Statens helsetilsyn avgjør hvert år et betydelig antall tilsynssaker overfor helsepersonell og virksomheter i helsetjenesten basert på informasjon om enkelthendelser. Noen av disse blir publisert på denne nettsiden i anonymisert form. Sakene er ment som eksempelsaker for at virksomheter og personell skal ha nytte av dem og for å informere om vår virksomhet, og ikke som en hjelp til identifisering av enkeltsaker og enkeltpersonell.

Offentlighetens krav på innsyn i enkeltsaker er ivaretatt gjennom at alle kan be om innsyn i enkeltdokumenter, basert på offentlig tilgjengelige postlister.

 

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Vedtak om advarsel

Saksbehandlingsprosessen

Saksforholdet

Rettslig grunnlag for vurderingen

Statens helsetilsyns vurdering

Vedtak

Lenker om tilsynssaker

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd. Vi har kommet til at din sviktende oppfølging av pasienten var et brudd på forsvarlighetskravet i samme lov § 4.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXXXX fra Fylkesmannen i XXXXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som lege. Tilsynssaken gjelder den oppfølgingen, pasient XXXXXX født XXXXXX (heretter kalt pasienten), fikk ved Øyeavdelingen, XXXXXX HF (XXXXXX) etter operativ behandling for sitt choroidale melanom (føflekkreft i årehinnen) ved XXXXXX HF (XXXXXX), XXXXXX.

Vi orienterte deg ved brev av XXXXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Du uttalte deg til dette ved brev av XXXXXX. 

Saksforholdet

Du er utdannet ved Universitetet i XXXXXX og fikk autorisasjon som lege den XXXXXX, HPR nr. XXXXXX. Du har spesialistgodkjenning i øyesykdommer XXXXXX. På tidspunktet for den aktuelle hendelsen var du ansatt ved Øyeavdelingen, XXXXXX.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering. 

Hendelsesforløpet

Pasienten var den XXXXXX til behandling ved Øyeavdelingen, XXXXXX, XXXXXX for sitt choroidale melanom. Hun fikk fjernet det venstre øyet, og innsatt en øyeprotese.

Deretter ble hun fulgt opp ved Øyepoliklinikken ved XXXXXX, XXXXXX med halvårlige kontroller. I forkant av de polikliniske kontrollene ble det tatt blodprøver, ultralyd av buken og røntgen av brystkassen.

Poliklinisk kontroll hos øyelege XXXXXX XXXXXX.

Som ledd i denne polikliniske kontrollen, var pasienten den XXXXXX hos øyelege XXXXXX ved Øyepoliklinikken ved XXXXXX, XXXXXX. Pasienten anga at det ikke var noe nytt. Hun var i god form og så godt med høyre øye og hun hadde fått slipt øyeprotesen. Det var normalt (ukorrigert) syn, trykk på 13 mmHg på høyre øye, normale funn på høyre øye og uendret røntgen av brystkasse og ultralyd av buk samt normale blodprøver. Øyelege XXXXXX bestilte ultralyd og røntgen av brystkassen til om et halvt år med påfølgende kontroll ved øyepoliklinikk med blodprøver. Det fremgår også av journalnotatet at det ble sendt en henvendelse til øyeavdelingen ved XXXXXX, XXXXXX med anmodning om tilbakemelding vedrørende videre oppfølging etter at pasienten hadde vært fulgt opp i 5 år.

Svar fra øyeavdelingen ved XXXXXX, XXXXXX av XXXXXX.

I svarbrev av XXXXXX fra øyeavdelingen ved XXXXXX, XXXXXX til øyelege XXXXXX, angis det at pasienten hadde blitt operert for en T3a svulst og at hun var i prognosegruppe II B (T3a N0 M0). Videre angis det at vevsprøven viste et blandingsbilde med relativt mange celledelinger, slik at pasienten ble vurdert til å ha en ikke ubetydelig risiko for å utvikle kreftspredning før det hadde gått 10 år. Det ble vist til at pasienten var relativt ung, og at hun burde følges opp med ultralyd av buken minst en gang i året inntil det hadde gått 10 år. Det vises til at det er slik oppfølgingen er i utlandet. Dersom pasienten ikke skulle ha spredning etter 10 år, ble det anbefalt å stanse rutinemessig oppfølging, og også stoppe ultralyd av lever dersom det ikke hadde tilkommet nye symptomer. 

Ultralyd av buken XXXXXX

Som ledd i den planlagte oppfølgingen var pasienten til ultralyd av buken den XXXXXX ved Avdeling for bildediagnostikk XXXXXX, XXXXXX. Ultralydundersøkelsen ble gjennomført av godkjent spesialist, og svaret etter undersøkelsen ble signert samme dag. Av ultralydbeskrivelsen fremgår det at det ble funnet en uendret, sannsynlig godartet blodkarsvulst (hemangiom) i venstre leverlapp. I tillegg var det, siden forrige undersøkelse, tilkommet to nye forandringer i høyre leverlapp, som var mistenkelige med tanke på spredning av kreft. Den største målte cirka 4,9 x 2,6 cm og den minste målte cirka 1,3 cm (forstås å være i største diameter, vår merknad). Øyelege XXXXXX ved Øyepoliklinikken XXXXXX, XXXXXX, var oppført som mottaker av svaret.

Poliklinisk kontroll hos deg XXXXXX.

Den XXXXXX var pasienten til ny, avtalt poliklinisk kontroll ved Øyepoliklinikken XXXXXX, XXXXXX, denne gang hos deg. Av journalnotatet etter timen fremgår det at pasienten kom til avtalt kontroll for oppfølging av sitt choroidale melanom i venstre øyet som ble fjernet i XXXXXX. Pasienten anga at det ikke var noe nytt, at hun var i god form og så godt med det høyre øyet samt at hun hadde fått slipt øyeprotesen. Det angis at det var normalt (ukorrigert) syn, trykk på 13 mmHg på høyre øye, normale funn på høyre øye og uendret røntgen av brystkasse. Videre angir du: ”Ultralyd abdomen er også uendret. Blodprøvene er normale.” Du bestilte ultralyd og røntgen av brystkassen til om et halvt år med påfølgende kontroll ved øyepoliklinikk med blodprøver.

Den videre oppfølgingen av pasienten

Den XXXXXX, før neste planlagte kontroll, ble pasienten imidlertid innlagt på medisinsk avdeling ved XXXXXX, XXXXXX for øyeblikkelig hjelp på grunn av mage- og skuldersmerter samt redusert allmenntilstand. Av journalnotatet fra innleggelsen fremgår det at man oppdaget at funnene ved forrige ultralydundersøkelse XXXXXX ikke var fanget opp, samt at pasienten trolig ikke var blitt informert om de metastasesuspekte forandringene. Ny ultralydundersøkelse gjennomført XXXXXX viste betydelig progresjon av levermetastasene og at størstedelen av høyre leverlapp da var gjennomsatt av metastaser. Pasienten døde som følge av sin kreftsykdom XXXXXX.

Uttalelser til tilsynssaken

Uttalelser fra øyelege XXXXXX.

Øyelege XXXXXX har i uttalelse av XXXXXX bekreftet at hun rekvirerte ultralyd av lever og røntgen thorax i forkant av pasientens kontrolltime. Øyelegen var sykmeldt XXXXXX til XXXXXX, men friskmeldte seg selv XXXXXX for å kunne avslutte arbeidsoppgaver, siden hun skulle slutte ved øyeavdelingen ved XXXXXX, XXXXXX XXXXXX. Hun leste dermed ultralydsvaret og tok en utskrift for å kunne videreføre oppgaven til andre.

Øyelegen angir at hun markerte med rød penn på utskriften av prøvesvaret at det var nytilkommet to metastasesuspekte lesjoner i høyre leverlapp. Utskriften skal hun ha levert videre med beskjed om at kontrolltimen som pasienten hadde XXXXXX, måtte fremskyndes. Hun beskriver i sin redegjørelse at hun hadde full tillit til at legen på øyeavdelingen senest ved den oppsatte kontrolltimen XXXXXX, det vil si to uker fremover i tid, uansett skulle lese ultralydsvaret, informere pasienten og henvise henne videre til behandling.

I øyelege XXXXXX brev av XXXXXX til Statens helsetilsyn, angir hun at hun står ved det hun har angitt i brev av XXXXXX.

Dine uttalelser

Du har uttalt deg til saken i brev av XXXXXX og XXXXXX. I uttalelsene beskriver du at pasienten ved kontrollen XXXXXX følte seg i bra allmenntilstand. Hun skal videre ha opplyst at hun nylig hadde vært til ultralyd av buken og at denne var bra. Du angir videre at øyelege XXXXXX hadde sluttet, og det var ikke avtalt hvem som skulle følge opp blodprøvesvar og ultralyd av lever som øyelege XXXXXX hadde bestilt. Du angir eksplisitt at du ikke gjorde dette, at prøvesvaret ikke var sendt til din signaturliste og at det har vært en intern rutinesvikt.

Du oppgir at du ikke var orientert om at øyelege XXXXXX hadde påvist at pasienten hadde metastasesuspekte forandringer, og du påpeker at øyelege XXXXXX ikke hadde skrevet noe journalnotat om at det var funnet suspekte forandringer på ultralydundersøkelsen, som måtte følges opp.

På spørsmål fra Statens helsetilsyn om det forelå noen utskrift tilgjengelig i journal eller ellers som var markert med rød penn av øyelege XXXXXX, og om du hadde undersøkt beskrivelsen av ultralydbildet, viser du til at dere har et elektronisk journalsystem som heter DIPS og ingen fysisk journal som følger pasienten. Du presiserer at det på undersøkelsestidspunktet ikke forelå noen utskrift av ultralydbeskrivelsen. Etter hva du husker forelå det heller ingen beskrivelse av siste ultralydundersøkelse da pasienten var hos deg. Du spurte henne om hun hadde vært til ultralydundersøkelse av abdomen på XXXXXX sykehus, og hvordan det hadde gått. Utover hva hun fortalte deg, undersøkte du ikke resultatet nærmere. Du hadde ikke rekvirert denne undersøkelsen og heller ikke fått resultatet tilsendt på din signeringsliste. Du antok at dere ville bli kontaktet raskt av røntgenlegen som hadde ansvar for tolkningen av bildene og som gjorde undersøkelsen, om noe oppsiktsvekkende skulle bli oppdaget og rask intervensjon skulle være nødvendig.

På spørsmål om hvilke vurderinger som lå til grunn for at du journalførte at ultralyd av leveren var uendret, angir du at du valgte å stole på det pasienten hadde fått vite på siste undersøkelse og du journalførte dette. Beslutningen ble tatt ut fra at det ikke forelå noen beskrivelse av siste ultralydundersøkelse, og at dere ikke var kontaktet av røntgenavdelingen på XXXXXX.

På bakgrunn av internasjonale studier regnet du risikoen for at pasienten kunne utvikle spredning av sin kreftsykdom for lav.

Uttalelse fra divisjonsdirektør XXXXXX

Divisjonsdirektør XXXXXX har gitt sin redegjørelse i saken i brev av XXXXXX. Han angir at det alltid er slik i sykehusavdelinger at leger slutter. Det fører til at leger må ta over oppfølging/kontroller av pasienter, slik som i dette tilfelle. Den legen som tar over kontrollene må ifølge divisjonsdirektøren sjekke de undersøkelser som er tatt i forkant av den polikliniske kontrolltimen. Alle leger i avdelingen har tilgang i det elektroniske pasientjournalsystemet og har dermed enkel tilgang til for eksempel ultralydsvar.

Sykehusets rutiner for å sikre forsvarlig oppfølging av prøvesvar når en lege slutter, er beskrevet av divisjonsdirektøren i brev av XXXXXX. Han oppgir at en av de andre legene automatisk vil overta de polikliniske kontrollene etter en lege som slutter, og disse kontrollene vil da flyttes til den legen som seksjonsoverlegen bestemmer. Det angis videre at XXXXXX liste ble overført til deg.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysninger i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4 samt kravene til journalføring i helsepersonelloven §§ 39 og 40.

Helsepersonelloven § 4 første ledd:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonelloven § 4 er en sentral bestemmelse. Bestemmelsen stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og til helsepersonells profesjonsutøvelse.

Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Det enkelte helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse må sees i sammenheng med den plikt helse- og omsorgstjenesten har til forsvarlig virksomhet, se spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Kravet til forsvarlighet i helselovgivningen pålegger virksomheten en plikt til organisering og etablering av rutiner og prosedyrer som sikrer forsvarlige helsetjenester. Plikten innebærer også at virksomhetens eier og ledelse har ansvar for å legge forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte.

Helsepersonelloven § 39 første ledd første punktum:

Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient.

Helsepersonelloven § 40 første ledd:

Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har vurdert om du fulgte opp pasienten på en forsvarlig måte da pasienten kom til rutinemessig kontroll hos deg den XXXXXX. Vi har også vurdert om din journalføring er i tråd med kravene til journalføring.

Angivelse av god praksis for oppfølging av pasienter med tidligere føflekkreft i øyet.

Manglende oppfølging av undersøkelser og prøvesvar innebærer risiko for unødvendig pasientskade. Svikt i oppfølging av prøvesvar (røntgenbeskrivelser, blodprøver m.v.), er en viktig risikofaktor innen kreftbehandling, som kan medføre forsinket diagnose, svikt i informasjonsoverlevering, manglende sammenheng i behandlingskjeden og svikt i kunnskapsoverføring.

Føflekkreft (melanom) utgående fra uvea (samlebetegnelse på regnbuehinnen (iris), strålelegemet (corpus ciliare) og årehinnen (choroidea) i øyet), er den vanligste formen for primær, ondartet svulst i øyet hos voksne. På tross av fremskritt i diagnostikk og behandling, er dette fortsatt en alvorlig sykdom med høy dødelighet. Bare en liten andel pasienter har påvisbar spredning ved diagnosetidspunktet, men leveren er det hyppigst rammede og mest avgjørende organet ved spredning. Etter behandling må derfor pasientene kontrolleres jevnlig med tanke på bl.a. mulig spredning av sykdommen. I likhet med øyeavdelingen ved XXXXXX, XXXXXX, legger Statens helsetilsyn til grunn at det ved kontrollene bl.a. skal gjøres ultralydundersøkelse av lever og røntgen av brystkassen i minst 10 år.

I sykehus må det foreligge entydige rutiner som sikrer at den som bestiller en undersøkelse, raskt mottar det endelige prøvesvaret. Når prøvesvaret foreligger, må svaret raskt gjennomgås og signeres. Ved funn som krever videre utredning eller oppfølging, må aktuelle tiltak iverksettes av den som mottar prøvesvaret, og nødvendig informasjon om prøvesvaret må formidles til oppfølgende lege hvis en selv er forhindret fra å følge opp pasienten på grunn av ferie, permisjon, fratreden eller liknende. Den oppfølgende lege må, uten unødig opphold, gjennomgå svarene på de undersøkelsene pasienten har vært til, utkvittere og følge opp de patologiske prøvesvarene omgående for å sikre forsvarlig oppfølging av pasienten.

Vurdering

Pasienten fikk påvist spredning fra sin ondartede føflekkreft ved ultralyd av lever den XXXXXX. Legen som rekvirerte ultralydundersøkelsen har redegjort for at hun ga beskjed om at pasientens time skulle fremskyndes, men dette ble av ukjent årsak ikke fulgt opp. Da pasienten var til oppfølging hos deg den XXXXXX, var det dermed til den opprinnelig planlagte kontrolltimen.

Statens helsetilsyn legger til grunn at du før timen ikke var blitt gjort oppmerksom på at pasienten hadde fått påvist sannsynlig spredning av sin føflekkreft på ultralyd XXXXXX. Rekvirerende lege har redegjort for at hun ga beskjed ved å ta utskrift av prøvesvaret, gjøre anmerkninger på dette og levere det videre. Det fremgår imidlertid ikke av dokumentasjonen hvem hun leverte det til, eller hva som skjedde med notatet etterpå. Det fremgår heller ikke av journalen at du var gjort oppmerksom på funnene i prøvesvaret, verken gjennom journalnotat eller ved personlig meddelelse fra rekvirerende lege eller fra røntgenavdelingen.

Vi legger imidlertid til grunn at du hadde fått overført ansvaret for oppfølgingen av pasienten, etter at øyelege XXXXXX hadde sluttet. Du var kjent med at pasienten forut for oppfølgingstimen hadde vært til blodprøver, ultralyd og røntgen, og at hensikten med prøvetakingen og den påfølgende oppfølgingstimen nettopp var å avdekke om det hadde tilkommet metastaser etter behandlingen for føflekkreft i øyet. Vi legger derfor til grunn at du hadde et ansvar, som oppfølgende lege, for å gå gjennom svarene på de undersøkelsene pasienten hadde vært til forut for konsultasjonen.

Du beskriver i din redegjørelse at pasienten i timen fortalte at ultralyd hadde vært normal. Du beskriver videre at du stolte på pasienten, og ikke undersøkte ultralydbeskrivelsen nærmere. Statens helsetilsyn vil påpeke at du som oppfølgende lege må følge opp svarene på de undersøkelsene som pasienten har vært til i forkant av den polikliniske kontrolltimen. Du kan ikke utelukkende basere deg på det pasienten har angitt om svar på tidligere undersøkelser da oppfølging av slike svar ikke er pasientens ansvar. Pasienten har heller ingen forutsetninger for å vurdere ultralydundersøkelser.

Det å følge opp pasienter som tidligere er behandlet for ondartet føflekkreft, krever aktpågivenhet fra oppfølgende lege sin side. Føflekkreft er en aggressiv form for kreft og det er svært viktig at pasienter med denne tilstanden følges opp på en samvittighetsfull måte. Dette gjør at det er spesielt viktig at oppfølgende lege følger opp svar på tidligere undersøkelser. Oppfølgingen av prøvesvarene var derfor en sentral del av kontrolltimen for den aktuelle pasienten og det innebar en stor risiko for pasienten dersom eventuelle metastaser ikke ble fanget opp. Da du kun støttet deg på pasientens opplysninger ved vurderingen om prøvesvaret etter ultralydundersøkelsen ga grunn for videre tiltak, risikerte du å overse viktig informasjon av stor betydning for behandlingen.

Du har oppgitt at du anså risikoen for metastaser som liten, men Statens helsetilsyn kan ikke se at du hadde grunnlag for en slik vurdering. Vi viser her til at det i pasientens journal også forelå et brev av XXXXXX fra Øyeavdelingen ved XXXXXX, XXXXXX, som beskrev at pasienten ble vurdert til å ha en ikke ubetydelig risiko for å utvikle kreftspredning før det hadde gått 10 år. Du hadde uansett ansvaret for å følge opp prøvesvarene, uavhengig av risikoen.

Du angir at det, så vidt du husker, ikke forelå noen ultralydbeskrivelse på det tidspunktet pasienten kom til konsultasjonen. I lys av at ultralydbeskrivelsen både var utført og signert XXXXXX, og din konsultasjon med pasienten var XXXXXX, finner vi det mest sannsynlig at ultralydbeskrivelsen forelå i pasientens elektroniske journal da den polikliniske konsultasjonen fant sted. Det var uansett ditt ansvar å følge opp eventuelle funn i ultralydbeskrivelsen når denne forelå, og vi kan ikke se av dokumentasjonen at du på noe tidspunkt fulgte opp dette.

Det at rekvirerende lege hadde lest og signert svaret på ultralydundersøkelsen, gjorde at du som oppfølgende lege ikke fikk tilsendt beskrivelsen til din signaturliste. Rekvirerende lege skrev heller ikke et journalnotat i pasientens elektroniske journal, etter at hun leste svaret. Vi vurderer at dette økte muligheten for at det unormale prøvesvaret ikke ble fulgt opp, da rekvirerende lege sluttet. Det ville også vært en fordel, slik som du forutsetter i din redegjørelse, om oppfølgende lege rutinemessig ble kontaktet av beskrivende røntgenlege dersom det ble gjort unormale funn på ultralyd. Vi vil imidlertid påpeke at det uansett fremgikk tydelig av ultralydbeskrivelsen at pasienten hadde fått påvist sannsynlige metastaser. Det var ditt ansvar å undersøke de funnene som var gjort på ultralyd- og røntgenundersøkelsen.

I tillegg har vi merket oss at journalnotatet du skrev etter undersøkelsen er identisk med journalnotatet etter den forrige kontrolltimen XXXXXX, skrevet av øyelege XXXXXX. Det har formodningen mot seg at hele undersøkelsen, inkludert prøvesvar og øyetrykk, var helt identisk med den forrige. Journalnotatet fremstår derfor som en avskrift av forrige notat. Dette, i tillegg til at du ikke satte deg inn i brevet av XXXXXX fra Øyeavdelingen ved XXXXXX, XXXXXX, hvor risikoen for spredning av kreft er beskrevet, gjør at kontrollen din fremstår som overfladisk gjennomført fra din side.

Det var dessuten misvisende å skrive at ultralyd abdomen var uendret da svaret var endret i forhold til tidligere. Det vises i så måte til at journalen er sentral når andre behandlere trenger kunnskap om hvilken helsehjelp pasienten har fått. Journalføringen skal gi et dekkende bilde av den helsehjelpen som er gitt, og den skal vise hvilke vurderinger som ligger til grunn for behandlingen. Dersom du kun la pasientens beskrivelse til grunn, skulle dette fremgått av notatet, da dette var viktig informasjon om hva du faktisk undersøkte og vurderte ved denne konsultasjonen. Journalføringen var både mangelfull og misvisende og utgjør dermed et brudd på journalføringsplikten.

Statens helsetilsyn finner at du handlet uforsvarlig da du ikke gjennomgikk pasientens ultralydbeskrivelse eller satte deg inn i pasientens risiko for å få spredning av sin kreft før kontrolltimen. I tillegg var journalføringen etter timen mangelfull og misvisende. Etter en samlet vurdering har vi kommet til at din oppfølging av pasienten er et brudd på forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4. Du har også brutt kravet til journalføring i helsepersonelloven §§ 39-40.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven §§ 4, 39 og 40.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet uaktsomt. Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen.

Statens helsetilsyn finner at du hadde handlingsalternativer. Du kunne, før pasienten kom til kontrolltimen, ha lest ultralydbeskrivelsen og ikke kun støtte deg til pasientens uttalelse. Du ville da ha sett at pasienten hadde fått påvist sannsynlige metastaser. Du kunne også ha satt deg inn i pasientens risiko for kreftspredning og du burde ha skrevet et korrekt journalnotat etter timen.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingene er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingene i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Etter vår vurdering er handlingene egnet til å påføre pasienter en betydelig belasting. Det å ikke sette seg inn i innholdet i ultralydbeskrivelsen og pasientens risiko for å utvikle kreft, og dermed ikke i tilstrekkelig grad utelukke muligheten for alvorlig sykdom, kan medføre at pasienter ikke får behandling for den tilstanden de har, slik som denne saken viser. Å skrive misvisende journalnotater kan medføre at viktig informasjon ikke blir videreformidlet til samarbeidende helsepersonell. Etter vår vurdering er handlingene også egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten. 

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

I lys av at dette var oppfølging av en pasient etter behandling for en kreftsykdom med økt risiko for spredning, vurderes det som svært alvorlig at du ikke så igjennom ultralydbeskrivelsen på pasienten, og at undersøkelsen i kontrolltimen fremstår som overfladisk. Vi ser også alvorlig på at du skrev et misvisende journalnotat. I tillegg legger vi vekt på at dette var en ung pasient, der betydningen av å oppdage metastaser så tidlig som mulig var viktig for å sikre pasienten forsvarlig videre utredning og behandling. Det at du ikke gjorde dette, gjorde at pasienten i denne saken ikke fikk forsvarlig oppfølging. Du argumenterer i ettertid for at dette ikke var ditt ansvar, noe som tyder på manglende innsikt eller vilje til å innrømme eget ansvar.

Statens helsetilsyn finner etter en samlet vurdering at overtredelsene av helsepersonelloven er så alvorlige at du skal gis advarsel.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd en advarsel for brudd på lovens §§ 4, 39 og 40.

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige og Sundhedsstyrelsen i Danmark, se vedlagte kopi.

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf. helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

Klagen sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf. forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Med hilsen

XXXXXX
XXXXXX

XXXXXX
XXXXXX

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg:
Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak
Kopi av melding til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) og Sundhedsstyrelsen

Kopi til:
XXXXXX
XXXXXX
XXXXXX

Juridisk saksbehandler: XXXXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXXXX

Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker

Gå til toppen