Tilsynsrapport

Rapport fra tilsyn med somatiske spesialisthelsetjenester til utlokaliserte pasienter ved St. Olavs hospital HF 2019

Tidsrom for tilsynsbesøket:

15.10.2019 – 17.10.2019

Fylkesmannen i Trøndelag. 10.12.2019

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet ble det avdekt lovbrudd. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

Fylkesmannen i Trøndelag har sammen med Fylkesmannen i Møre og Romsdal gjennomført tilsyn med St. Olavs hospital HF i perioden 15.-17.10.2019. Vi undersøkte om helseforetaket sørger for at helsetjenestene til utlokaliserte somatiske pasienter - som flyttes på grunn av plassmangel - utføres i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene mottar trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Tilsynsteamet bestod av representanter fra begge fylkesmannsembetene.

Fylkesmannens konklusjon:

1. St. Olavs hospital HF sørger ikke for at utlokaliserte pasienter mottar forsvarlige helsetjenester. Helseforetakets ledelse har ikke i tilstrekkelig grad:

oversikt over omfanget av utlokaliserte pasienter og hvor disse befinner seg
iverksatt målrettede risikoreduserende tiltak ved utlokalisering av pasienter
tydeliggjort hvilken legekompetanse som er nødvendig ved beslutning om utlokalisering
tilrettelagt for informasjonsutveksling og kommunikasjon på tvers av organisatoriske enheter tilrettelagt for kompetanseoverføring mellom avgivende og mottakende avdeling

Fylkesmannen i Trøndelag og Fylkesmannen i Møre og Romsdal (heretter omtalt som tilsynsmyndigheten) finner at dette innebærer brudd på forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9.

2. St. Olavs hospital HF sikrer ikke at pasient/pårørende får informasjon om utlokalisering og hva dette medfører/kan medføre. Dersom informasjon gis, sikres det ikke at dette dokumenteres i pasientjournal.

Tilsynsmyndigheten finner at helseforetakets praksis vedrørende informasjon og pasientinvolvering, samt dokumentasjon på dette, avviker fra god praksis på en måte som utgjør brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 3-11, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9.

Pasientene risikerer at deres aktuelle helseproblem ikke blir vurdert og fulgt opp i tråd med god praksis, samt at deres mulighet til medvirkning begrenses av mangel på informasjon om at de blir innlagt på en annen avdeling enn den som har fagspesifikk kompetanse på det aktuelle helseproblemet.

Fylkesmannen viser for øvrig til informasjon på side 7, vedrørende prosesser påbegynt i helseforetaket for å redusere risikoen ved utlokalisering.

Vi viser til rapporten kapittel 6 vedrørende oppfølging av påpekte lovbrudd.

Rapporten legges ut på Statens helsetilsyn sin nettside www.helsetilsynet.no

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Tilsynsmyndigheten har undersøkt om St. Olavs hospital HF sørger for at utlokaliserte pasienter får forsvarlige spesialisthelsetjenester.

Med «utlokalisert pasient» mener vi i dette tilsynet en innskrevet pasient som - på grunn av plassmangel - mottar spesialisthelsetjenester på en annen sengepost enn den sengeposten som har fagspesifikk sykepleiekompetanse på pasientens aktuelle helseproblem. Legene som har fagspesifikk kompetanse på pasientens helseproblem, beholder vanligvis det medisinskfaglige ansvaret. Men pasientene inkluderes i tilsynet også dersom det medisinskfaglige ansvaret skulle bli overført til leger tilknyttet mottakende sengepost.

Tilsynets tema er valgt med bakgrunn i at utlokalisering innebærer en økt risiko for pasientene, særlig med tanke på tilgang til kvalifisert personell. Helsetjenesten er generelt en høyrisikovirksomhet. Kompleksiteten er stor, med mange og mer spesialiserte profesjonsgrupper involvert, avansert utstyr og teknologi, økende behov for kommunikasjon og samhandling m.m. Utlokalisering av pasienter innebærer at kravene til sikkerhetstiltak øker og at ledere og medarbeidere derfor må ha skjerpet bevissthet om risikostyring og risikohåndtering. Tilsynsmyndigheten har derfor gjennom dette tilsynet undersøkt om helseforetaket iverksetter nødvendige risikoreduserende tiltak.

Tilsynet omfatter somatiske spesialisthelsetjenester til utlokaliserte pasienter med helseproblemer som sorterer under:

gastrokirurgi
ortopedisk kirurgi
indremedisin, alle spesialiteter

Tilsynet gjelder utlokalisering med varighet på minst ett døgn. Tilsynet omfattet også pasienter som utlokaliseres til annen sengepost innen samme klinikk.

Utskrivningsklare pasienter som flyttes på grunn av plassmangel inngår ikke, da disse i prinsippet er vurdert til ikke lenger å ha behov for spesialisthelsetjenester.

Helseforetakets praksis ble undersøkt ut fra følgende problemstillinger:

Ivaretas pasientsikkerheten – generelt og individuelt for den enkelte pasient – ved beslutning om utlokalisering? Sørger helseforetaket for at pasientsikkerheten ivaretas ved beslutning om utlokalisering?
Er det ved utlokaliseringstidspunktet planlagt for nødvendige medisinskfaglige og sykepleiefaglige observasjoner, oppfølging og tiltak? Sørger helseforetaket for at det gjennomføres slik planlegging?
Blir utlokaliserte pasienter medisinskfaglig og sykepleiefaglig vurdert og fulgt opp i henhold til planlagte observasjoner, oppfølging og tiltak? Sørger helseforetaket for slik vurdering og oppfølging?

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten, etter helsetilsynsloven § 4. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

2.1. Forsvarlighetskravet

Kravet om forsvarlighet, jf. lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2, er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg, jf. https://helsedirektoratet.no/metoder-og-verktoy.

Følgende publikasjoner fra Helsedirektoratet og Helse- og omsorgsdepartementet er særlig aktuelle for dette tilsynet:

Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (IS-2620)
Rundskriv I-2/2013 Lederansvaret i sykehus
Faglige og organisatoriske kvalitetskrav for somatiske akuttmottak (IS-2236)
Risikoanalyse. Hendelsesanalyse: Håndbok for helsetjenesten (IS-0583)

Ledelsen skal gjennom sin styring og oppfølging av tjenestene som ytes, sikre forsvarlige tjenester. Bakgrunnen for at vi her legger til grunn IS-2236 er det som står i innledningen til disse nasjonale faglige retningslinjene:

«Sykehusenes akuttmottak illustrerer mange generelle problemstillinger ved organisering av spesialisthelsetjenester (…). Ledelse, organisering og styring av akuttmottak byr på flere faglige og styringsmessige utfordringer. (…) Det betyr at flere avdelinger i sykehuset er involvert i tjenesteytingen i akuttmottaket; noe som krever samhandling på tvers av avdelinger både på ledelsesnivå og på operativt nivå.»

I dette tilsynet er særlig retningslinjenes kapittel 3, 8, 9, 10 og 13 relevante. Når det gjelder IS-0583, fremheves det i forordet at helsetjenesten må lære av uønskede hendelser, og at hendelser må analyseres for å forstå årsakene. Videre står det at risikoanalyser er viktige verktøy i planlegging av virksomheten for å forebygge uønskede hendelser. Følgelig legger vi til grunn at slike analyser bør være sentrale i arbeidet med å sikre gode og trygge tjenester, og vi tenker at særlig kapittel 1, tabell 17 og vedlegg 1 er relevante for å gi innhold til kravet om forsvarlige tjenester. Konsensus i relevante fagmiljøer er også en viktig kilde til informasjon om hva som er faglig forsvarlig praksis.

Det forventes at helseforetaket

har overordnede kriterier/omforent praksis for utlokalisering
gjør en medisinsk vurdering av om den enkelte pasient kan utlokaliseres
ved utlokaliseringstidspunktet har gjennomført en planlegging av nødvendige medisinskfaglige og sykepleiefaglige observasjoner, oppfølging og tiltak, og at det er gjort av lege og sykepleier med fagspesifikk kompetanse på pasientens aktuelle helseproblem
gjennomfører medisinskfaglig og sykepleiefaglig vurdering og oppfølging i henhold til planlagte observasjoner, oppfølging og tiltak

2.2. Plikten til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten beskriver virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Denne plikten fremgår også av spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a. Forskriften tredde i kraft 01.01.2017 og innebærer en videreføring og presisering av kravene i den tidligere gjeldende forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.

Kravet til forsvarlighet som rettes mot virksomheter omfatter flere forhold som sammenfaller med kravet til ledelse og kvalitetsforbedring, herunder systematisk arbeid for å ivareta pasientsikkerhet.

Ledere på alle organisatoriske nivåer i helseforetaket må legge til rette for å følge opp at helsetjenestene er i tråd med gjeldende regelverk og av god nok kvalitet. Det innebærer at ledelsen må ha kunnskap om kvaliteten på virksomhetens tjenester, inkludert oversikt over risiko og uønskede hendelser, for å kunne iverksette riktige tiltak i den hensikt å redusere risiko og ivareta pasientsikkerheten. Se også IS-2620.

Det forventes at helseforetaket har:

identifisert utlokalisering som et risikoområde og iverksatt nødvendige risikoreduserende tiltak, og følger opp at tiltakene fungerer etter hensikten
har oversikt over utlokaliserte pasienter
tydeliggjort ansvar og beslutningsmyndighet samt ressurs- og kompetansebehov ved utlokalisering, og følger opp at dette etterleves og fungerer i praksis
tilrettelagt for nødvendig informasjonsutveksling, kommunikasjon og samhandling på tvers av profesjoner og organisatoriske enheter, og følger opp at det fungerer
tilrettelagt for eventuell nødvendig kompetanseoverføring mellom avgivende og mottakende sengepost
innarbeidet praksis der tilbakemeldinger fra pasienter/pårørende benyttes i helseforetakets kontinuerlige kvalitetsforbedring på lik linje med informasjon om andre deler av tjenesten

2.3. Informasjon og pasientmedvirkning

Pasientmedvirkning i helsetjenesten er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Etter pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 og 3-2 skal pasienter få nødvendig informasjon om sin helsetilstand og tjenestetilbudet, og pasienten har rett til å medvirke ved gjennomføringen av helsetjenester. Medvirkningens form skal tilpasses pasientens evne til å gi og motta informasjon. Informasjon om eget pasientforløp i tråd med pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 er en sentral pasientrettighet. Dette gjelder også ved utlokalisering, som er en situasjon som kan oppleves utrygg av den enkelte pasient. Informasjon til pasienter må gis på en måte som gjør at pasienten kan forstå den, og personellet skal tilstrebe å sikre seg at pasienten har forstått innholdet i og betydningen av informasjonen, se pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5. Det forventes at helseforetaket har en omforent praksis for informasjon til pasienter/pårørende før utlokalisering skjer.

I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9 stilles det krav om at virksomheten gjør bruk av erfaringer fra pasienter i arbeidet med forbedring av virksomheten, jf. kapittel 3.2.

Utlokalisering av pasienter kan organiseres og tilrettelegges slik at pasientene får forsvarlige tjenester. Da kreves det at helseforetaket har identifisert utlokalisering som et risikoområde som styres og følges opp særskilt. Risikoreduserende tiltak må være iverksatt.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

3.1. Nøkkeltall for St. Olavs hospital HF

På helseforetakets hjemmeside fremkommer følgende for 2018:

Antall senger somatikk: 746
Antall utskrivninger, heldøgn, somatikk: 56859
Gjennomsnittlig liggetid, somatikk: 4,25 døgn

I årsrapport for 2017^[1] fremkommer at øyeblikkelig hjelp-innleggelser utgjør 62 % av sykehusinnleggelsene, og øker med 2,4 % årlig. Videre oppgis det at flere klinikker over tid har hatt en beleggsprosent på 100 % og at man jevnlig har en driftssituasjon hvor sykehuset karakteriseres som fullt. Det beskrives at man ser behov for å gjennomgå pasientlogistikken ved akuttmottaket, samt ved sengepostene, for å sikre optimale pasientforløp.

Fylkesmannen har mye kunnskap om virksomhetens arbeid omkring overbelastning av akuttmottaket samt fullt sykehus. Det er de siste par årene gjennomført mange tiltak for å bedre på situasjonen. Blant annet kan nevnes tilsetting av faste leger i akuttmottaket, omdisponering av areal med opprettelse av akuttpoliklinikk og lettpost, samt opprettelse av gastro-akutt-seksjon og flere senger på medisinsk overvåkning. Det har også vært jobbet mye med å få IMATIS VISI mer funksjonell.

Fylkesmannen ble under tilsynet forelagt informasjon om at man i Hovedledelsen hadde hatt heldagsmøte 08.04.2019 der tilsynet med utlokaliserte pasienter hadde blitt presentert. Det hadde blitt gjennomført gruppearbeid med gjennomgang av eksisterende prosedyrer som er relevante for temaet, samt vurdering av verktøy for å sikre oversikt. Blant annet er rutine ID 9515 under revisjon.

Den 28.05.2019 la man frem en oppsummering av gruppearbeidet for samarbeidsgruppen for virksomheten i akuttmottaket. Det ble her lagt frem forslag til endring av medisinskfaglig ansvar, og det foregikk en videre drøfting av verktøy for oversikt.

03.06.2019 ble det for Hovedledelsen lagt frem at direktøren hadde besluttet følgende:

Medisinskfaglig ansvar for utlokaliserte pasienter legges til moderavdeling
Iverksettelse av kartlegging over en fireukers periode for å få oversikt over utlokaliserte pasienter
Kartlegging gir grunnlag for en konsekvensutredning

På tidspunkt for tilsynet var ikke ovennevnte beslutning eller andre planlagte tiltak iverksatt i sykehuset.

3.2. Helseforetakets organisering

St. Olavs hospital HF har regionfunksjon i Midt-Norge og er et universitetssykehus. Sykehuset er også lokalsykehus for den sørlige delen av Trøndelag. St. Olavs hospital HF driver virksomhet flere steder i Trøndelag fylke. I tillegg til aktiviteten på Øya i Trondheim driver virksomhetsomatiske sykehus også på Orkdal og på Røros. Pasienter som utlokaliseres til/fra eller internt mellom avdelinger ved Orkdal sjukehus og Røros sykehus omfattes ikke av tilsynet.

Organisasjonen er formelt delt inn i fire nivå bestående av administrerende direktør, klinikksjefer, avdelingssjefer og seksjonsledere.

3.3. Kartlegging og egenvurdering foretatt ved St. Olavs hospital HF

St. Olavs hospital gjennomførte i en periode på fire uker en kartlegging som viste at sykehuset i perioden hadde 75 aktuelle utlokaliserte pasienter. Sykehuset gjennomførte deretter en egenvurdering med ni utvalgte sjekkpunkter/kvalitetsindikatorer. Etter gjennomført egenvurdering var antallet utlokaliserte pasienter redusert til totalt 68.

De fleste av de kartlagte pasientene ble utlokalisert direkte fra akuttmottaket. Det bekreftes i intervjuer at de fleste utlokaliserte pasientene som mottas i mottakende sengepost, kommer direkte fra akuttmottaket.

3.4. Journalgjennomgang

Fylkesmannen gjennomførte journalgjennomgang på et utvalg av journalene som lå til grunn for sykehusets egenvurdering. Etter gjennomført journalgjennomgang, ble det opprinnelige antallet kartlagte pasienter ytterligere redusert, da noen pasienter viste seg å ikke fylle kriteriene.

Resultatet:

Klinikk for ortopedi, revmatologi og hudsykdommer

ortopedisk avdeling: 23 pasienter

Medisinsk klinikk: 21 pasienter
Kirurgisk klinikk: 10 pasienter

29 journaler ble gjennomgått av tilsynsmyndigheten – fordelt som følger:

Klinikk for ortopedi, revmatologi og hudsykdommer

ortopedisk avdeling: 10 journaler

Medisinsk klinikk: 9 journaler
Kirurgisk klinikk: 10 journaler

Helseforetakets egenvurdering sammenholdt med tilsynsmyndighetens journalgjennomgang viste størst diskrepans i medisinsk klinikk og kirurgisk klinikk hva angikk følgende to tema: Individuell vurdering og informasjon til pasient/pårørende. Ortopedisk avdeling gjorde samme funn som tilsynsmyndigheten.

Tilsynsmyndigheten har lagt til grunn resultatene fra egen journalgjennomgang.

3.5. Beleggstall fra kartleggingsperioden - april 2019

Klinikk for ortopedi, revmatologi og hudsykdommer

Ortopedisk avdeling: 91 %

Medisinsk klinikk: 91,8 %, inkludert pasienter på observasjonspost og intensiv. Klinikken har en bufferseng.
Kirurgisk klinikk: 100 % ved de to gastropostene – gjennomsnittstall for hele klinikken var 96,6 %. Klinikken har fire buffersenger (+ en ved Orkdal sjukehus).

3.6. Samtaler med pasienter

Tilsynsmyndigheten intervjuet til sammen 13 pasienter fordelt på 7 fra ortopedisk avdeling, 1 fra kirurgisk klinikk, samt 5 fra medisinsk klinikk.

3.7. Pasientforløp i tre faser

Pasientforløpet Fylkesmannen har undersøkt kan deles i tre faser:

Vurdering og beslutning om utlokalisering
Medisinskfaglig og sykepleiefaglig oppfølging/tiltak planlegges
Gjennomføring av medisinskfaglig og sykepleiefaglige oppfølging/tiltak

3.7.1. Fase 1: Vurdering og beslutning om utlokalisering

Det fremgår av intervjuer at ansatte ved St. Olavs hospital har noe ulikt syn på hva som er å anse som en «utlokalisert pasient». Noen anser at pasienten er utlokalisert hvis pasienten er lagt på en annen sengepost enn den han/hun tilhører, uansett om det er innenfor egen klinikk eller ikke. Andre anser at pasienten er utlokalisert bare hvis denne legges inn i annen klinikk. Flertallet av informantene er enige om at risiko anses som større ved utlokalisering direkte fra akuttmottaket samt utenfor egen klinikk. Dette gjelder selv om egen klinikk kan bestå av svært ulike fagområder.

3.7.1.1. Beskrivelse av overordnede prosedyrer

St. Olavs hospital har generelle rutiner som omhandler utlokaliserte pasienter, herunder rutine for forebygging og håndtering ved fullt sykehus^[2]. Her fremkommer at:

«Sykehusets ledelse på alle nivåer er likeverdig forpliktet til å holde oversikt over beleggsituasjonen og sikre tilstedeværelse av nødvendig medisinsk beslutningskompetanse».

Klinikk for akutt og mottaksmedisin er gitt ansvar for å holde oversikt over den totale beleggsituasjonen ved sykehuset. Funksjonen ivaretas av beleggskoordinator^[3], eventuelt i samråd med ansvarshavende sykepleier på avgivende og mottakende sengepost. Bakgrunnen for beslutningen er at fagspesifikk avdeling er fullbelagt når en ny pasient trenger plass. Beleggskoordinator skal fordele eventuelt overbelegg forholdsmessig mellom enhetene på hele sykehuset, inkludert Orkdal sjukehus. Det fremgår at beleggskoordinator skal «identifisere mulighet for intern flytting av avklarte pasienter.»

Hvilken pasient som skal utlokaliseres og hvor denne skal flyttes/legges inn besluttes også av beleggskoordinator. Flyttelister (lister over pasienter som kan flyttes ved plassmangel), som er laget ved avdelingene, er hjelpemiddel i beslutningen. Det oppgis at det også skal innhentes råd fra fagspesifikk lege, eventuelt akuttlege. Det oppgis at råd fra lege om hvilke pasienter som kan utlokaliseres - eventuelt hvilken sengepost/avdeling de kan utlokaliseres til - ikke alltid følges.

Det stilles krav til klinikkene om å implementere nivå 2 prosedyre for klinikkintern styring av pasientflyt mellom egne seksjoner. Klinikkene skal også sørge for at IMATIS VISI kontinuerlig er oppdatert på sanntidsoversikt på sengekapasitet. Klinikkene skal delta i kapasitetskonferanser i akuttmottaket, ha buffersenger og ha oppdaterte flyttelister. Det fremgår av rutine at akuttleger gis myndighet til å «flytte inneliggende pasienter til andre enheter enn der pasienten naturlig hører hjemme etter diagnose eller klinisk problemstilling, forutsatt at det har vært direkte kontakt mellom vakthavende lege ved moderpost og mottakerpost.»

Det foreligger rutine som beskriver tiltak ved fullt akuttmottak^[4]. Her beskrives at det avholdes kapasitetsmøte med obligatorisk frammøte alle hverdager kl. 13.30. Møtet ledes av beleggskoordinator i akuttmottaket.

Moderavdelinger har ansvar for å ha oppdaterte flyttelister med oversikt over avklarte pasienter som kan utlokaliseres og pasienter som kan være kandidater for lettposten.

Ansvarsforhold knyttet til utlokaliserte pasienter beskrives gjennom rutine ID 9515^[5]. Det fremgår her at avdelingen som pasienten er innlagt ved i PAS (pasientadministrativt system), har ansvaret for at vedkommende får forsvarlig helsehjelp og oppfølging. Altså er rutinen ved St. Olavs hospital at medisinskfaglig ansvar overføres med pasienten til mottakende avdeling. Ved behov for råd og bistand fra annen avdeling, innhentes dette på vanlig måte ved bruk av intern henvisning i Doculive EPJ.

3.7.1.2. Klinikkvise prosedyrer

Fra medisinsk klinikk foreligger nivå 2 prosedyre for håndtering av beleggsituasjonen^[6]. Her omtales flyttelister, sanntidsoversikt IMATIS, beleggsmøter og buffersenger. Det fremgår at driftsansvarlig sykepleier i klinikkens stab kontinuerlig skal holde oversikt over ledige senger. Ved behov for utlokalisering kreves det direkte kontakt om pasienten (lege-til-lege) mellom involverte klinikker. Lege ved klinikk som avgir pasient skal ha vurdert at utlokalisering er medisinsk forsvarlig. Utgangspunktet er at de «friskeste» og mest avklarte pasientene kan flyttes.

Ortopedisk avdeling har nivå 2 prosedyre som beskriver lokale tiltak ved fullt sykehus^[7], som blant annet utskriving av ferdigbehandlede pasienter, konferanseplikt ved akuttinnleggelser, overflytting av pasienter til andre sykehus og DMS og strykning av elektivt operasjonsprogram.

For kirurgisk klinikk foreligger nivå 2 prosedyre for opprettelse av buffersenger hvis det er fullt på alle sengeposter^[8], som foruten antall buffersenger beskriver følgende:

Ved behov for at pasienten flyttes ut av klinikken, skal dette skje i samråd med seksjonsleder leger.
Dersom pasienten har tydelig behov for kirurgisk ekspertise, skal pasienten legges på «moderpost», selv om det er fullt på alle sengeposter. Vakthavende lege må samtidig vurdere om en av de andre pasientene på posten kan flyttes til observasjonspost/annen sengepost som har ledig kapasitet.

Rutinen inneholder lenke til retningslinje for ansvarshavende sykepleier^[9]. Her fremgår blant annet at ansvarshavende sykepleier kan overprøve beleggskoordinator sin plassering av pasienter, dersom man finner en bedre løsning for pasienten internt. Som lenke til dokumentet ligger en retningslinje som oppgis å være støtteverktøy for ansvarshavende sykepleier^[10]. Her defineres at hovedprinsippet for plassering av øyeblikkelig hjelp-pasienter, er at disse blir tilbudt plass ved «moderpostene». Videre fremgår det at «Dersom en lege vurderer at pasienten er medisinsk avklart for å ligge på sengepost, og lager en oppfølgingsplan, kan pasienten i prinsippet legges på hvilken som helst av våre sengeposter, inklusive Kitov».

I rutine tilhørende kirurgisk klinikk^[11] fremgår blant annet følgende som tiltak ved overbelegg:

«Ved ettermiddagsvisitt på sengepostene skal det til enhver tid foreligge oversikt over pasienter som skal kunne reise ut inneværende døgn, evt såkalte «step down» pasienter. Utskrivelse utover en slik liste må avtales med respektive bakvakter i hvert tilfelle, og er ikke en oppgave for primærvaktene».

I funksjonsbeskrivelse for akuttleger i akuttmottaket^[12] fremgår det at det er akuttlegene som er ansvarlig for å beslutte avdelingstilhørighet for pasienten når denne er uavklart. Beslutningsrolle ved beleggsutfordringer/høy aktivitet i akuttmottak innebærer å vurdere hvilke pasienter som kan utlokaliseres fra akuttmottaket.

3.7.1.3. Beskrivelse av praksis

Det oppgis i intervju og bekreftes av journal at det gjøres individuelle medisinske vurderinger av pasientens tilstand. Det finnes imidlertid få spor i legejournal av at det er gjort individuelle vurderinger av om det å utlokalisere pasienten er forsvarlig. Det fremgår av intervju at det foreligger en entydig oppfatning av at noen pasientgrupper ikke bør utlokaliseres, men at dette likevel skjer. Det oppgis også at ikke-avklarte pasienter utlokaliseres direkte fra akuttmottaket.

Ved St. Olavs hospital har man opprettet en «lettpost» ved pasienthotellet. Bestilling og bruk av lettposten er beskrevet i rutine^[13]. Lettposten er bemannet med sykepleiere og helsefagarbeidere. Rutine beskriver at pasienter som legges på lettposten skal være «medisinsk avklart eller ha en avklart plan for utredning». Det skal foreligge en dokumentert behandlingsplan (journalnotat lege) og sykepleier som overfører pasient til lettposten skal skrive overflyttingsnotat. Lege ved moderavdeling har medisinsk ansvar og ansvar for eventuell visittgang.

Det beskrives i intervjuer at også ikke-avklarte pasienter utlokaliseres direkte til lettposten fra akuttmottaket.

Alle klinikker er pålagt å ha oppdaterte flyttelister. Det er legene som har ansvaret for å oppdatere disse, noe som skal skje hvert døgn. Det varierer mellom klinikkene/avdelingene om de har praksis for flyttelister og hvor oppdaterte listene er. Det ble under intervju oppgitt eksempel på 18 utskrivelser fra enheten i løpet av en dag, noe som gjør at flyttelister store deler av døgnet ikke vil være oppdaterte.

Det varierer videre mellom klinikkene/avdelingene hvordan utvelgelse til flytteliste skjer – om det er de utlokaliserte pasientene som klinikk/avdeling selv har som settes på flytteliste for tilbakeføring til moderpost, om det er de mest avklarte eller stabile, om det er utskrivningsklare pasienter, mv.

Klinikkene er jf. rutine også pålagt å ha oppdatert sanntidsoversikt i IMATIS VISI. Det oppgis i intervjuer at det er utfordrende å holde IMATIS oppdatert til enhver tid da det gjennom døgnet er stor sirkulasjon av pasienter. Pasienter registrert i IMATIS ved den enkelte sengepost er ved tidspunkt for tilsynsbesøket kun en registering av de pasienter som på et gitt tidspunkt fysisk er registrert i seng i sengeposten. Sengeposten får ikke opp registrering av de pasientene sengeposten eventuelt har utlokalisert andre steder og hvor disse befinner seg.

Når det gjelder kommunikasjon om utlokalisering, oppgis det at lege i akuttmottak eller avgivende sengepost som oftest snakker med lege i mottakende sengepost før utlokalisering til annen klinikk. Det oppgis likevel at leger kan få telefon fra sykepleier på post om at disse har mottatt utlokalisert pasient uten at konferering har skjedd. Det varierer om det kommuniseres lege-til–lege når utlokaliseringen skjer innenfor egen klinikk.

Hva angår krav til kompetanse hos lege, uttrykker informantene at LIS1 ikke bør beslutte utlokalisering på egen hånd. De håper og tror at de fleste LIS1 vil konferere med akuttlege eller bakvakt. Det foreligger imidlertid ikke rutiner som stiller krav om at LIS1 skal konferere med akuttlege eller bakvakt i en slik situasjon.

Ansvarshavende sykepleier på mottakende sengepost får meldt utlokalisert pasient fra ansvarlig sykepleier i akuttmottak, beleggskoordinator i akuttmottaket eller fra sykepleier i avgivende sengepost. Det oppgis at pasienter utlokaliseres selv om sykepleier ved mottakende sengepost skulle oppgi at det ikke foreligger nødvendig kompetanse eller personalressurs. Informantene oppfatter at de ikke kan nekte å ta imot pasient dersom de har en ledig seng, da prinsippet som gjelder ved sykehuset er at «ledig seng er ledig seng».

Det varierer om sykepleier på moderpost får spørsmål fra beleggskoordinator om plass kan skaffes til pasient, hvis PAS viser fullt belegg på moderpost. Det oppgis tilfeller der pasienter utlokaliseres direkte fra akuttmottaket uten at ansvarshavende sykepleier ved moderpost vet om pasienten.

Det oppgis i intervjuer at når det er fullt på moderavdeling, og det kan bli aktuelt med utlokalisering, forsøker man iblant å legge pasienten på observasjonsposten som «mellomstasjon», dersom det her er ledig kapasitet. Dette anses ikke å være utlokalisering, da leger ved moderavdelingen beholder ansvaret for disse pasientene, og dette oppfattes å være en tryggere plassering for pasienten. Det oppgis at dette også er en årsak til at det kan være hensiktsmessig å legge pasienter på lettposten, der moderavdeling også beholder det medisinskfaglige ansvaret.

Det kom i intervjuer frem at manglende kunnskap hos avgivende avdeling/sengepost om kompetansen på pasientens helseproblem i mottakende avdeling/sengepost ofte gjorde vurderingen av alternativ plassering ved utlokalisering krevende og preget av usikkerhet.

De tre klinikkene som tilsynsmyndigheten har vurdert ved St. Olavs hospital har til dels betydelige forskjeller internt mellom sine avdelinger/sengeposter, noe som kan bety forhøyet risiko også ved utlokalisering innenfor klinikk.

3.7.1.4. Beskrivelse av klinikkene

Klinikk for ortopedi, revmatologi og hudsykdommer består til stor del av ortopedisk avdeling, som blant annet har tre ortopediske sengeposter. Legene er ortopeder med noe ulik fagprofil, men som likevel kan ta faglig ansvar for ortopediske pasienter generelt. Sykepleierne har også nokså lik kompetanse på de ulike sengepostene, og sengepostene ligger nær hverandre rent geografisk. Alle yrkesgrupper samt ledere oppfatter at pasienter som ligger på en annen ortopedisk sengepost enn det den faglige oppdelingen skulle tilsi, ikke utsettes for noen spesiell risiko ved dette.

Medisinsk klinikk består av sju ulike avdelinger. Pasienter med hjerte- og/eller lungesykdom tilhører fagmessig i egne klinikker; Klinikk for lunge- og arbeidsmedisin og Klinikk for hjertemedisin. De to sistnevnte klinikkene ble ikke omfattet av tilsynet.

Det er også i medisinsk klinikk en oppfatning av at indremedisinske pasienter som ligger i egen klinikk - som kun består av indremedisinske seksjoner - ikke er å anse som utlokaliserte uansett hvilken seksjon pasientene ligger på. Det var en klar oppfatning i alle grupper vi snakket med, at en god del pasienter i medisinsk klinikk kunne legges på hvilken som helst seksjon innenfor klinikken. Mange pasienter ble ansett for å ha generelle indremedisinske helseproblemer som leger og sykepleiere ved alle eller flere seksjoner hadde tilstrekkelig kompetanse til å ivareta uten bistand fra annen seksjon. Både sykepleiere og leger hadde imidlertid eksempler på pasientkategorier innenfor alle seksjoner som burde/måtte ligge på moderavdeling. Dette fordi konsekvensene av å bli lagt på annen seksjon kunne være alvorlig feilbehandling på grunn av forsinket oppdagelse av forverring, feil behandling på grunn av manglende kompetanse, samt behov for spesialutstyr som utelukkende kunne håndteres på riktig seksjon. Eksempler på dette var hjertepasienter (med for eksempel telemetribehov, vurdering av behov for intervensjon, m.m.), lungepasienter (bruk av C-PAP, eventuelt vurdering av respiratorbehov), nyrepasienter (dialysebehandling, vurdering av behov for dette), gastromedisin (dårlige leverpasienter, GI-blødning), slagenheten (nasjonale retningslinjer, fare for sen diagnostikk og risiko for å forspille mulighet for rett behandling ved slag, til og med fare for manglende tilbud om rehabilitering ved utskrivning fra annen seksjon). Det var imidlertid ikke uvanlig at også pasienter som fagmiljøene anså burde/måtte ligge på moderavdeling, ble utlokaliserte når presset på plasser ble stort nok.

I kirurgisk klinikk, som også består av kun sengeposter innenfor kirurgiske (gren)spesialiteter, var det en mer generell utbredt oppfatning i alle yrkesgrupper at pasienter på «feil» sengepost i egen klinikk var utlokaliserte og at dette innebar en økt risiko for forsinket diagnostikk og behandling og risiko for uheldige hendelser. Flere av informantene hadde en eller flere eksempler på slike tilfeller. En seksjon/sengepost hadde laget sitt eget manuelle system for registrering av utlokaliserte pasienter. Disse pasientene fikk visitt av fagspesifikk lege fra moderpost - uten at tilsynsforespørsel forelå - primært med det formål å identifisere pasienter med uakseptabel høy risiko ved å ligge på «feil» sengepost og få disse ført tilbake til egen sengepost så snart som mulig.

3.7.1.5. Informasjon og medvirkning

De ansatte oppgir at pasient/pårørende som regel får informasjon om at utlokalisering skal skje. Omtrent halvparten av de pasientene vi hadde samtale med oppga at de ikke ble informert om utlokalisering. Ingen av de pasientene vi snakket med kunne huske å ha blitt informert om risiko eller annet som utlokalisering kan medføre. De pasientene som fikk informasjon før utlokalisering følte at informasjonen var tilstrekkelig til at de følte seg ivaretatte og trygge på utlokaliseringstidspunktet. Journalgjennomgang viser at det sjelden dokumenteres at/om informasjon er gitt.

3.7.1.6. Oversikt ved sykehuset

Det oppgis at St. Olavs hospital ikke har systemer som gjør det mulig å identifisere hvilke pasienter som til enhver tid er utlokalisert, og hvor disse befinner seg. Dersom mottakende sengepost ikke sender henvisning om at tilsyn ønskes, oppgis det å være tilfeldig om og på hvilken måte (morgenmøter, beleggsmøter, innmelding i operasjonsplanleggeren, direktekontakt mellom leger og/eller sykepleiere i enhetene) moderpost får kjennskap til at pasienter finnes utlokalisert andre steder.

Det oppgis fra akuttmottaket at de legger pasienten inn på sengepost i PAS, når det er bestemt hvor pasienten skal. Imidlertid registreres det ikke noe sted hvor pasienten egentlig hører hjemme.

Beleggsmøter:

I akuttmottaket: møte hverdager kl. 13.30 (obligatorisk oppmøte for alle klinikker)
Medisinsk klinikk: møte hver morgen
Kirurgisk klinikk: tre møter hver dag
Ortopedisk avdeling: to møter hver dag, iblant flere

3.7.2. Fase 2: Medisinskfaglig og sykepleiefaglig oppfølging/tiltak planlegges

Hvis pasient utlokaliseres direkte fra akuttmottak vil sykepleier på post motta muntlig informasjon fra sykepleier i akuttmottaket, akuttskjema/mottaksskjema (F2), samt innkomstjournal fra lege. Eventuelt finnes håndskrevet kortjournal fra lege. Hvis pasient utlokaliseres fra annen sengepost/klinikk vil sykepleier på post motta muntlig informasjon samt overflyttingsnotat fra sykepleier fra avgivende sengepost. Ved overflytting fra sengepost vil det være påbegynt en sykepleiefaglig planlegging, noe som ikke vil være tilfelle ved utlokalisering direkte fra akuttmottaket.

Det var enighet blant de som ble intervjuet, om at tentativ diagnose bør foreligge før utlokalisering. Det skjer likevel at pasienter utlokaliseres uten at tentativ diagnose foreligger. Dette oppfattes av informantene å medføre en risiko for forsinket diagnostikk og iverksetting av behandling.

Journalgjennomgang viser at det gjøres en medisinskfaglig planlegging før utlokalisering. Det varierer imidlertid hvor omfattende denne er. Det oppgis i intervjuer at kvaliteten varierer, og at dette er personavhengig. Det er enighet om at detaljnivået i en medisinskfaglig plan må/bør være større når pasienten utlokaliseres. Blant annet vil det være observasjoner som må gjennomføres, som ligger utenfor de parametra som inngår i NEWS (National Early Warning Score). Imidlertid tar planleggingen på generelt grunnlag ikke hensyn til at den sykepleiefaglige/medisinskfaglige kompetansen i mottakende avdeling ved utlokalisering er annerledes enn i moderavdeling. Vaktleger uttaler at de ikke alltid vet hvilken avdeling pasienten vil bli utlokalisert til, når utlokalisering skjer direkte fra akuttmottaket. Spesielt leger fra kirurgiske spesialiteter har ofte forlatt akuttmottaket, f.eks. for å operere, før dette er besluttet. Dette vanskeliggjør en eventuell mer spisset/detaljert planlegging. Journalgjennomgang viser at det er praksis at lege skriver innkomstnotat på pasientene. Iblant kan det være skrevet kortjournal (håndskrevet på papir), som ofte brukes som kladd til legens innkomstnotat. Denne følger iblant med pasienten til post.

3.7.3. Fase 3: Gjennomføring av medisinskfaglig og sykepleiefaglige oppfølging/tiltak

Som nevnt over vil det variere hvor omfattende/detaljert/dekkende både medisinskfaglig og sykepleiefaglig plan er. Journalgjennomgang viser dog at utlokaliserte pasienter i hovedsak vurderes og følges opp i henhold til det som er planlagt.

Det er rutine ved St. Olavs hospital at medisinskfaglig ansvar overføres med pasienten til mottakende avdeling. I noen tilfeller følger leger fra moderavdeling likevel opp «egne» utlokaliserte pasienter på eget initiativ. Det sykepleiefaglige ansvaret overføres også med pasienten til mottakende sengepost.

NEWS er implementert i alle klinikker, som standard verktøy for observasjon av pasienter. Dette sikrer at vitale parametra som puls, blodtrykk, respirasjon, temperatur og bevissthetsnivå blir observert, og at man som følge av dette har rutiner for når lege skal tilkaller. Imidlertid beskrives det at sykepleiere på mottakende avdeling kan ha manglende kunnskaper om mer fagspesifikke observasjoner som må gjøres, og at det dermed vurderes å foreligge en risiko for at man ikke fanger opp kritiske symptomer og endringer i tilstand. Konsekvens av dette kan bli forsinket diagnostikk og iverksetting av behandling. Det var lite spor i journalene av føringer for når eller i hvilke situasjoner sengeposten skulle tilkalle spesialist med relevant fagspesifikk kompetanse.

I intervju oppgir mange leger at de ikke nødvendigvis opplever å ha tilstrekkelig kunnskap til å ta avgjørelser om videre utredning og behandling av pasienter de har fått utlokalisert fra andre fagområder. Diagnostisering og behandling kan derfor bli forsinket. De fleste sykepleierne oppga at de jevnlig sto i situasjoner hvor de opplevde å mangle kompetanse til å ivareta utlokaliserte pasienter som har andre behov enn de pasientene som normalt tilhører sengeposten.

Både leger og sykepleiere oppgir at de innhenter og bidrar med råd og veiledning fra/til andre leger og sykepleiere, men at dette ikke gjøres alltid. Medarbeiderne oppgir også at de bruker EQS for å finne informasjon om rutiner og prosedyrer de er ukjente med. Når det gjelder bistand i form av fysisk oppmøte ved sykepleier fra moderpost kan dette ofte være vanskelig å gjennomføre på grunn av arbeidspress.

Det oppgis at det i liten grad gjennomføres målrettet opplæring/kompetansehevende tiltak for å ruste seg bedre til å ivareta utlokaliserte pasienter. Ved en seksjon tok imidlertid seksjonsleder initiativ til at sykepleierne fikk internopplæring på en bestemt kategori pasienter. Dette fordi seksjonen mottok spesielt mange utlokaliserte pasienter fra ett bestemt fagområde.

I samtaler oppga 10 av 13 pasienter at de opplevde at sykepleierne på sengeposten de kom til hadde god innsikt i deres helseproblemer. Én av de øvrige to pasientene beskrev imidlertid at hun i akuttmottaket ble forsikret om at personell på mottakende sengepost hadde tilstrekkelig kunnskap om det faglige omkring hennes aktuelle helseproblem. På mottakende sengepost fikk denne pasienten imidlertid opplyst av sykepleier at personalet der ikke hadde kunnskap om det aktuelle fagområdet.

Hva gjelder legetilsyn på nyankomne pasienter hadde noen sengeposter praksis for rutinemessig å ringe til vakthavende lege i egen seksjon for å få raskt tilsyn av pasienten. Det er ikke nedfelt i rutine at dette skal gjøres.

Journalgjennomgang viste at 25 av 29 pasienter fikk visitt hver dag (journalgjennomgang over ett til to døgn). Det er imidlertid uklart om visitten bestod av fysisk visitt eller kurvevisitt. Det var signert for visitt på kurve, men det forelå ikke alltid journalnotat. Gjennomgang av kurver viser at pasienter har fått medikamenter til rett tid og i tråd med ordinasjon.

Det varierer i hvilken grad visittansvarlig lege ved mottakende avdeling rutinemessig går visitt også på utlokaliserte pasienter, og hva som bestemmer prioritering/rekkefølge. Noen leger har rutine for alltid å be om tilsyn fra moderpost. Tidspunkt for når leger fra moderavdeling gjennomfører tilsyn (dag/ettermiddag) varierer mellom klinikkene/seksjonene. Hvis utlokalisert pasient ankommer sengepost på ettermiddag/kveld, kan det ta ett døgn eller mer før pasienten blir tilsett av lege, dersom man velger å vente på at tilsyn fra moderpost skal gjennomføres.

Hvis lege per henvisning har bedt om tilsyn, skal denne besvares skriftlig. Dokumentasjonen er dermed ivaretatt. Imidlertid kan det variere hvilken lege som dokumenterer ved telefonisk henvendelse.

I pasientsamtaler oppga over halvparten å ha fått visittgang dagen etter innleggelse, men pasientene husket ikke nødvendigvis om det var lege fra avgivende eller mottakende sengepost som gikk visitt. Pasientene uttalte blant annet at det var uklart hva videre plan var, at det var litt «fra dag til dag», og at det var dårlig informasjon underveis.

På spørsmål om hvorvidt man oppfattet at lege som gikk visitt hadde kunnskap om fagområdet, var svaret positivt fra 7 av 13 pasienter. De øvrige var mer kritiske og opplevde lege som usikker, og at ingenting ble gjort. En av pasientene reiste hjem uten legesamtale og det oppsto usikkerhet etter hjemkomst. En annen pasient beskrev store forsinkelser i pasientforløpet, da det ikke ble gjennomført undersøkelser eller behandling på tre -fire dager. Den aktuelle pasienten traff ingen fagspesifikk lege i løpet av disse dagene.

Ivaretakelse av utlokaliserte pasienter ble gjennomgående oppfattet som mer ressurskrevende og belastende enn ivaretakelse av «egne» pasienter, både blant leger og sykepleiere.

4. Vurdering av faktagrunnlag opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helselovgivningen setter krav til ledelse og systematisk styring for å sikre forsvarlige helsetjenester. Utlokalisering av pasienter setter særlig store krav til organisering, struktur og samhandling i utførelsen av de ulike oppgavene. Pasienter som er flyttet på grunn av plassmangel skal, i likhet med andre pasienter, sikres forsvarlige tjenester.

Helseforetakets ledelse har i flere år hatt fokus på «fullt sykehus». Utlokalisering av pasienter er en konsekvens av fullt sykehus, og må organiseres og tilrettelegges slik at pasienten får forsvarlige tjenester. Dette forutsetter at helseforetaket har identifisert utlokalisering som et risikoområde som følges med på og styres særskilt, samt at risikoreduserende tiltak blir iverksatt.

Fylkesmannen anser at virksomheten pr. i dag ikke har nødvendig overordnet styring og kontroll over håndtering av helseforetakets tjenester til utlokaliserte pasienter. Det kompenseres ikke tilstrekkelig for risikoen ved at personell med relevant fagspesifikk kompetanse er tilknyttet og fysisk befinner seg i en annen sengepost/klinikk enn der pasienten fysisk sett befinner seg.

I samtale med sykehusets ledelse fremkom det at ledelsen anser utlokalisering av pasienter som et risikoområde. Ledelsen anser at sykehuset har mangelfulle rutiner, og at dagens praksis for håndtering av utlokaliserte pasienter kan innebære risiko for pasientsikkerheten. Fylkesmannen finner at virksomheten ikke har gode nok rutiner eller verktøy for å kunne holde oversikt over hvilke pasienter som er utlokalisert til enhver tid, og hvor disse befinner seg. Ledelsen oppgir at man er klar over at det mangler systemer for å holde oversikt.

Tilsynsmyndigheten legger til grunn at de fleste utlokaliserte pasienter som mottas i sengepost, kommer direkte fra akuttmottaket, og i det foreligger en økt risiko. Jo høyere risiko det innebærer å flytte en pasient, jo flere sikkerhetsbarrierer- som eksempelvis skriftlige rutiner- må etableres.

Tilsynsmyndigheten kan ikke se at helseforetaket har utarbeidet prosedyrer som beskriver kriterier for utlokalisering. Det beskrives stor variasjon i hvordan vurdering og gjennomføring av utlokalisering foregår. Fremlagte prosedyrer inneholder ikke krav til hvilken kompetanse lege som skal vurdere og beslutte utlokalisering må inneha, noe som gjør at det foreligger risiko for at vurdering av og beslutning om utlokalisering kan foretas av uerfaren lege. Det beskrives også i intervjuer at dette kan skje.

Fylkesmannen anser at det kun delvis er beskrevet hvordan samhandling/dialog mellom akuttmottak/avgivende sengepost og mottakende sengepost skal foregå i vurderingsfasen/beslutningsfasen, og variasjonen i hvordan dette praktiseres er stor. Variasjonen er også stor hva gjelder hvordan ordning med flyttelister praktiseres. Vi anser at virksomheten ikke har klare føringer for informasjonsutveksling og kompetanseoverføring ved utlokalisering.

For at pasientsikkerheten skal ivaretas, må helseforetaket sørge for at det før utlokalisering er gjort en medisinskfaglig og sykepleiefaglig planlegging, som må være utført av personell med fagspesifikk kompetanse på pasientens helseproblem. En slik planlegging er et nødvendig grunnlag for videre observasjoner og oppfølging av pasienten, inkludert hvilken behandling og hvilke tiltak som må iverksettes etter at pasienten er utlokalisert.

Det foreligger ved St. Olavs hospital HF ikke standardiserte krav til medisinskfaglig planlegging. Ved utlokalisering fra en sengepost til en annen, vil en sykepleiefaglig planlegging allerede være påbegynt, noe som ikke vil være tilfelle når utlokalisering skjer direkte fra akuttmottaket. I sistnevnte tilfelle vil planlegging først kunne igangsettes etter at pasienten er utlokalisert, og det vil i stor grad være den medisinskfaglige planleggingen som vil være grunnlaget. At sykepleiefaglig planlegging ikke er gjennomført av sykepleiere med fagspesifikk kunnskap på det aktuelle helseproblemet, medfører en risiko. Dette fordi sykepleier ved mottakende sengepost som oftest ikke har kompetanse på pasientens aktuelle helseproblem, Utlokalisering direkte fra akuttmottaket utgjør derfor en særskilt risiko, der svikt kan gjøre at pasienten ikke blir forsvarlig fulgt opp. Fylkesmannen kan ikke se at virksomheten i tilstrekkelig grad har kompensert for denne risikoen.

Pasienter har krav på å medvirke til gjennomføring av helsehjelp. Reell medvirkning tilsier at pasienter må informeres om helsetilstand og tjenestetilbud, eksempelvis hvilken behandling som kan påregnes. Journalgjennomgang og pasientintervjuer viser at informasjon om utlokalisering kun delvis gis, og sjelden dokumenteres, og det foreligger ikke skriftlige rutiner for hvordan informasjon til/medvirkning av pasient/pårørende skal foregå. Tilsynsmyndigheten legger til grunn at St. Olavs hospital HF erkjenner at utlokalisering kan medføre en forhøyet risiko for at pasientsikkerheten ikke ivaretas i tilstrekkelig grad. Også dette tilsier at pasienter fortløpende må informeres om endringer i helsehjelpen, herunder at denne vil foregå på et annet sted og iverksettes av annet helsepersonell enn forutsatt.

Ansatte anser utlokalisering som uunngåelig og behovet for utlokalisering oppstår hyppig. Utlokalisering skjer mange ganger hver dag innenfor samme klinikk, og flere ganger i uken mellom klinikker. Det erkjennes at utlokalisering medfører en risiko for forsinket diagnostisering og behandling, og videre risiko for økt liggetid. I tillegg oppleves utlokalisering som stressende for involvert personell, og alle yrkesgrupper uttrykker at de kan oppleve utrygghet knyttet til håndtering av utlokaliserte pasienter. Samtaler med pasienter avdekker også at disse har hatt dårlige opplevelser knyttet til det å ha vært utlokalisert.

Fravær av, eller mangelfulle, skriftlige retningslinjer/rutiner gjør at det er risiko for uønsket stor variasjon i pasientbehandlingen. Fylkesmannen anser at variasjonene i dagens praksis hva gjelder det som er beskrevet over viser manglende styring og ledelse på det aktuelle området.

Fylkesmannen anser at de ansatte i avgivende enheter i stor grad iverksetter egeninitierte og målrettede kompenserende tiltak for å ivareta pasientsikkerheten ved utlokalisering. Dette fordi de føler seg utrygge på om kompetansen på mottakende sengepost er tilstrekkelig til å ivareta pasientene. Eksempelvis har fylkesmannen fått oppgitt at legene går visitt på eget initiativ, både sykepleiere og leger innhenter råd, man har ulike manuelle systemer for å forsøke å holde oversikt over utlokaliserte pasienter mv. Dette må anses å være en konsekvens av at de ansatte anser at utlokalisering kan medføre en viss risiko.

Vi vurderer at det innenfor tilsynets tema er tilfeldig om ledelsen fanger opp mangelfull etterlevelse av etablerte føringer, mangelfull dokumentasjon samt manglende kompetanse hos ansatte, noe som kan medføre mangelfulle tjenester til utlokaliserte pasienter. Det er ikke etablert tiltak, eksempelvis særskilte indikatorer, for oppfølging av om utlokaliserte pasienter får tjenester med rett kvalitet og at pasientsikkerheten ivaretas. Vi vurderer at det foreligger en uakseptabel stor fare for svikt i tjenestene til utlokaliserte pasienter og at pasientene kan risikere å motta tjenester som ikke er tilstrekkelig målrettet og individuelt tilpasset deres helseproblem.

Alle informanter oppgir negative opplevelser knyttet til utlokalisering, og det oppgis at det skrives avvik på uønskede hendelser. Avvikssystemet gir imidlertid ikke mulighet til å identifisere utlokalisering som spesifikk årsak til uønskede hendelser, noe som er en forutsetning for at avvikssystemet skal kunne benyttes systematisk i kvalitetsforbedrende arbeid hva angår utlokalisering. Fylkesmannen har ikke mottatt avvikslogg fra helseforetaket, og vi kan anta at årsaken er at det er utfordringer knyttet til kategorisering av avvikene.

St. Olavs hospital HF har nærmest kontinuerlig en driftssituasjon der sykehuset kan karakteriseres som fullt ^[14], og der utlokalisering er et daglig fenomen. Fylkesmannen anser at det på tidspunktet for tilsyn ikke var iverksatt tilstrekkelige risikoreduserende tiltak for å hindre svikt i pasientbehandlingen. Helseforetaket har ikke sørget for systematisk styring og driver med unødig stor risiko. Det er risiko for at utlokaliserte pasienter ikke blir fulgt opp med målrettede og individuelt tilpassede tiltak. Denne risikoen økes ytterligere ved at pasienter og deres pårørende, på grunn av mangelfull informasjon, vil ha reduserte muligheter for å kunne ivareta sine interesser og medvirke i forløpet. Praksisen avviker så mye fra god praksis at den etter Fylkesmannens vurdering er i strid med kravene til forsvarlige helsetjenester.

Fylkesmannen ble under tilsynet forelagt informasjon om at helseforetaket hadde påbegynte prosesser for å redusere risikoen ved utlokalisering. På tidspunkt for tilsynet var ikke planlagte tiltak iverksatt i sykehuset. Tilsynsmyndigheten finner derfor at det ikke kan legges avgjørende vekt på denne i vår konklusjon.

5. Fylkesmannen konklusjon

Olavs hospital HF sørger ikke for at utlokaliserte pasienter mottar forsvarlige helsetjenester. Helseforetakets ledelse har ikke i tilstrekkelig grad:

oversikt over omfanget av utlokaliserte pasienter og hvor disse befinner seg
iverksatt målrettede risikoreduserende tiltak ved utlokalisering av pasienter
tydeliggjort hvilken legekompetanse som er nødvendig ved beslutning om utlokalisering
tilrettelagt for informasjonsutveksling og kommunikasjon på tvers av organisatoriske enheter
tilrettelagt for kompetanseoverføring mellom avgivende og mottakende avdeling

Tilsynsmyndigheten finner at dette innebærer brudd på forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9.

Olavs hospital HF sikrer ikke at pasient/pårørende får informasjon om utlokalisering og hva dette medfører/kan medføre. Dersom informasjon gis, sikres det ikke at dette dokumenteres i pasientens journal.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi om hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Helseforetaket må over tid kunne dokumentere at praksis endres og at pasientsikkerheten ivaretas for utlokaliserte pasienter. God oversikt over plassering og omfang av utlokaliserte pasienter anses som sentralt for å kunne vurdere hvilke risikoreduserende tiltak som er nødvendig å iverksette.

Som ledd i oppfølgingsarbeidet ber Fylkesmannen St. Olavs hospital HF om å gjøre en ny kartlegging av utlokaliserte pasienter, samt en ny egenvurdering. Helseforetaket må om nødvendig gjøre manuell kartlegging av utlokaliserte pasienter. Kartleggingen utføres på samme måte og med samme kriterier som tidligere (jf. vårt brev av 1.3.19), med en kartleggingsperiode på inntil fire uker. Eventuelt kan kartleggingen stoppes tidligere hvis det er registrert totalt 30 pasienter i hver pasientkategori.

Som tidligere skal følgende pasienter omfattes av kartleggingen:
Alle pasienter som utlokaliseres på grunn av plassmangel og som har helseproblemer som sorterer under:

1) gastrokirurgi

2) ortopedisk kirurgi (kun pasienter som utlokaliseres ut av ortopedisk avdeling kartlegges)

3) indremedisin, alle spesialiteter

Egenvurderinger av den enkelte pasient sin journal kan skje parallelt med kartlegging.

Fylkesmannen ber om følgende:

Innen 15.januar 2020:

En handlingsplan som inneholder en beskrivelse av:
- hvilke tiltak som skal iverksettes for å rette lovbruddene
- hvordan ledelsen vil følge med på samt kontrollere at tiltakene iverksettes
- hvordan ledelsen vil gjennomgå/kontrollere om tiltakene har virket som planlagt etter at de har vært virksomme en tid
- helseforetakets egne frister for å sikre fremdrift i oppfølgingsarbeidet

Innen 15.mai 2020

Resultater fra kartlegging (antall pasienter). Oversendelse av lister er ikke nødvendig.
Egenvurdering der følgende spørsmål besvares:
- Er det gjort en individuell vurdering av om pasienten kan utlokaliseres? Må være dokumentert
- Er pasienten, eventuelt pårørende, informert før utlokalisering? Må være dokumentert
- Er sykepleiefaglig og medisinskfaglig planlegging gjort av/i samarbeid med personell med fagspesifikk kompetanse på pasientens aktuelle helseproblem?
- Har pasienten fått sykepleiefaglig og medisinskfaglig oppfølging ihht plan?
Ledelsens kommentarer til resultatene av kartlegging og egenvurdering

I etterkant av egenvurderingen vil Fylkesmannen vurdere hvorvidt det er etablert en ny og robust praksis i helseforetaket, i tråd med kravene til forsvarlige tjenester. Først da kan tilsynet avsluttes.

Med hilsen

Jan Vaage (e.f.)
fylkeslege
Helse- og omsorgsavdelingen

Trude Søreng
revisjonsleder
Helse- og omsorgsavdelingen

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg

Vedlegg til 1.varselbrev, kartleggingsskjema

Deltakere fra St. Olavs hospital HF

Kopi til:

Helse Midt-Norge RHF, Postboks 464, 7501, STJØRDAL

Vedlegg 1: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 01.03.2019.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 13.03.2019.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved St Olavs hospital i Trondheim, og innledet med et kort informasjonsmøte 15.10.2019. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 17.10.2019.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

Organisasjonskart for St. Olavs hospital HF, ID 17380

Organisasjonskart Medisinsk klinikk, ID 39309

Organisasjonskart Kirurgisk klinikk

Organisasjonskart Klinikk for ortopedi, revmatologi og hudsykdommer

Organisasjonskart Klinikk for akutt- og mottaksmedisin

Årlig melding 2017 for St. Olavs hospital HF til Helse Midt-Norge RHF

Fullt sykehus- rutiner for forebygging og håndtering», ID 11055

Funksjonsbeskrivelse beleggskoordinator, ID 21927

Fullt sykehus – eskaleringsplan ved høy aktivitet i akuttmottaket», ID 39805

Ansvar for pasienter som er innlagt ved en annen avdeling enn der helseproblemet naturlig hører hjemme», ID 9515

Håndtering av beleggssituasjonen ved Medisinsk klinikk», ID 32917

Ortopedisk avdeling. Tiltak ved fullt sykehus», ID 27177

Kirurgisk klinikk. Opprettelse av buffersenger hvis det er fullt på alle sengeposter», ID 33454

Kirurgisk klinikk: Ansvarshavende sykepleier», ID 33453

Vedr. plassering av internt «utlokaliserte» ø-hjelps pasienter i Kirurgisk klinikk

Kirurgisk klinikk. Kirurgisk kompetanse ved behov for øyeblikkelig hjelp og tilsyn», ID 7874

Funksjonsbeskrivelse for akuttleger fast ansatt i Akutt- og mottaksavdelingen ved St. Olavs Hospital», ID 40611

Felles lettpost på pasienthotellet- bestilling og bruk», ID 39607

Kirurgisk klinikk: Systematisk observasjon av vitale parameter, NEWS 2 (National Early Warning Score)», ID 30864

Ortopedi. Systematisk observasjon av vitale parameter gjennom NEWS (National Early Warning Score)», ID 33534

«Utlokaliserte pasienter» Ledelsens oppfølging av risikoområdet 2019.

Det ble valgt 29 journaler etter følgende kriterier:

Pasienter som var utlokalisert i minst ett døgn i en periode på 4 uker i perioden mars/april 2019
- Medisinsk klinikk- 9 journaler
- Kirurgisk klinikk- 10 journaler
- Ortopedisk avdeling- 10 journaler

13 pasienter ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her. Eget vedlegg.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

Seniorrådgiver, Trude Søreng, Fylkesmannen i Trøndelag, revisjonsleder
Seniorrådgiver, Mariann Markussen, Fylkesmannen i Trøndelag, ass. revisjonsleder
Fagsjef, Inger Williams, Fylkesmannen i Trøndelag, revisor
Rådgiver, Ingeborg V. Berge, Fylkesmannen i Møre og Romsdal, observatør

Fagdirektør, Hans-Petter Næss, Statens Helsetilsyn, revisor

[1] «Årlig melding 2017 for St. Olavs hospital HF til Helse Midt-Norge RHF

[2] «Fullt sykehus- rutiner for forebygging og håndtering», ID 11055

[3] «Funksjonsbeskrivelse beleggskoordinator», ID 21927

[4] «Fullt sykehus – eskaleringsplan ved høy aktivitet i akuttmottaket», ID 39805

[5] «Ansvar for pasienter som er innlagt ved en annen avdeling enn der helseproblemet naturlig hører hjemme», ID 9515

[6] «Håndtering av beleggssituasjonen ved Medisinsk klinikk», ID 32917

[7] «Ortopedisk avdeling. Tiltak ved fullt sykehus», ID 27177

[8] «Kirurgisk klinikk. Opprettelse av buffersenger hvis det er fullt på alle sengeposter», ID 33454

[9] «Kirurgisk klinikk: Ansvarshavende sykepleier», ID 33453

[10] «Vedr. plassering av internt «utlokaliserte» ø-hjelps pasienter i Kirurgisk klinikk», Word-dokument

[11] «Kirurgisk klinikk. Kirurgisk kompetanse ved behov for øyeblikkelig hjelp og tilsyn», ID 7874

[12] «Funksjonsbeskrivelse for akuttleger fast ansatt i Akutt- og mottaksavdelingen ved St. Olavs Hospital», ID 40611

[13] «Felles lettpost på pasienthotellet- bestilling og bruk», ID 39607

[14] «Årlig melding 2017 for St. Olavs hospital HF til Helse Midt-Norge RHF

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2019–2020 Somatiske spesialisthelsetjenester til utlokaliserte pasienter

Søk etter tilsynsrapporter

Søk