Statens helsetilsyn konkluderer i endelig rapport med at Møre og Romsdal HF har brutt loven ved mangelfull oppfølging etter at nesten tre år gamle Daniel døde etter komplikasjoner etter en mandeloperasjon i 2009. Sykehuset har ikke ryddet opp i det dårlige psykososiale arbeidsmiljøet ved sykehuset og har både gitt for dårlig informasjon til, og fulgt opp pårørende for dårlig. Vi vil derfor be fylkesmannen om å følge opp det psykososiale arbeidsmiljøet tilsynsmessig i en egen sak. Helsehjelpen som sykehuset gav Daniel, var forsvarlig, men alt var ikke god praksis.

Statens helsetilsyn finner at foretaket ikke har ivaretatt pasientsikkerheten i oppfølgingen etter hendelsen. Det er avdekket betydelige utfordringer i håndteringen av det psykososiale arbeidsmiljøet, og flere har beskrevet en fryktkultur i virksomheten og unnvikenhet hos foretakets ledelse. Ledelsesstrukturen og mangelfull styring førte til uklarheter rundt ansvar og myndighet. Det ble ikke gjennomført avvikshåndtering i samsvar med kravene til kvalitetsforbedring. Mangelfull oppfølging av denne alvorlige hendelsen gjorde at foretaket ikke identifiserte risiko- og forbedringsområder, slik at relevante tiltak kunne bli iverksatt. Dette er brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. §§ 3-4 og 3-4a og internkontrollforskrift i helsetjenesten § 4.

Forsvarlig helsehjelp

Statens helsetilsyn konkluderer med at helsehjelpen som ble ytt i forbindelse med forberedelse og gjennomføring av selve mandeloperasjonen var i tråd med god praksis.

Tre dager etter operasjonen oppstod det imidlertid en blødning i svelget, og Daniel ble igjen lagt inn på sykehuset. Deler av helsehjelpen som ble gitt under dette oppholdet var ikke i tråd med god praksis. Men vurderingene og handlingene som ikke var i tråd med god praksis, var samlet sett ikke så avvikende at helsehjelpen var uforsvarlig.

Hvordan kan helsehjelpen bli vurdert som forsvarlig når et barn dør etter en planlagt rutinemessig mandeloperasjon? Blødning i svelget etter denne typen operasjon er en kjent og potensielt alvorlig komplikasjon, som i noen tilfeller kan få dødelig utfall. I akutte situasjoner arbeider helsepersonell under sterkt tidspress med alvorlige og kompliserte problemstillinger, og med behov for raske beslutninger og umiddelbare handlinger. Da må det aksepteres beslutninger og handlinger som fremsto som faglig rasjonelle situasjonen tatt i betraktning, selv om man i ettertid vurderer at det kunne ha vært løst på en mer hensiktsmessig måte. Når Statens helsetilsyn vurderer om helsehjelpen er forsvarlig, vurderer vi om helsepersonell gjør adekvate vurderinger og handlinger, og i riktig rekkefølge, i den konkrete situasjonen. Vi vurderer også om virksomheten har tilrettelagt for at helsepersonell skal kunne gi forsvarlig helsehjelp. Det betyr at helsehjelpen kan vurderes som forsvarlig selv om utfallet av helsehjelpen blir tragisk og pasienten dør eller skades.

Statens helsetilsyn vurderer i likhet med den rettsoppnevnte sakkyndige, Den rettsmedisinske kommisjon og Riksadvokaten at ingen enkeltpersoner kan lastes for utfallet i den aktuelle situasjonen.

Forsvarlig dokumentasjon

Statens helsetilsyn har funnet at foretaket og involvert helsepersonell hadde ivaretatt kravene til journalsystemer og dokumentasjon av pasientopplysninger. Data fra anestesiapparatet og overvåkingsenheten ble slettet før de var fullstendig nedtegnet og gjennomgått, fordi det var begrensninger i muligheten til å få fram og sikre data. Personalet var ikke kjent med at dette kunne skje. Foretaket burde imidlertid ha sikret at personalet var kjent med apparatets datalagringsfunksjon og begrensningene i den.  

Behov for tiltak i andre virksomheter – sikkerhetsanbefalinger

Statens helsetilsyn mener at gjennomgangen av denne saken har avdekket forhold som har betydning for sikkerheten og kvaliteten i helsetjenesten, og har derfor valgt å peke på en rekke områder der andre virksomheter og myndigheter bør vurdere om det er nødvendig å iverksette tiltak (se rapport side 79).

Avslutning av saken

Vi har mottatt informasjon om hvordan helseforetaket så langt har fulgt opp denne saken, og hvilke tiltak som er gjennomført og planlagt.

Vi har, etter at foreløpig rapport forelå, fått opplysninger som indikerer at det fortsatt er utfordringer i foretakets oppfølging av det psykososiale miljøet som har betydning for pasientsikkerheten. Vi vil derfor be fylkesmannen om å følge opp dette tilsynsmessig i egen sak. Den videre oppfølgingen av foretakets ivaretakelse av det psykososiale arbeidsmiljøet vil skje i samarbeid med Arbeidstilsynet.

Dialog med Arbeidstilsynet

Daniel-saken har vist at pyskososialt arbeidsmiljø kan være et anliggende både for Arbeidstilsynet og Statens helsetilsyn. Statens helsetilsyn vil ta initiativ til dialog med Arbeidstilsynet når det gjelder overlappende tilsynsansvar for virksomhetenes ivaretakelse av et godt psykososialt miljø for å sikre forsvarlig pasientbehandling.

Grundig gjennomgang av saken

Det var sommeren 2014 at Statens helsetilsyn besluttet å gjennomføre tilsyn ved Molde sjukehus og innhente informasjon fra pårørende. Det stedlige tilsynet ble utført i januar 2015 med intervjuer av de involverte og deres ledere. Det ble gjennomført 13 intervjuer, befaringer og demonstrasjon av utstyr. Foreldrene til Daniel fortalte sin historie og ga uttrykk for sine vurderinger og refleksjoner i møter med Statens helsetilsyn, og de pårørende har også gitt skriftlige tilbakemeldinger. I tillegg er alle sakens dokumenter, herunder politidokumentene, gjennomgått. Dette dreier seg om ca. 2000 sider dokumentasjon. Det ble innhentet ytterligere uttalelser fra både involverte og andre relevante kilder underveis. 

I juni 2015 ble foreløpig rapport sendt til foreldrene og til Helse Møre og Romsdal slik at de kunne gi sine tilbakemeldinger. Rapporten ble også publisert på Statens helsetilsyns nettside.

Den foreløpige rapporten fikk mye oppmerksomhet, og det kom flere kommentarer og tilbakemeldinger både fra de som var direkte involvert i hendelsen, andre ansatte ved sykehuset og personer utenfra.  Foreldrene har hatt møter med Statens helsetilsyn og gitt skriftlig innspill, også før endelig rapport ble ferdigstilt. Statens helsetilsyn har vurdert alle tilbakemeldingene, og innhentet innspill og utdypinger fra flere personer med ulik kompetanse (juridisk og medisinsk) i arbeidet med endelig rapport.

Gå til toppen