Avslutning av tilsynssak

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXX oversendt en tilsynssak fra Fylkesmannen i XXXX. Saken gjelder elektrokonvulsiv behandling (heretter ECT) gitt på nødrett til XXXX, født XXXX (heretter pasienten).

XXXX HF v/avdelingssjef XXXX og avdelingsoverlege XXXX uttalte seg til Fylkesmannen XXXX vurdering av saken, ved brev av XXXX.

Ved brev av XXXX ba Statens helsetilsyn om ytterligere dokumentasjon, og mottok deler av denne fra XXXX HF ved brev av XXXX. Vi mottok resten av den etterspurte dokumentasjon XXXX.

Saksforholdet

Pasienten ble lagt inn til tvungen observasjon på XXXX, grunnet en alvorlig depressiv episode med psykotiske symptomer. Det ble vurdert at frivillighet ikke var tilstrekkelig forsøkt, og XXXX ble derfor tatt imot på frivillig grunnlag. Pasienten hadde hatt et tydelig funksjonsfall det siste halve året. De siste dagene før innleggelsen hadde XXXX ikke sovet, hatt utpreget paranoide, somatiske og depressive vrangforestillinger, hallusinatorisk adferd samt agitasjon og trusler.  Forut for innleggelsen var XXXX behandlet med antipsykotisk og antidepressiv medikasjon uten ønsket effekt.

XXXX var pasienten svært urolig og engstelig og tydelig paranoid. XXXX sparket, spyttet og slo personalet, og ville ikke ta imot tilbudte tabletter. XXXX fikk Stesolid 10 mg intramuskulært om kvelden, deretter 2 mg Haldol intramuskulært samme natt for å dempe uroen og de psykotiske symptomene. Forut for disse injeksjonene ble det fattet vedtak etter lov om psykisk helsevern § 4-8, som omhandler enkeltstående bruk av korttidsvirkende legemidler i beroligende eller bedøvende hensikt. Pasienten hadde liten effekt av medisineringen, og XXXX nektet å ta til seg mat og drikke. XXXX nektet også inntak av alle faste medisiner, som da var Truxal 15 mg, Cipralex 10 mg, Seroquel 25 mg, samt Levaxin for hypothyreose og Selexid for urinveisinfeksjon.

XXXX ble det fattet vedtak om konvertering fra frivillig til tvungent psykisk helsevern. Bakgrunnen for vedtaket var en klar forverring av pasientens tilstand etter XXXX. XXXX ble oppfattet som paranoid i adferd og utsagn, og fysisk utagerende mot personalet. XXXX somatiske tilstand var forverret. Blodprøver viste tegn på alvorlig dehydrering med elektrolyttforstyrrelser og nedsatt nyrefunksjon. XXXX ble vurdert som ikke samtykkekompetent. Pårørende ble informert om tilstanden, og de var ikke imot overføring til tvungent vern.

Pasienten ble overflyttet til utredningsseksjon for XXXX XXXX. Den XXXX er det journalført normale funn ved en MR-undersøkelse som ble tatt i XXXX XXXX. Den XXXX ble det fattet vedtak om medikamentell behandling uten pasientens samtykke etter psykisk helsevernloven § 4-4, med Zyprexa 5 mg intramuskulært som ”kan gjentas”. På medikamentarket er Zyprexa oppført som behovs- og engangsforskrivning, med 10 mg som døgndose. Det er uklart for Statens helsetilsyn om pasienten fikk Zyprexa som tvangsmedisinering på jevnlig basis, og i så fall hvor mye. Dette er ikke ført i den løpende journalen og fremkommer ikke på ”Medikamentark - observasjoner og administrering” for de påfølgende dagene. Tvangsvedtaket innebefattet også mulighet for intravenøs behandling med Ringeracetat, ved væskeinntak under 500 ml/døgn.

I de følgende dager ble pasientens ernærings- og væskeinntak registrert. Den XXXX er det journalført at pasientens tilstand var i en negativ utvikling. XXXX ble vurdert til å trenge oppfølging for selvmordsrisiko og ble satt på kontinuerlig tilsyn. Nye blodprøver samme dag bekreftet hennes alvorlige somatiske tilstand, og XXXX ble det fattet vedtak om bruk av ECT på nødrett. Pårørende hadde da vært invitert til møte og fått skriftlig og muntlig informasjon om pasientens tilstand, prognose og mulig behandling. De aksepterte ECT-behandlingen, om nødvendig på nødrett.

Den første ECT-behandlingen på nødrett ble gjennomført XXXX. Pasienten fulgte motstrebende med i bilen til sykehuset, og i ettertid sa XXXX tydelig fra at XXXX ikke ville ha flere behandlinger. Det ble deretter fattet nye vedtak om ECT på nødrett, som ble gjennomført XXXX. Under disse behandlingene fikk XXXX også intravenøs væsketilførsel. XXXX fikk XXXX hjelp til å skrive en skriftlig klage til Fylkesmannen.

XXXX var pasienten i betydelig bedring og samtykket da til de resterende syv ECT-behandlingene. XXXX ble utskrevet XXXX til hjemmet. Hun hadde da verken depressive eller psykotiske symptomer.

Journalnotatene som omhandler vedtakene om ECT på nødrett 

Det er skrevet vedtak forut for hver ECT-behandling på nødrett.  Første delen av notatene er i det vesentlige likelydende. Det gjøres rede for sykehistorien, deretter at pasienten er XXXX, hovedsakelig på grunn av XXXX. MADRS score er XXXX i de XXXX. Det vises til XXXX, at det er fare for XXXX liv, og at ECT vurderes til å være det beste alternativet.

Notatene inneholder en vurdering av effekt av forutgående behandling. I de første notatene vises det til manglende bedring og fortsatt faglig begrunnelse for videre ECT-behandling på nødrett. Fra XXXX er det også vist til fare for tilbakefall XXXX XXXX.

Uttalelser fra avdelingsoverlegen

XXXX har uttalt seg til Statens helsetilsyn i brev av XXXX og XXXX. Han skriver at pasienten ble overført medisinsk avdeling i XXXX for vurdering av den somatiske tilstanden. Etter deres anbefaling ble det fattet tvangsbehandlingsvedtak og gjort flere forsøk på å igangsette XXXX. Statens helsetilsyn kan ikke se at dette fremgår av journalen vi har mottatt. XXXX viser til tvangsbehandlingsvedtaket fattet XXXX, og at det ble gitt ”medikamentinjeksjoner”. Han utdyper ikke hvor mange injeksjoner som ble gitt, og over hvilket tidsrom.

XXXX uttaler videre at pasienten motsatte seg sterkt innleggelse av venflon. XXXX og eventuell XXXX ville derfor måtte gjennomføres på en invasiv måte og ville medføre holding/beltelegging i flere timer. Pasienten var overbevist om at hun ble forgiftet, og det å gi henne XXXX eller XXXX ville understøttet XXXX paranoide vrangforestillinger om forgiftning og øke XXXX angst og uro. Han viser til den intravenøse væsken som ble gitt i narkose i forbindelse med ECT-behandlingen, og at pasienten ville rive ut venflonen umiddelbart etter oppvåkningen. Han vurderer bruk av ECT som langt mer skånsom bruk av tvang enn andre alternativer for å bedre pasientens grunnlidelse, og at det er foretatt gode og grundige vurderinger i saken.

Avdelingens rutiner for behandling med ECT på nødrett

XXXX HF, XXXX, har oversendt sine prosedyrer for ECT. Her heter det at ECT på nødrett skal vurderes kun etter at all annen behandling er forsøkt. Prosedyrene ligger i deres XXXX og inneholder linker til andre relevante områder.

Statens helsetilsyns vurdering

Vi har vurdert om det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 som lyder:

”Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige.”

Vi finner ikke grunnlag for å opprette tilsynssak mot involvert helsepersonell.

Vurderingstemaet i saken er om det var forsvarlig å behandle pasienten med ECT på nødrett.

ECT er en viktig behandlingsform ved alvorlige depresjoner, særlig når disse er ledsaget av depressive vrangforestillinger, selvmordsfare og betydelige biologiske symptomer som næringsvegring. ECT har rask virkning, men bør følges opp med antidepressiv medikasjon for å unngå tilbakefall. Behandlingen gis vanligvis 2-3 ganger i uken, totalt 6-12 enkeltbehandlinger. ECT – behandling innebærer at pasienten får narkose og befinner seg i en sovende og hjelpeløs tilstand. En tvangsmessig gjennomføring av slik behandling kan virke skremmende på pasienter og pårørende, og vil innebære et alvorlig inngrep overfor pasienten. Dersom pasienten er så syk at vedkommende ikke er i stand til å gi et informert samtykke, kan slik behandling ikke gis. Ved alvorlig fare for pasientens liv, eller fare for at vedkommende kan få alvorlig helseskade, kan nødrett etter straffeloven § 47 gjøres gjeldende. Statens helsetilsyn vil imidlertid understreke at nødretten ikke kan sees på som en egen hjemmel for tvangsbruk, men gjør at man ikke kan straffes for en ellers straffbar handling. Vilkårene for anvendelse av nødrett er derfor svært strenge:

• Pasienten må være underlagt tvungent psykisk helsevern
• Det må foreligge akutt fare for liv og helse
• Faren for liv og helse kan ikke avverges på annen måte enn gjennom behandling med ECT.
• Det må vurderes om det foreligger alternative, lovlige måter å avverge faren på, f. eks. tvangsmedisinering og ernæring uten pasientens samtykke.
• Nødrett gir ikke hjemmel for tvangstiltak som i tid eller omfang går ut over det som er nødvendig for å avverge den akutte faren. Det må derfor gjøres fortløpende vurderinger av om det fortsatt foreligger en akutt krise/faresituasjon. Når denne er avverget, kan ikke behandlingen fortsette.

Statens helsetilsyn vil også bemerke at i saker hvor behandling er gitt mot pasientens ønske og med hjemmel i nødrett, skjerpes kravene til dokumentasjon av grunnlaget for at behandlingen ble iverksatt.

I dette tilfellet var pasienten underlagt tvungent vern, og det var etter vår vurdering åpenbart akutt fare for liv og helse.

Forut for ECT-behandlingen var det fattet tvangsmedisineringsvedtak med antipsykotisk medikasjon (Zyprexa) etter § 4-4 i psykisk helsevernloven.  Det ble også fattet vedtak XXXX. Statens helsetilsyn finner at det ble foretatt alternative, lovlige behandlingsforsøk forut for ECT-behandlingen. Omfanget og resultatet av denne behandlingen er imidlertid ikke dokumentert på en tydelig måte i pasientens journal. Ifølge avdelingsoverlegens uttalelser motsatte pasienten seg XXXX, rev ut venfloner og mente XXXX ble forgiftet. Dette fremgår heller ikke i tilstrekkelig grad av journalen, og burde vært dokumentert på en bedre måte.

Når det gjelder de løpende vurderingene om bruk av nødrett, fremgår det ikke tydelig av journalen hvilke drøftinger som er foretatt vedrørende den videre akutte faresituasjonen til pasienten. Etter vår vurdering burde resultatet av forrige behandling, herunder om næringsinntaket var forbedret, og pasientens eventuelle symptomendringer, inngått i vurderingene om videre ECT på nødrett var indisert. 

Statens helsetilsyn har ingen bemerkninger til prosedyrene. Vi vil imidlertid minne om det skjerpede dokumentasjonskravet både når det gjelder lovlige tvangsvedtak som først er forsøkt iverksatt, og til de løpende vurderingene av ECT-behandling på nødrett. Vi viser til internkontrollforskriften og forventer at foretaket følger opp og kontrollerer at journalføringen utføres i henhold til kravene.

Statens helsetilsyn finner at det forelå forsvarlige vurderinger til grunn før oppstart av behandlingene, og vi finner derfor ikke at det var uforsvarlig å behandle pasienten med ECT på nødrett.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner ikke at det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 i denne saken

Med hilsen

XXXX XXXX

XXXX XXXX

Kopi:

XXXX
XXXX

Juridisk saksbehandler: XXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXX

Lenker om tilsynssaker