslinjer for fylkesmennene ved behandling av førerkortsaker» omhandler legemidler og førerkort (mars 2013). Veilederen ble revidert i november 2014. Fra 1. oktober 2016 fremgår gjeldende retningslinjer av Helsedirektoratets IS-2541 «Førerkortveilederen».

I din uttalelse av XXXXXX skriver du at du ga pasienten muntlig og skriftlig kjøreforbud, men du beklager at du ikke sendte melding til Fylkesmannen. I uttalelsen av XXXXXX understreker du Fylkesmannens beskrivelse av at pasienten fra XXXXXX  igjen fyller helsekravene til å inneha førerkort, etter at han hadde redusert forbruket av legemidler betraktelig. I XXXXXX skrev du ut mer enn 4 tabletter Stesolid 5 mg daglig. I kombinasjon med opioid er grensen 1 tablett daglig for å kunne kjøre bil. Statens helsetilsyn presiserer at uavhengig av dose opioid skulle du sendt melding til Fylkesmannen.

Konklusjon:

Statens helsetilsyn finner etter dette at du, ved ikke å melde fra til Fylkesmannen om pasientens bruk av vanedannende legemidler, har brutt meldeplikten etter helsepersonelloven § 34, jf. forskrift om førerkort m.m. Vedlegg 1 § 2.

Journalføring

Det sentrale vurderingstemaet er om din journalføring er i tråd med gjeldende regelverk, jf. helsepersonelloven § 40, jf. journalforskriften § 8.

Helsepersonells journalføringsplikt er begrunnet i hensynet til pasientsikkerheten, hensynet til kvalitet og kontinuitet i behandlingen, og i hensynet til etterprøvbarhet av den helsehjelpen som er gitt. Journalen skal fungere som et arbeidsverktøy, og den skal gi pasienter og tilsynsmyndigheten anledning til å få innsyn i den behandlingen som er utført. Journalen er også sentral dersom pasienten bytter behandler, og den skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell. Journalen skal inneholde opplysninger om når og hvordan helsehjelp er gitt, samt kontaktårsak, undersøkelse, funn, kliniske vurderinger, diagnostiske overveielser og plan for videre behandling, dersom dette er relevant og nødvendig, jf. journalforskriften § 8. Ved rekvirering av vanedannende legemidler vil slike opplysninger oftest være relevante og nødvendige. Plikten til å føre journal er en del av forsvarlighetskravet, jf. helsepersonelloven § 4.

Statens helsetilsyn finner at din journalføring bærer preg av vesentlige mangler. Selv om flere av dine notater er i tråd med god praksis, består et stort antall av dine journalnotater kun av navn, styrke og mengde av rekvirert legemiddel, uten annen forklarende tekst. Av din uttalelse fremgår det at du ofte har snakket med pasienten på telefonen, men det fremgår ikke av journalen om det har vært telefonkonsultasjon eller konsultasjon på kontoret, eller kun en reseptbestilling. Sett i lys av de store mengdene OxyNorm og Stesolid du rekvirerte, burde du i større grad ha journalført differensialdiagnostiske vurderinger og kliniske vurderinger av legemiddeleffekt og bivirkninger.

Konklusjon:

Statens helsetilsyn finner at du ved din journalføring har brutt helsepersonelloven § 40, jf. journalforskriften § 8.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4 første ledd, § 34, jf. forskrift om førerkort m.m. Vedlegg 1 § 2, og samme lov § 40, jf. journalforskriften § 8.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56, som lyder:

«Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.»

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet forsettlig eller uaktsomt. Vurderingstemaet i denne saken er om du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i de aktuelle situasjonene. Du kunne og burde ha kontaktet pasientens fastlege tidligere for kommunikasjon om rekvireringen til pasienten, og du kunne og burde unnlatt å rekvirere de store mengdene vanedannende legemidler til pasienten.

Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du hadde handlingsalternativer i de aktuelle situasjonene, og at du derfor handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingene er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingene i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Etter vår vurdering er uforsvarlig rekvirering av vanedannende legemidler til pasienter, manglende kommunikasjon med pasienters fastlege, manglende melding til Fylkesmannen om helsekrav for å inneha førerkort og manglende journalføring, egnet til å medføre en fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten og til å påføre pasienter en betydelig belastning.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

I vurderingen av om du skal ilegges en advarsel har vi lagt vekt på at du ved din rekvirering av vanedannende legemidler til én pasient, har sviktet betydelig innenfor sentrale områder innen allmennmedisin. Du har i din kommunikasjon med tilsynsmyndigheten heller ikke vist forståelse for det uforsvarlige i din rekvirering. Statens helsetilsyn finner etter en samlet vurdering at overtredelsene av helsepersonelloven er så alvorlige at du skal gis en advarsel.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd en advarsel for brudd på lovens § 4 første ledd, § 34, jf. forskrift om førerkort m.m. Vedlegg 1 § 2, og samme lov § 40, jf. journalforskriften § 8.

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige og Styrelsen for Patientsikkerhed i Danmark, se vedlagte kopi.

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf. helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

Klagen sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf. forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Med hilsen

XXXXXX
XXXXXX

XXXXXX
XXXXXX

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg:
Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak
Kopi av melding til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) og Styrelsen for Patientsikkerhed

Kopi:
XXXXXX
XXXXXX
XXXXXX


Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker

Gå til toppen