Fylkesmennene fant lovbrudd i 45 av 57 kommuner da de i 2016 gjennomførte landsomfattende tilsyn med helse- og omsorgstjenestene til personer med utviklingshemming. 

Tilsynet avdekket at tjenestene i mange av kommunene var preget av svak styring og høyt risikonivå, og det ble avdekket svikt med potensielt alvorlige konsekvenser for brukernes livskvalitet og helse. I noen kommuner var svakhetene mange og store, og tjenesteytingen kunne framstå som tilfeldig.  I mange tilsyn ble det påpekt som en alvorlig styringssvikt at kommunens ledelse ikke følger godt nok med på om brukerne får nødvendige helse- og omsorgstjenester og at de ikke etterspør informasjon om tjenestene fungerer som forutsatt. 

Fylkesmennene fant videre at tjenestene som inngår i personlig assistanse mange steder var utilstrekkelige og lite individuelt tilpasset. I mange kommuner ble det påpekt svak kompetanse hos tjenesteytere og mangel på planmessig opplæring av de ansatte. Tjenesteytingen var ofte lite systematisk, og dokumentasjonen mangelfull og spredt. Resultatet var at mange ansatte var dårlig informert og oppdatert om brukerne de skulle bistå, om oppgavene de skulle utføre og hvordan det skulle gjøres. Det var også få spor av at brukerne medvirket i utmåling, utforming og evaluering av eget tjenestetilbud i mange kommuner, og at pårørende og verger ofte ikke var godt nok informert til å ivareta brukernes interesser. 

På helseområdet fant fylkesmennene svikt i hvordan brukernes helseforhold ble fulgt opp mange steder. Helseopplysninger kunne være vanskelig tilgjengelige, og ansatte hadde dårlig kunnskap om den enkelte brukers diagnoser og andre helseforhold, om hva de skulle observere av endringer og om hva de skulle dokumentere. I flere kommuner avdekket fylkesmannen alvorlig svikt i legemiddelhåndteringen. Det gjaldt blant annet uklare ansvarsforhold, dårlig kontroll med utdeling og utilstrekkelig kompetanse hos dem som gjør i stand og deler ut legemidler. 

Fylkesmennene følger opp kommuner hvor det er påpekt lovbrudd. Vi håper at de øvrige kommunene vil bruke både tilsynsrapportene enkeltvis og denne oppsummeringsrapporten til læring og som utgangspunkt for å vurdere em egen praksis og eget styringssystem er i tråd med myndighetskravene. 

Tilsynsveilederen til fylkesmennene er offentlig, og er tilgjengelig fra sammendraget.

Det gjelder livet. Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2016 med kommunale helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming (pdf) Rapport fra Helsetilsynet 4/2017

Sammendrag av Rapport fra Helsetilsynet 142017 med lenker til tilsynsrapporter, og veileder for tilsynet

Gå til toppen