Statens helsetilsyn mottok varsel fra et sykehus om en alvorlig hendelse i forbindelse med et dødsfall hos en alvorlig syk nyfødt. Et team fra Undersøkelsesenheten gjennomførte stedlig tilsyn ved sykehuset og kartla behandlingsforløpet, samt organisatoriske og styringsmessige forhold ved akuttmottaket. Vi har også innhentet en sakkyndig uttalelse fra lege med særskilt kompetanse i nyfødtmedisin. Samlet sett har vi i vår vurdering kommet til at helsehjelpen pasienten fikk, samt gjeldende rutiner og praksis utgjorde et brudd på forsvarlighetskravet etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.  

En nyfødt jente fikk påvist økende gulsott og slapphet etter fødselen, og hun fikk først lysbehandling i barselavdelingen. Sjette levedøgn bemerket jordmor at hun igjen var slapp og spiste dårlig, og hun ble etter avtale med barnelege observert noen timer på nyfødtintensiv før hun ble flyttet tilbake til barselavdelingen.   

Neste morgen tilkalte jordmor lege igjen på grunn av bekymring for barnet som ble overflyttet og innlagt nyfødtintensiv på morgenen. Primærvakten tilså barnet raskt, men han avbrøt undersøkelsen på grunn av akutt behov for helsehjelp hos en annen pasient. Han mente det ikke var behov for akutte tiltak, og rapporterte sine funn til påtroppende leger. Sykepleieren som hadde ansvaret var alvorlig bekymret for det kritisk syke barnet. Hun prøvde gjentatte ganger å få tertiærvakten til å undersøke barnet, men tertiærvakten var opptatt med andre oppgaver og tilså ikke barnet på flere timer. De andre legene ble heller ikke involvert i pasientbehandlingen om formiddagen.   

Tertiærvakten forlot sykehuset for å følge et sykt barn til universitetsklinikk midt på dagen. Han ba primærvakten om å følge opp barnet, men informerte ikke sekundærvakten om pasienten. Primærvakten undersøkte først pasienten nesten fem timer etter overflyttingen fant sted, og startet innledende utredning samt væske- og smertebehandling.   

Tertiærvakten var tilbake på avdelingen sent på ettermiddagen, og iverksatte videre utredning. Han startet opp med antibiotika og etter hvert kortikosteroider. Tertiærvakten var svært usikker på diagnosen, og etter konferanse med andre leger, besluttet han overflytting til universitetsklinikk senere på kvelden.  

Barnet var kritisk dårlig ved innleggelsen på universitetsklinikken, og hun ble intensivbehandlet og utredet videre. Det ble utført et kirurgisk inngrep ett døgn senere, og det ble påvist alvorlig sirkulasjonssvikt i tarmen som ble delvis fjernet.  

Barnet utviklet multiorgansvikt, og prognosen var svært dårlig. I samråd med pårørende ble aktiv behandling avsluttet. Hun døde to måneder gammel etter lindrende behandling, og obduksjonen viste ingen sikker årsak til sykdomsutviklingen og den alvorlige tilstanden. 

Statens helsetilsyn har kommet til at den behandlingen pasienten mottok var uforsvarlig. Hun burde vært overflyttet nyfødtintensiv tidligere, og i lys av tilstanden burde undersøkelse, utredning, behandling burde vært påbegynt før. Vi fant blant annet at uklare rutiner for innleggelse på nyfødtintensiv og mangelfull samhandling mellom sykepleiere og leger var bakenforliggende årsaker til forsinkelsen. Virksomhetens ansvar for å sikre forsvarlig bemanning/samhandling mellom helsepersonell ved stor arbeidsbelastning ble også vektlagt. Tertiærvaktens selvstendige ansvar for å involvere øvrige leger ved mistanke om alvorlig sykdom er også påpekt i rapporten. 

Statens helsetilsyn har bedt om tilbakemelding fra foretaket om hvordan hendelsen er fulgt opp, og om hvilke tiltak som er planlagt og iverksatt for å redusere faren for at lignende svikt skal skje igjen samt om hvordan ledelsen vil kontrollere at tiltakene de iverksetter har den tilsiktede effekten.

Rapport i tilsynssak etter varsel om alvorlig hendelse – svikt i oppfølgingen av syk nyfødt  – brudd på helselovgivningen Rapport i tilsynssak fra Undersøkelsesenheten 12.9.2014

Gå til toppen