Statens helsetilsyn mottok varsel fra et sykehus om en alvorlig hendelse i forbindelse med en risikofødsel der barnet døde. Et team fra Undersøkelsesenheten gjennomførte stedlig tilsyn ved sykehuset og kartla behandlingsforløpet, samt organisatoriske og styringsmessige forhold ved fødeavdelingen. Svikten i helsehjelpen pasienten fikk ved fødselen var et  brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Sykehuset var fra kontroller før fødselen gjort kjent med at pasienten var forløst ved keisersnitt ved en tidligere fødsel. Hun var derfor å regne som risikofødende, og det var planlagt at fødselen skulle gjennomføres som keisersnitt. Da pasienten ble lagt inn for planlagt keisersnitt, gikk hun imidlertid i spontan fødsel. Jordmor valgte å la pasienten gå i spontan fødsel uten å involvere lege i avgjørelsen.  Fordi riene ble noe dårligere, ble det satt i gang ri-stimulerende behandling. Etter et par timer inntraff fosterbradykardi, og det ble gjort forberedelser til vakuumforløsning. Da vakthavende overlege kom for å bistå, mistenkte vedkommende uterusruptur og bestemte katastrofekeisersnitt. Barnet var livløst, men ble gjenopplivet og ble senere på dagen overført til et annet sykehus. Undersøkelser av barnet de neste dagene viste tegn på alvorlig asfyksiskade. Aktiv behandling ble avsluttet, og barnet døde etter kort tid.

Undersøkelsesenhetens gjennomgang av saken viste at sykehuset på flere områder hadde mangelfulle rutiner. Kartleggingen viste blant annet at fødeavdelingen manglet både rutiner og omforent praksis som sikret en kompetent vurdering og planlegging av forløsningsmetode for risikofødende. Avdelingen hadde heller ikke klare tilkallingsrutiner for når jordmor skal tilkalle lege. Videre ble det påvist mangelfull rutiner for ri-stimulering.

Samlet sett vurderte Statens helsetilsynet at svikten i helsehjelpen pasienten fikk ved fødselen var et betydelig avvik fra god praksis og uforsvarlig, og dermed et brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.  I tillegg påpekte Statens helsetilsyn brudd på forsvarlighetskravet etter helsepersonelloven § 4 overfor vakthavende jordmor og vakthavende lege, men på grunn av sviktende rutiner ble det ikke fattet vedtak om administrativ reaksjon overfor helsepersonellet.

Brevene i saken

Avgjørelse i tilsynssak etter varsel om alvorlig hendelse –brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Brev til helseforetak i saken

Avslutning av tilsynssak. Brev til lege i saken.

Avslutning av tilsynssak. Brev til jordmor i saken.

Gå til toppen