Første hendelsen gjelder planlegging av hjemmefødsel hos en pasient som hadde risikofaktorer. Utredningen var mangelfull, både med hensyn til hvilke behov pasienten kunne ha på bakgrunn av risikofaktorer, men også knyttet til vurderingen av fostrets leie.

Den andre hendelsen gjelder en frisk førstegangsfødende som i utgangspunktet oppfylte kriterier for hjemmefødsel. Det viste seg tidlig i fødselsforløpet at det var svært langsom framgang i fødselen. Til tross for at kvinnen var i aktiv fødsel, forlot jordmor hjemmet for å komme tilbake på et senere tidspunkt. Fosterovervåkingen var mangelfull, og det ble ikke brukt partogram med hjelpelinjer for å vurdere framgang. Kvinnen var i aktiv fødsel i mer enn to døgn, men ble overflyttet til sykehus først da det hadde vært full åpning på mormunnen i fem timer. På fødeavdelingen ble det startet riestimulerende drypp, og kvinnen fødte etter en time.

Den tredje hendelsen gjelder en tredjegangsfødende der svangerskapet ble overtidig, i dette tilfellet 42 uker + 1 dag. Fødsel ble indusert (modning av livmorhals med ballong) på sykehuset, og kvinnen ble anbefalt å komme tilbake når riene startet. Da riene startet, tok pasienten kontakt med jordmor og informerte om at hun nå var i fødsel. De hadde tidligere inngått avtale om hjemmefødsel, forutsatt at svangerskapet ikke var overtidig. Til tross for at fødselen var overtidig og fødselen var blitt indusert, la jordmor til rette for hjemmefødsel.
Statens helsetilsyn vurderte at det på flere sentrale områder i jordmors virke forelå uforsvarlig oppfølging, overvåking og behandling. Sentralt i dette er jordmors manglende etterlevelse av nasjonale retningslinjer, hennes manglende informasjon til den gravide/fødende om hva som ikke er tilrådelig og hennes manglende samhandling med spesialisthelsetjenesten når det var nødvendig.

Orientering om vedtak i tilsynssak brev fra Statens helsetilsyn til Vestre Viken HF 30. november 2016 (pdf)

Vedtak om begrensning av autorisasjon brev fra Statens helsetilsyn 30. november 2016 (pdf)

Gå til toppen