Slik varsler spesialisthelsetjenesten

Om Undersøkelsesenheten og saksbehandlingen

Nyeste publiseringer

Avsluttede saker

Statistikk

Konferanser

Publikasjoner

Slik varsler spesialisthelsetjenesten

Denne artikkelen inneholder informasjon om hvordan virksomhetene skal varsle til Helsetilsynet.

Slik varsler spesialisthelsetjenesten alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn

Om Undersøkelsesenheten og saksbehandlingen

Denne artikkelen inneholder informasjon om hvordan varslene behandles og følges opp overfor virksomhetene, hvordan pasienter og pårørende involveres og lovgrunnlaget og bakgrunnen for Undersøkelsesenheten. Behandling av varsler og videre tilsynsmessig oppfølging skjer etter egen veileder.

Om Undersøkelsesenheten og saksbehandlingen

Nyeste publiseringer

Denne listen omfatter innhold på denne siden og rapporter i enkeltsaker fra siden Avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlig hendelse. Stoff fra Undersøkelsesenheten publiseres også på Statens helsetilsyns side på facebook. 

Mottatte og håndterte varsler –  statistikk over alle varsler 2010–2016 (pdf) Statistikk ajour pr. 31.12.2016

Næss HP
Alvorlige trokarskader. Alvorlige skader på store abdominalkar ved bruk av trokar varslet til Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn. (pdf)
Kirurgisk høstmøte, Oslo, 27. oktober 2016.[foredrag]
En av de tre sakene Statens helsetilsyn har behandlet etter varsel om alvorlig hendelse: Skade under gynekologisk laparoskopisk undersøkelse – manglende opplæring og feil bruk av nytt utstyr, publisert 2016.

Endelig tilsynsrapport i Sebastian-saken klar – fikk ikke forsvarlig helsehjelp Nyhet 16.12.2016

Manglende oppfølging av et barn med omfattende og sammensatte behov (Sebastiansaken) Helse Møre og Romsdal HF og Kristiansund og omegn legevakt. Endelig rapport i Sebastian-saken 16.12.2016

Barn døde under fødsel – komplikasjoner ved operativ forløsning – keisersnitt besluttet for sent – uforsvarlig håndtering av fødselslegen Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse 1.11.16

Barn døde under fødsel – komplikasjoner ved operativ forløsning – keisersnitt besluttet for sent – helseforetaket hadde oppfylt pliktene til å legge til rette for forsvarlig håndtering av fødsel Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse 1.11.16

Undersøkelsesenheten behandler varsler i løpet av én uke Nyhet 27.10.2016 

Dødsfall på grunn av nøytropen sepsis (blodforgiftning) etter behandling med legemiddelet klozapin – uforsvarlig oppfølging – mangelfull samhandling og informasjon Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse 12.10.16

Avsluttede saker

I alle saker der Statens helsetilsyn har vært på stedlig tilsyn, publiseres avsluttende rapport. Rapportene er adressert til virksomheten som varslet. Rapportene finnes på egen søkeside med filtreringsmuligheter. 

I noen saker lages i tillegg egne sider, der alle dokumenter om saken er lenket samlet.

Avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser, se Undersøkelsessaker i venstre kolonne.

Daniel-saken – samleside

Sebastian-saken – samleside

Statistikk

Statistikken omfatter antall varsler fordelt på bl.a. helseforetak, fylkesmannsembete, type hendelse og skadegrad, dessuten antall stedlige tilsyn og hvordan varslene er fulgt opp. Mer statistikk finnes i de tre rapportene 3/2014, 5/2015 og 2/2016, se Publikasjoner nedenfor.  

Mottatte og håndterte varsler –  statistikk over alle varsler 2010–2016 (pdf) Statistikk ajour pr. 31.12.2016

Konferanser

Undersøkelsesenheten arrangerte to konferanser i 2014, en erfaringskonferanse om varselordningen og en konferanse om involvering av pasienter og pårørende.

Konferanser arrangert av Undersøkelsesenheten

Publikasjoner

Veileder for varselhåndtering og stedlig tilsyn. Tilsynsmessig håndtering av varsler etter alvorlige hendelser, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a (pdf) Internserien 4/2016

Oppfølging av varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten – et relevant bidrag i pasientsikkerhetsarbeid? Status og erfaringer 2015 fra Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn
Rapport fra Helsetilsynet 2/2016

Med tilsynsblikk på alvorlige og uventede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Status og erfaringer 2014 fra Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn
Rapport fra Helsetilsynet 5/2015

Svikt i samhandling, kommunikasjon og kompetanse i alvorlige hendelser …… kunne det skjedd hos oss?  Eksempler og erfaringer 2010–2013 fra Undersøkelsesenhetens arbeid med varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten (§ 3-3a i spesialisthelsetjenesteloven) Rapport fra Helsetilsynet 3/2014 / Could this have happened here? Examples and experience gained from investigation of serious adverse events 2010–2013 Serious Adverse Events in Hospitals  (pdf) Full Text in English

Gå til toppen