Årets rapport fra Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn har som formål å bidra til refleksjon i helseforetakene med utgangspunkt i de varslene som ble fulgt opp med stedlig tilsyn fra Statens helsetilsyn.

Rapporten er en samling artikler med eksempler og erfaringer fra arbeidet med den tilsynsmessige oppfølgingen av alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten, som ble avsluttet i 2017.

I rapporten kan dere blant annet lese om dette:

  • Risiko i helsetjenesten: Skjer risikovurderinger før eller etter uønskede hendelser?
  • Om å fokusere på hele eller en del av en hendelsesrekke – Vinkristinsaken
  • Hvordan skal ledelsen sikre at de enkle, men svært viktige rutineoppgavene faktisk blir gjort? En alvorlig hendelse i forbindelse med benmargstransplantasjon
  • Er vanlig praksis alltid forsvarlig praksis? Avastinsaken
  • Pårørende – en viktig ressurs i kvalitetsforbedrende arbeid i etterkant av alvorlige hendelser
  • Sikring av kompetanse i fødefaget
  • Alvorlige hendelser som involverer bruk av medisinsk utstyr – trokarsaken
  • Hvordan skal spesialisthelsetjenesten innen rus og psykiatri forstå varslingsplikten?

Til beste for den neste – risikostyring før og etter alvorlige hendelser. Eksempler og erfaringer fra Statens helsetilsyns arbeid med tilsynssaker i 2017, der Undersøkelsesenheten foretok stedlige tilsyn etter varsler om alvorlige hendelser.

Sammendrag med pdf og epub versjon. Rapport fra Helsetilsynet 2/2018

Gå til toppen