Legevaktlege – mangelfull håndtering etter varsel om at en pasient var blitt feilmedisinert – advarsel

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Vedtak om advarsel

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd. Vi har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i samme lov § 4 ved din oppfølgning av navngitt pasient.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXX fra Fylkesmannen i XXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som lege. Tilsynssaken gjelder din behandling av navngitt pasient ved konsultering den XXXX.

Ved brev av XXXX anmodet vi Norsk Pasientskadeerstatning om kopi av sakkyndig uttalelse i parallell sak hos dem. Disse opplysningene mottok vi i brev av XXXX.

Vi orienterte deg ved brev XXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Du uttalte deg til dette ved brev av henholdsvis XXXX og XXXX.

Saksforholdet

Du er utdannet ved universitet i XXXX og fikk autorisasjon som lege i Norge den XXXX. Ditt helsepersonellnummer er XXXX. På tidspunktet for den aktuelle hendelsen var du vakthavende legevaktlege ved legevakten i XXXX.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Tilsynssaken er initiert på bakgrunn av klage datert XXXX, fremmet av XXXX på vegne av datter til avdøde pasient XXXX, født XXXX - død XXXX (heretter kalt pasient).

Klagen gjelder feilmedisinering av hjemmesykepleien i XXXX kommune, som klager mener kan ha forårsaket pasientens død. Klager stiller og spørsmål ved om pasienten burde vært obdusert for å kartlegge dødsårsaken.

Det fremgår av sakens dokumenter at pasienten fikk legemidlene til en annen pasient den XXXX. Du ble varslet om feilmedisineringen to-tre timer senere. Du besluttet å supplere med pasientens egne legemidler, uten å se til pasienten.

Pasienten fortalte klageren om sannsynlig feilmedisinering i en telefonsamtale samme dag. Klager fant moren død noen timer senere. Klager reagerte på at helsepersonellet som ankom stedet og konstaterte dødsfallet ikke ga noen informasjon om at hun hadde fått feil medisiner like før.

Kommuneoverlegen, som ble varslet samme dag, hadde en samtale med deg.

Avdelingssjefen i kommunens hjemmetjeneste har og tatt opp saken med kommuneoverlegen. Det ble da besluttet at avviket ikke skulle”meldes inn”.

Journalopplysninger

Pasienten skulle ha følgende legemidler på morgenen; Burinex tbl 1 mg, Isoptin

Retard Depottbl 120 mg, Prednisolon tbl 5 mg. Hun fikk disse legemidlene;

Escitalopram A tbl 10 mg + 5 mg, Inderal Retard Depotkapsel 160 mg – 2, Melformin

A tbl 500 mg, Sobril tbl 10 mg, Vimovo tbl.

Det fremgår videre av journalnotat av XXXX at:” Når misstaget blev oppdaget etter et par timar kom ansvarig sjef XXXX til meg og man kom overens at pas måtte få Burinex og Prednisolon og Marevan i etterhand men at Isoptin retard seponertes denne dag.. Min vurdering er at pas sin død neppe har med feilmedisineringen at gjøre. Det er naturligtvis beklagligt at dette skulle skje akkurat den dag hun døde men at feilmedisineringen skulle framkalle død trur jeg er høgst usannolikt. Pas hade alvorlig hjertesvikt og KOLS og en meget kraftig overvekt.. Hjemmesykepleien kommer at ta opp hendelsen for at innskjerpe at personal må i varje enkilt fall ha full identifikasjon på pas som skall ha medisin .”

Kommunens uttalelse

XXXX kommune ved virksomhetsleder redegjorde for hendelsen og håndteringen av den i brev til fylkesmannen XXXX. Det fremgår av dokumentene at avviket ble oppdaget ca kl 11 denne dagen. Det ble oppdaget da den ansatte skulle gi medisin til bruker som var blitt forvekslet med den bruker som ble feilmedisinert. Den ansatte tok kontakt med den ansvarlige sykepleier, som tok kontakt med deg så snart hun kunne, kl 11.30. Hun viste legen begge ordinasjonskortene.

Etter din beslutning ga sykepleieren pasienten de medisinene som var blitt glemt om morgenen. Videre står det i virksomhetsleders uttalelse”Men ikke en tablett som var for blodtrykket…Navn på legemiddel ?....Legen mente at det ikke var noen fare ved denne feilmedisineringen. Det ble ikke iverkesatt ytterligere tiltak”.

Klokka 12 fikk brukeren tablettene hun skulle ha. Pasienten var da i fin form ifølge sykepleier. Kveldsvakten ble bedt om å ta en tur innom bruker så snart de kunne, og var på vei til bruker da pårørende ringte og fortalte at hun var funnet død i stolen kl 16.00.

Uttalelser til saken

Du uttaler i din redegjørelse av XXXX til fylkesmannen at det er høyst usannsynlig at dødsfallet hadde noe med feilmedisineringen å gjøre. Dødsfallet ble ikke meldt til politiet som unaturlig. Du viser for øvrig til journalnotat av XXXX som følger vedlagt.

Vi mottok uttalelse fra deg av XXXX. Det fremgår av brevet at legemidlene var utdelt minste tre timer før den feilaktige utdelingen ble oppdaget. Du ordinerte seponering av Isoptin retard den dagen, men ba om at øvrige legemidler skulle gis. Du ringte opp datteren på kvelden etter dødsfallet samme dag. Hun fortalte at de i mange år hadde ventet at pasienten skulle dø på grunn av sin overvekt, KOLS og alvorlige hjertesvikt. Du ringte så til den ansvarlige for hjemmetjenesten og fortalte om pårørendes reaksjon som kanskje kunne være en lettelse for sommervikaren som hadde gitt feil legemidler. Dere diskuterte også hva som kunne gjøres for å forhindre slike feilmedisineringer.

Du skrev legeerklæring om dødsfall, diagnose Mors Subita som følge av hjertesvikt.

Videre meldte du ikke politiet da det ikke var unaturlig og pasienten hadde bakenforliggende sykdom. Du uttaler videre at det ofte skjer feilmedisinering, og hvor legevakten må korrigere ordinasjonene. I denne forbindelse mener du det forventes at hjemmetjenesten tar ansvar for tilsyn av pasienten, ambulanse sendes ikke og legen rykker ikke ut for undersøkelse i hjemmet på grunn av dette. Du mener det ikke dreier seg om overdosering, og om noe skulle observeres av hjemmetjenesten, tas det kontakt.

I din uttalelse av XXXX til Statens helsetilsyn skriver du at da du fikk vite av pårørende at avdøde hadde hatt hjertesvikt og KOLS i mange år og at de forventet at hun skulle kunne dø av dette i kombinasjon med sin store overvekt, skrev du hjertesvikt på dødsattesten først og fremst fordi pårørende hadde fortalt om det, samt at pasienten brukte Burinex 2 mg daglig.

Videre uttaler du at du bestilte ikke obduksjon da det var kjent bakenforliggende sykdom og det ikke forelå noen kriminell handling. Du tenkte ikke på å dra til pasienten da du fikk rapport om feilmedisinering, all den tid pasienten var i fin form og fortsatt hadde tilsyn i hjemmet via hjemmetjenesten.

Du seponerte Isoptin Retard da dette ikke er bra i kombinasjon med Inderal. Det hadde gått minst 3 timer siden tablettutdelingen, og da tablettene allerede ble beregnet å være resorbert i tarmen (altså ikke aktuelt med maveskylling) og pasienten hadde det bra, syntes du at det var tilstrekkelig med tilsyn og rapport til legevakten om pasienten skulle føle seg dårlig.

Du er enig i at man ikke kan utelukke at en eventuell bradycardi og medfølgende blodtrykksfall ha medført at pasienten døde og at Inderalen som ble gitt kan ha medvirket til dette. Men man kan heller ikke utelukke at pasienten døde av ”naturlige grunner”. Ifølge felleskatalogen kan 400 mg Inderal gi lett intoksikasjon, og 2000 mg alvorlig intoksikasjon til en voksen person, men med store individuelle variasjoner i toksisiteten, avhengig av premorbid kardial status, det vil si i lavere doser ved hjertesykdom. Videre står i felleskatalogen at normal startdose ved blodtrykksbehandling er 80 mg som kan økes gradvis til 320 mg/døgn ved behov.

Ifølge den sakkyndige vurderingen fra NPE hadde pasienten ifølge fastlegen en alvorlig hjertesvikt. Du påpeker at du ikke var fastlege og ikke hadde tilgang til fastlegens journaler, men antar at den sakkyndige har fått dette.

Indikasjoner for å gi Isoptin er jo angina pectoris eller hypertoni, mens man derimot bør være forsiktig med å gi Isoptin til pasienter med hjertesvikt. Derfor var din tanke at, da pasienten var satt på Isoptin av fastlegen, hadde hun nok ikke noen alvorlig hjertesvikt. Og med det tenkte du det skulle klare seg med hjemmetjenestens tilsyn, særlig da pasienten hadde det fint uten klager da du fikk feilmedisineringsrapporten kl 11.30. Om du hadde valgt å dra til pasienten, ville det sikkert tatt en god stund, da det var mange pasienter som ventet, og du hadde fått rapport om at pasienten var i fin form.

Å sende en ambulanse slik situasjonen var, følte du ikke var riktig. Du ble ikke forespurt om legebesøk av pasient eller hjemmetjenesten, og du regnet med å bli oppringt om det var noen endring. Man kan si at du ikke hadde kjennskap til pasienten sin hjertesvikt med medfølgende overfølsomhet for Inderal. Det kunne ikke ha gått mer enn 2,5 timer fra feilmedisineringen til sannsynlig dødstidspunkt, og da pasienten var i fin form kl 12 tror du tragisk nok et planlagt hjemmebesøk ikke hadde endret på forløpet. På grunn av dette sa du til pårørende at du ikke trodde feilmedisineringen hadde noe med dødsfallet å gjøre, men du ser i ettertid at det ikke kan utelukkes.

Du presiserer videre at du tidligere har bedt hjemmetjenesten ta tak i at man må ha full identitetskontroll ved utdeling av legemidler. Det har skjedd feilmedisinering ved mange tilfeller der du har blitt kontaktet på legevakten de siste årene og rutinen er da at pasienten skal følges med tanke på bivirkninger.

Videre kommenterer du den sakkyndige vurderingen av XXXX fra NPE ytterligere.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysningene i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4 første ledd.

Helsepersonelloven § 4 første og annet ledd:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig

Statens helsetilsyn gjør oppmerksom på at vi ikke legger avgjørende vekt på NPEs sakkyndige vurdering, da vurderingstemaet er et annet enn i tilsynssaken.

Statens helsetilsyns vurdering

Det sentrale vurderingstema er om du ved å velge å ikke legge pasienten inn på sykehus, handlet uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4.

Helsepersonelloven § 4 er en sentral bestemmelse. Bestemmelsen stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og til helsepersonells profesjonsutøvelse. Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt. Ved den konkrete vurderingen av om din handlemåte var forsvarlig, tar Statens helsetilsyn utgangspunkt i den generelle beskrivelsen av hva som forventes/hva som er god praksis. Det legges blant annet vekt på gjeldende retningslinjer innenfor fagfeltet. Forsvarlighetskravet betyr at det enkelte helsepersonell har en plikt til å opptre i samsvar med de til enhver tid gjeldende retningslinjene. Ikke ethvert avvik fra ”god praksis” vurderes som uforsvarlig. Det må foreligge et relativt klart avvik fra god praksis før handlingen er uforsvarlig.

Ved forsvarlighetsvurderingen tas det videre hensyn til om helsepersonell innretter seg etter sin faglige kompetanse og innhenter bistand når det er nødvendig. Bevissthet om egne kvalifikasjoner er særlig viktig der helsepersonellet har selvstendig ansvar for pasienten.

Legevaktarbeid stiller særlig krav til legen, og den medisinske kompetansen må være tilstrekkelig. Når en pasient har sammensatte problemstillinger og flere diagnoser, er det grunn til å være særlig oppmerksom som lege, hvor det er tale om feilmedisinering. Legevaktlegen skal gjøre undersøkelser og ta opp anamnese som er tilstrekkelig for å kunne vurdere behandling, oppfølgning og eventuell innleggelse på sykehus. Når man får en beskjed som vakthavende på legevakt, er man ansvarlig for å finne ut av innholdet i beskjeden for å sikre forsvarlig pasientbehandling. Du hadde legevakt og kjente ikke pasienten fra tidligere, du var ikke pasientens fastlege og hadde ikke tilgang til journal, så vi må gå ut ifra de opplysningene du fikk og som du handlet ut ifra.

Videre skal legevaktlegen så langt som råd er, samarbeide med pårørende også i vurdering av mulig dødsårsak. Legen må i midlertidig selv konkludere når det gjelder dødsårsak. Mulig årsak kan ikke bli styrt av hva pårørende mener.

I allmennpraksis og på legevakt er oversikt og sammenhold av opplysninger som kan gi mening til anamnese og funn viktig.

Vurdering av din pasientoppfølgning

Statens helsetilsyn legger til grunn at du fikk beskjed om hvilke legemidler pasienten hadde fått, og hvilke legemidler hun sto på. Sakens dokumenter viser at du først etter dødsfallet fikk beskjed om at hun hadde hjertesvikt og KOLS i telefonsamtale med datteren. Vi legger videre til grunn at da du fikk vite om feilmedisineringen, fikk du også vite at pasienten brukte Burinex, og du antok da at hun hadde hjertesvikt.

Pasienten fikk Escitalopram 15 mg, Inderal Retard 2x160 mg, Metformin 500 mg xl, Sobril 10 mg x og Vimovo. Du besluttet at pasienten ikke skulle få Isoptin Retard 120 mg som hun sto på, men ellers skulle pasienten få sine vanlige medisiner Burinex 2 mg (morgen og kveldsdosen), Prednisolon 5 mg og Marevan senere på dagen.

Selv om betablokker som Inderal (som nå er utgått ifølge felleskatalogen) gis ved hjertesvikt, var dosen pasienten fikk fire ganger startdose, og på bakgrunn av at du antok hun hadde hjertesvikt, burde du vært klar over at pasienten ville tåle en feilbehandling dårligere enn en frisk pasient. Du ba videre om at pasienten skulle få Burinex på kvelden, som også virker blodtrykkssenkende. Pasienten hadde også fått Sobril og Escitalopram som også kunne gjøre henne trøtt, og Vimovo, som ikke er heldig ved kombinasjon med Marevan. Du besluttet at pasienten skulle få både Marevan og Prednisolon som vanlig, selv om hun i tillegg hadde fått Vimovo. Det som ville vært god praksis var å gi beskjed til hjemmetjenesten om at pasienten måtte seponere legemidlene Marevan og Prednisolon denne dagen, ta INR dagen etter og så gi legemidlene Marevan og Prednisolon igjen.

Videre presiserer Statens helsetilsyn at hjemmetjenesten ikke hadde den medisinske kunnskapen som ville tilsi at de konkret ba om hjemmebesøk til pasienten. Selv om du som vakthavende lege fikk rapport om at pasienten hadde det bra tidligere på dagen, visste du ikke når neste hjemmebesøk ville være.

Statens helsetilsyn vurderer det videre slik, at feilmedisineringen av denne pasienten hadde så alvorlig skadepotensiale at du burde ringt vakthavende lege på medisinsk avdeling og lagt henne inn på sykehus. Om du hadde vært i tvil, kunne du kontakte vakthavende lege for råd om pasienten burde legges inn for observasjon.

I lys av feilmedisineringen, spesielt på grunn av den store dosen betablokker i kombinasjon med andre sederende legemidler, mener Statens helsetilsyn at du også burde ha vurdert å gi politiet en melding om dødsfallet, jf. helsepersonelloven § 36 tredje ledd.

Statens helsetilsyn finner at du handlet uforsvarlig ved å velge ikke å legge pasienten inn til observasjon på sykehus, jf. helsepersonelloven § 4 første ledd.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i de aktuelle situasjonene, noe vi mener du hadde. I den aktuelle situasjonen burde du, som vakthavende lege, lagt pasienten inn på sykehus for observasjon.

Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingene er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingene i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Etter vår vurdering er manglende/utilstrekkelig oppfølgning av pasienter med feilmedisinering og unnlatelse av å henvise slike pasienter til sykehus, egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning ved at alvorlige konsekvenser ikke blir oppdaget i tide.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

Den aktuelle saken er en enkeltstående hendelse, men du har ikke erkjent den alvorlige feilvurderingen du gjorde. Statens helsetilsyn anser at den aktuelle hendelsen medførte en betydelig helserisiko for pasienten. Vi finner at overtredelsen av helsepersonelloven er alvorlig og at det er formålstjenelig å gi deg en advarsel for å forhindre framtidige pliktbrudd.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 før advarsel for brudd på lovens § 4.

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige og Sundhedsstyrelsen i Danmark, se vedlagte kopi.

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf. helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

Klagen sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf. forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Med hilsen

XXXX
XXXX

XXXX
XXXX

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg:
Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak
Kopi av melding til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) og Sundhedsstyrelsen

Kopi:
Fylkesmannen i XXXX
XXXX

Juridisk saksbehandler: XXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXX

---

---

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker