Unntatt fra offentlighet i henhold til offl. § 13 jf. fvl. § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn avgjør hvert år et betydelig antall tilsynssaker overfor helsepersonell og virksomheter i helsetjenesten basert på informasjon om enkelthendelser. Noen av disse blir publisert på denne nettsiden i anonymisert form. Sakene er ment som eksempelsaker for at virksomheter og personell skal ha nytte av dem og for å informere om vår virksomhet, og ikke som en hjelp til identifisering av enkeltsaker og enkeltpersonell. 

  Offentlighetens krav på innsyn i enkeltsaker er ivaretatt gjennom at alle kan be om innsyn i enkeltdokumenter, basert på offentlig tilgjengelige postlister.
 

 

Vedtak om advarsel

Saksbehandlingsprosessen

Saksforholdet

Rettslig grunnlag for vurderingen

Statens helsetilsyns vurdering

Vedtak

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd. Vi har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet og plikten til å gi omsorgsfull hjelp i samme lov § 4 første ledd.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev XXXXXX fra Fylkesmannen i XXXXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som hjelpepleier. Tilsynssaken gjelder at du ved flere anledninger skal ha sovet på nattevakt og ikke gitt pasientene tilsyn.

Vi orienterte deg ved brev XXXXXXom at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Vi har ikke mottatt uttalelse fra deg.

Saksforholdet

Du fikk autorisasjon som hjelpepleier XXXXXX den XXXXXX, HPR nr. XXXXXX. På tidspunktet for de aktuelle hendelsene var du ansatt som hjelpepleier i XXXXXX og arbeidet som nattevakt ved to skjermede enheter for demente ved XXXXXX

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Fylkesmannen åpnet sak mot deg på bakgrunn av melding fra XXXXXX datert XXXXXX.. Det fremgår av meldingen at din arbeidsgiver har dokumentert flere avvik ved at du ved flere anledninger har sovnet på nattevakt og ikke gjennomført pasienttilsyn. Videre fremgår det av meldingen at din arbeidsgiver anså avvikene som såpass alvorlige at de kvalifiserte til avskjed eller oppsigelse av din stilling, og at du selv sa opp stillingen den XXXXXX.

Hendelsene

Hendelse 1: En sykepleier observerte deg sovende på nattevakt mellom XXXXXX. Sykepleieren fant deg sovende kl. 05.00, og du sov fremdeles da sykepleieren kom tilbake en halv time senere. Du våknet kort tid etter. Sykepleieren meldte forholdet til arbeidsgiver. Det fremgår av meldingen at flere av dine kollegaer har meldt om at du har sovet og blitt vekket på flere nattevakter enn denne.

Hendelse 2: På nattevakt XXXXXX skal du ha «dubbet av» flere ganger. Du hadde opplæring av nyansatt denne vakten, og den nyansatte meldte om forholdet. Arbeidsgiver tok dette opp med deg i samtale XXXXXX, og du hevdet da at du ikke hadde sovet. Arbeidsgiver presiserte at det ikke er akseptabelt å sove på nattevakt.

Hendelse 3: På nattevakt XXXXXX reagerte nattevaktene på de andre avdelingene på en ringealarm fra rom XXXXXX rundt kl. XXXXXX. Du var nattevakt på den avdelingen dette rommet tilhørte. En sykepleier fra en annen avdeling gikk ned til din avdeling og inn på rom XXXXXX. Pasienten, som vanligvis har ringesnoren over sengen om natten, var i ferd med å komme seg ut av sengen. Sykepleieren fikk avverget situasjonen, og ettersom det var behov for å være to pleiere for å hjelpe denne pasienten, forsøkte hun å tilkalle deg. Sykepleieren fant deg sovende på sofaen på fellesstuen. Sykepleieren hadde behov for rask hjelp til brukeren, og hun satte derfor i gang alarmen igjen. Du våknet fremdeles ikke, og du våknet først da sykepleieren kom tilbake og ropte til deg.

Ifølge historisk digitalt nattilsyn hadde døren til pasientens rom ikke vært åpnet eller lukket etter at pasienten fikk medisiner kl. XXXXXX, og heller ikke mellom kl. XXXXXX og XXXXXX. Dine kollegaer har gitt uttrykk for at de, på bakgrunn av gjentatte tilfeller av soving på bakt, var utrygge for pasientsikkerheten når du var på nattevakt.

Hendelse 4: Denne hendelsen inneholder tre hendelser fordelt på tre nattevakter

(XXXXXX), alle meldt XXXXXX. Du hadde nattevakt disse tre nettene, og ifølge registreringer i digitalt nattilsyn førte du ikke tilsyn med pasient på rom XXXXXX disse nettene. Denne pasienten hadde elektronisk overvåking med både sengealarm og døralarm. Døren var ikke registrert åpnet/lukket i løpet av de aktuelle nettene. Du hadde heller ikke dokumentert tilsyn i dokumentasjonssystemet XXXXXX.

Den siste natten var det ifølge logg for digitalt nattilsyn registrert tre sengealarmer mellom kl. XXXXXXog XXXXXX. Pasienten ble funnet på gulvet av dagvakten kl. XXXXXX, liggende i sin egen avføring. Pasienten bar preg av å ha ligget en stund på gulvet, og ble vurdert som medtatt og kald.

Det fremgår av referat fra møte mellom deg og arbeidsgiver den XXXXXX, at dagvaktene som fant pasienten hadde stilt spørsmål ved om digitalt nattilsyn ikke fungerte. Det ble derfor utført en internkontroll av det digitale nattilsynet, men det ble ikke funnet feil. Det var ved denne internkontrollen at de tre ovennevnte manglende registreringene av digitalt nattilsyn ble avdekket. Det fremgår av brev fra kommunen datert XXXXXX, at du heller ikke har meldt fra om at du har hatt vansker med journalføring og digitalt nattilsyn.

Utdrag fra din uttalelse til Fylkesmannen av XXXXXX

Du opplyser at du ble ansatt på XXXXXX etter at din XXXXXX ble ansatt som XXXXXX samme sted. Du hadde ansvar for de to avdelingene for demente alene når du var på nattevakt. Du beskriver at det var flere ansatte som signerte et skriv til rådmannen i kommunen, der de protesterte mot at du ble ansatt fremfor hjelpepleiere som var bosatt i XXXXXX og som ikke hadde fast stilling. Du hadde et vanskelig arbeidsmiljø, og ved flere tilfeller ble du beskyldt for å sove på jobb. Dette er ifølge deg ikke sant. Du tenkte at det ville bli bedre etter hvert, men det var ikke tilfelle. To av avvikene er skrevet av to ansatte som fikk færre vakter etter at du ble ansatt på omsorgssenteret.

Pasienten som ifølge avviksrapporten hadde elektronisk overvåking, både sengealarm og døralarm, kom hver natt ut på avdelingen to eller tre ganger, også den aktuelle natten, og du var inne på tilsyn senest ca. kl. XXXXXX. Rapporten om at døren ikke har vært brukt må ifølge deg være feil. Du har selv ikke sett disse rapportene, men du vet at det ikke kan være riktig. Du hadde sagt ifra at det elektroniske alarmsystemet ikke fungerte, men du fikk beskjed om at det var ok.

Sykehjem som du tidligere har arbeidet ved XXXXXX har vært svært fornøyde med deg, og har ønsket deg tilbake. Denne saken har tatt mye krefter og energi, og du har sluttet å arbeide XXXXXXog har det nå XXXXXX.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysninger i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet og omsorgsfull hjelp i helsepersonelloven § 4 første ledd, som lyder:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonelloven § 4 er en sentral bestemmelse. Bestemmelsen stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og til helsepersonells profesjonsutøvelse. Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har vurdert om du har opptrådt i strid med kravet til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp ved at du gjentatte ganger har sovet på nattevakt, ikke gitt pasientene tilsyn etter plan og ikke reagert på ringealarmer.

På bakgrunn av saksforholdet slik det fremgår ovenfor, legger vi til grunn at du ved flere anledninger har sovet på nattevakt. I den forbindelse viser vi til at flere av dine kollegaer har observert deg sovende på vakt. Vi fester ikke lit til din forklaring om at du ikke har sovet på vakt. Vi legger videre til grunn at du på fire nattevakter (hendelse 3 og 4) unnlot å gi tilsyn til en pasient i tråd med plan. På nattevakt XXXXXX og XXXXXX  registrerte du heller ikke sengealarmer, der pasienten hadde behov for hjelp.

Helsepersonell skal utføre sine oppgaver på en måte som tilfredsstiller kravene til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp. Dette innebærer blant annet å ha innsikt i og forståelse for pasientenes situasjon og ivareta deres behov for trygghet og sikkerhet.

Pasienter på sykehjem, og særlig demente som du arbeidet med, er helt avhengige av hjelp og bistand for å dekke sine grunnleggende behov. Tilgjengelige alarmer/tilkallingssystemer skal sikre at pasienter som er i stand til det skal kunne tilkalle hjelp når de har behov for det. Tilsyn gjennom natten, særlig for pasienter som selv ikke er i stand til å tilkalle hjelp når de har behov for det, skal bidra til at pasientene får den hjelpen de har behov for. Denne organiseringen av hjelp og tilsyn gjennom natten skal være med å sikre at pasientenes behov for trygghet og sikkerhet blir ivaretatt.

Din arbeidsgiver har redegjort for to hendelser der pasienter ikke fikk den hjelpen de hadde behov for fordi du sov, eller ikke registrerte ringealarmer. Den ene pasienten (hendelse 3) fikk etter hvert hjelp av en nattevakt fra en annen avdeling. Pasienten var da på vei ut av sengen, og kunne kommet til skade dersom vedkommende ikke hadde fått hjelp. Den andre pasienten (hendelse 4) ble funnet på gulvet av dagvakten. Pasienten var kald og medtatt, og bar preg av å ha ligget på gulvet en stund. Denne pasienten hadde ringt på alarmen tre ganger om morgenen uten at du hadde registrert det.

Det fremgår av sakens dokumenter at du ved flere andre anledninger har sovet, og at du har unnlatt å gi tilsyn til pasienter i tråd med plan. Statens helsetilsyn vurderer at du gjentatte ganger setter deg i en situasjon hvor du ikke registrerer at pasientene trenger hjelp. Etter vår vurdering tyder dette på at du ikke har tilstrekkelig fokus på pasientenes situasjon, og deres behov for hjelp og bistand. Du synes heller ikke å være oppmerksom på ditt ansvar for å ivareta deres trygghet og sikkerhet gjennom natten.

Statens helsetilsyn har kommet til at din handlemåte er i strid med kravet til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp, jf. helsepersonelloven § 4 første ledd.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4 første ledd.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan Statens helsetilsyn gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56, som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet forsettlig eller uaktsomt. Det aktuelle vurderingstemaet i denne saken er om du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i de aktuelle situasjonene. Etter vår vurdering kunne og skulle du holdt deg våken, sørget for nattilsyn etter plan og vært oppmerksom på ringealarmer. Vi mener på dette grunnlaget at du hadde handlingsalternativer i de aktuelle situasjonene, og at du derfor handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingene er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingene i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Etter vår vurdering er det å sove på nattevakt, ikke gi pasienter tilsyn etter plan om natten, og det å ikke være oppmerksom på ringealarmer, egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten. Det er også egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

I vurderingen har vi lagt vekt på at dette ikke dreier seg om en enkelthendelse, men flere tilsvarende hendelser over en seks måneders periode. Du har heller ikke vist innsikt i at dine handlinger kan være til fare for pasientenes sikkerhet.

Statens helsetilsyn finner etter en samlet vurdering at overtredelsene av helsepersonelloven er så alvorlige at du skal gis advarsel.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd en advarsel for brudd på lovens § 4.

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige, Styrelsen for Patientsikkerhed i Danmark og andre berørte instanser, se vedlagte kopi.

Informasjon om klageadgang

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf. helsepersonelloven § 68.

Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

Klagen sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf. forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Med hilsen

XXXXXX
XXXXXX

XXXXXX
XXXXXX

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg:
XXXXXX

Kopi:
XXXXXX
XXXXXX
XXXXXX

Gå til toppen