Oslo universitetssykehus HF la ikke til rette for forsvarlig helsehjelp da en kvinne døde av en alvorlig infeksjon etter en fødsel. Det vil si at Oslo universitetssykehus HF ikke har oppfylt kravet i spesialisthelsetjenesteloven om å yte forsvarlige helsetjenester.

Førstegangsfødende ble gradvis dårligere

Saken gjelder en førstegangsfødende som andre døgn etter en fødsel ved Oslo universitetssykehus , Rikshospitalet ble gradvis dårligere, uten at det ble fanget opp hva som var årsaken. Hun hadde stor hevelse og vedvarende sterke smerter i seteregionen, og hun ble undersøkt flere ganger for dette. Det tredje døgnet etter fødselen ble hun mer svimmel og uvel, og hun klarte ikke å gå oppe. Det ble påvist et diffust blodansamling i seteregionen, men helsepersonellet fant ingen holdepunkter for at det hadde oppstått infeksjon i området. Pasienten hadde en forhøyet verdi av hvite blodlegemer i en blodprøve, men dette tolket helsepersonellet som normalt for kvinner som nettopp har født.

Pasienten fikk tett oppfølging av helsepersonell utover i det tredje døgnet. Hun fikk tilsyn av lege, men det ble ikke lagt en plan for hva jordmor skulle observere og når lege igjen skulle kontaktes. Det ble utført sporadiske målinger av pasientens blodtrykk, puls, temperatur og pustefrekvens, men ikke systematiske vurderinger.

Pasienten ble etter hvert vurdert som sirkulatorisk ustabil, det vil si at hjertet har problemer med å pumpe blodet rundt i kroppen , og hun overflyttet til en intensivavdeling. Legene vurderte at dette kunne være en alvorlig infeksjon (sepsis), blødning eller kardiomyopati (en hjertesykdom pasienten var genetisk disponert for å kunne få) , eller en kombinasjon av dette. Det ble tatt nye blodprøver og iverksatt væske- og antibiotikabehandling.

Væskebehandling ga ikke tilfredsstillende effekt, og det ble gitt vasopressor (medikamenter for å øke blodtrykket ved å få blodårene til å trekke seg sammen) . Før helsepersonellet rakk å klargjøre pasienten for respiratorbehandling, fikk hun akutt respirasjon- og sirkulasjonsstans. Det ble startet gjenoppliving, men livet sto ikke til å redde. Pasienten ble obdusert, og dødsårsaken ble vurdert som septisk sjokk forårsaket av alvorlig infeksjon.

Ikke gode nok rutiner for oppfølging

Statens helsetilsyn innhentet i sakens anledning fire sakkyndige uttalelser; to av de sakkyndige ble oppnevnt av oss, mens de to andre var oppnevnt av Norsk pasientskadeerstatning. Disse ble lagt til grunn for vår vurdering.

Etter Statens helsetilsyns vurdering var observasjon, overvåkning og oppfølging av pasienten under oppholdet på fødeavdelingen, Rikshospitalet ikke tilstrekkelig målrettet. Dette førte til forsinket diagnostikk og behandling med antibiotika. Tilsynet viste at sykehuset ikke hadde entydige og tilgjengelige rutiner som sikret forsvarlig håndtering av barselkvinner som ikke følger vanlig forløp etter fødsel. Oppfølging av kvinner med smerter ut over det som kan forventes, var ikke omtalt i avdelingens prosedyrer, og det var ikke klart når det skulle startes utredning av mulig behandlingstrengende infeksjon.

Sykehuset hadde heller ikke sørget for at journal- og informasjonssystemene sikret nødvendig informasjonsflyt og dokumentasjon av pasientbehandlingen. Dette kan ha bidratt til at helsepersonellet ikke fanget opp forverringen i pasientens tilstand.

Når det gjelder helsehjelpen pasienten fikk etter overflytting til intensivavdelingen, har vi vurdert at helsehjelpen ikke var uforsvarlig, selv om behandlingen på enkelte områder avvek fra god praksis.

Statens helsetilsyn er kjent med at sykehuset allerede har satt i gang kvalitetsforbedrende tiltak. Vi forutsetter at de ansvarlige for virksomheten går gjennom saken for å se på hvordan de kan forebygge at lignende hendelser skjer igjen.

Dødsfall som følge av sepsis etter fødsel, Rikshospitalet, Oslo universitetssykehus HF. Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse 2016 (pdf) 7. mars 2016

Gå til toppen