Journalførte ikke nok om informasjon til pasienten ifm. behandling av svette i armhulen – brudd på journalføringsplikten

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Avslutning av tilsynssak

Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt journalføringsplikten i helsepersonelloven § 40, men at behandlingen av pasienten har vært forsvarlig.

Tilsynssaken mot deg er med dette avsluttet.

Saksbehandlingen hos Statens helsetilsyn

Statens helsetilsyn viser til tilsynssak oversendt fra Fylkesmannen i XXXX (Fylkesmannen) ved brev datert XXXX. Saken gjelder den informasjon og helsehjelp du ga pasient XXXX, født XXXX (heretter pasienten), og din journalføring av helsehjelpen.

Den XXXX sendte vi indeg et foreløpig svar, der vi informerte om at saken kunne forventes ferdigbehandlet innen seks måneder.

Vi har ansett saken tilstrekkelig opplyst og har ikke vurdert å gi deg administrativ reaksjon. Vi har derfor ikke innhentet ytterligere uttalelse fra deg.

Til informasjon har Statens helsetilsyn i dag også avsluttet tilsynssaker mot sykepleier XXXX og XXXX.

Saksforholdet

Du er utdannet i XXXX og fikk norsk autorisasjon som lege den XXXX. Du er født XXXX, og ditt helsepersonellnummer er XXXX. Du er spesialist i XXXX fra XXXX. Du driver XXXX.

Saken ble opprettet på bakgrunn av pasientens klage datert XXXX til Fylkesmannen. Du uttalte deg til saken i e-poster til Fylkesmannen XXXX og XXXX. I e-post datert XXXX til Fylkesmannen, Statens helsetilsyn og Legeforeningen kom du med ytterligere uttalelser i saken.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de opplysningene og dokumentene vi har fått oversendt fra Fylkesmannen. Nedenfor gjør vi rede for forhold som har hatt betydning for vår vurdering.

Utdrag fra klagen og etterfølgende uttalelse fra pasienten

Pasienten viser i klagen til at XXXX XXXX fikk behandling med XXXX av deg på XXXX. Hensikten var å destruere svettekjertlene i armhulen for et permanent resultat. Behandlingen førte til et XXXX i XXXX armhule. XXXX klager på at du ikke ga informasjon om risikoene ved behandlingen i forkant av den, og at både behandlingen og din etterfølgende oppfølging av XXXX ikke var forsvarlig. XXXX viser blant annet til at XXXX anmodet deg om å starte behandling med antibiotika, men at du ikke etterkom XXXX ønske.

Pasienten kontaktet i tiden etter behandlingen en annen lege og det ble startet med antibiotika. XXXX utviklet etter hvert en XXXX i relasjon til XXXX og ble innlagt ved XXXX for XXXX.

E-postkorrespondanse mellom deg og pasienten

Ved henvendelse til Fylkesmannen datert XXXX vedla pasienten kopi av e-postkommunikasjon mellom dere. Det fremgår at du den XXXX, etter å ha utført behandlingen, sendte en e-post til pasienten hvor du informerte om hvordan XXXX skulle forholde seg de nærmeste dagene, herunder eventuell smertelindring og mulige forbigående ettervirkninger av behandlingen. Det var videre jevnlig kontakt på e-post mellom dere fra XXXX til XXXX. Det fremgår at pasienten spurte deg om råd vedrørende XXXX, og at du veiledet om konservativ behandling. Ved et tilfelle etterspurte pasienten antibiotika, noe du ikke fant at var indisert.

Det fremgår videre av e-postkorrespondansen at dere hadde en avtale om kontroll den XXXX. Klokken XXXX den aktuelle dagen tok imidlertid pasienten kontakt med XXXX med ønske om å komme klokken XXXX. XXXX fikk ikke anledning til å bytte tidspunkt fordi du da hadde en annen pasient.

Utdrag fra dine uttalelser og journalnotater

Av journalnotat datert XXXX fremgår det at pasienten ville snakke engelsk. XXXX hadde i mange år vært plaget av svette og vond lukt under armene. XXXX hadde i lang tid ønsket behandling med XXXX. Pasienten var godt opplyst om behandlingen. XXXX ga uttrykk for å ha lest mye om behandlingen på internett. Du undersøkte pasienten og noterte blant annet:

«XXXX hatt et eller annet problem med følsom hud i XXXX axille. Huden ser normal ut.»

Videre utførte du svettetest med positivt utfall og ble enig med pasienten om å gjennomføre behandlingen. Du ga lokalbedøvelse og har notert at du fulgte vanlig prosedyre. Du oppdaget etter behandlingen at hudens ytterste lag hadde løsnet i et lite område i XXXX armhule, og det ble avtalt ny kontroll etter tre dager. Du journalførte avslutningsvis:

«Muntlig og skriftlig info til pas.»

Av journalnotatet fra kontrolltimen XXXX fremgår det at det var blitt et lite XXXX i XXXX armhule. Du informerte pasienten om konservativ behandling og videre kontroller. Det ble avtalt ny kontroll.

I dine uttalelser til Fylkesmannen har du redegjort for at XXXX bruker mikrobølger som varmer opp vann i svettekjertler under armene. Varme over en viss temperatur leder til permanent destruksjon av svettekjertler. Det produseres ikke nye svettekjertler for å erstatte de som er destruert. Derfor leder en vellykket behandling med XXXX til et permanent resultat med svettereduksjon under armene.

Du har også redegjort for at dere før behandlingen gikk muntlig gjennom forberedelser, lokalbedøvelse, selve XXXX-prosessen og rekonvalesens. Du mener at pasienten ble informert om en minimal risiko for infeksjon og XXXX. I etterkant av XXXX kansellerte eller forandret pasienten avtalte kontrolltimer på kort varsel. Du så derfor ikke pasienten etter den aktuelle kontrollen. Da pasienten tok kontakt på e-post og ønsket antibiotikabehandling, informerte du om at dette ikke var indisert.

Tidligere tilsynssaker

Tilsynsmyndighetene har tidligere behandlet flere saker mot deg. Sakene har i hovedsak omhandlet brudd på kravene til markedsføring av helsetjenester i helsepersonelloven, og at du har utvist en atferd som i vesentlig grad var egnet til å svekke tilliten til leger.

Rettslig grunnlag

Helsepersonells plikt til å gi forsvarlig helsehjelp fremgår av helsepersonelloven § 4. Bestemmelsens første ledd lyder:

«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig».

Forsvarlighetskravet innebærer en plikt til å opptre i samsvar med de til enhver tid gjeldende faglige normer. Hva som er forsvarlig avgjøres på bakgrunn av en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke etter hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Vi har også vurdert din informasjon til pasienten og din journalføring.

Helsepersonelloven § 10 første ledd, første punktum lyder:

«Den som yter helse- og omsorgstjenester, skal gi informasjon til den som har krav på det etter reglene i pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-2 til 3-4.»

Journalføringsplikten fremgår av helsepersonelloven § 39. Nærmere krav til journalens innhold fremgår av helsepersonelloven § 40 første ledd, som lyder:

«Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.»

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har vurdert om din informasjon til pasienten i forkant av behandlingen har vært tilstrekkelig, og videre om behandlingen og oppfølgingen av pasienten har vært forsvarlig. Videre har vi vurdert om journalføringen var i tråd med journalføringsplikten.

Informasjon til pasienten

Vi legger til grunn at dere hadde en samtale om behandlingen før behandlingen, og at du gjennomgikk relevant informasjon. Du har imidlertid ikke beskrevet i journal konkret hvilken informasjon som er gitt om behandlingen, eller hvilke bivirkninger og mulige komplikasjoner du ga eksplisitt informasjon om. Selve prosedyren er ikke beskrevet, men det er anført at du har fulgt vanlig prosedyre. Det er i tillegg sendt skriftlig informasjonen om forventet forløp postoperativt til pasienten samme dag.

Etter vår vurdering var e-posten med postoperativ informasjon informativ og ivaretakende overfor pasienten. På bakgrunn av journalnotatet er det imidlertid ikke mulig å se om du har gitt tilstrekkelig informasjon til pasienten i forkant av behandlingen. Dette er et avvik fra god praksis.

Behandling med XXXX

Du journalførte XXXX at pasienten hadde hatt et problem med følsom hud i XXXX axille, men at huden så normal ut. Etter vår vurdering var det derfor ikke noe som skulle tilsi at behandlingen ikke kunne gjennomføres. Du gjorde en vurdering av pasienten i forkant av behandlingen, og besluttet å gjennomføre behandlingen med XXXX. Behandlingen ble gjennomført etter vanlig prosedyre. Etter avsluttet behandling oppdaget du en liten XXXX i XXXX armhule.

Du oppdaget den mulige komplikasjonen umiddelbart etter behandlingen og forsto hva den innebar av eventuell oppfølging. Du avtalte kontrolltime etter tre dager, noe som var en hensiktsmessig handlemåte.

Din behandling av pasienten var etter vår vurdering gjennomført på en forsvarlig måte.

Oppfølging av pasienten

Den XXXX var pasienten til kontroll. Du journalførte at det dessverre var blitt en fullhuds XXXX på XXXX cm i XXXX armhule. Vi mener at du ga pasienten adekvat informasjon om konservativ behandling, og at det var riktig å avtale ny kontroll.

I de påfølgende dagene var du i kontakt med pasienten på e-post XXXX, XXXX, og XXXX. Du ba om å få oversendt bilder av XXXX annenhver dag, og fortsatte med å gi råd om konservativ behandling. Du avslo pasientens ønske om å få behandling med antibiotika. Vi mener at dette var en riktig vurdering, da det ikke foreligger opplysninger om at det var noe ved XXXX tilstand som tilsa at antibiotika ville hatt effekt. Det var heller ingen opplysninger om pasientens helsetilstand som tilsa at XXXX var i behov for annen behandling på det tidspunktet.

På bakgrunn av dokumentasjonen i saken legger vi til grunn at du hadde en avtale med pasienten XXXX. Pasienten sendte en e-post tidlig den dagen og ba om å få komme klokken XXXX, hvorpå XXXX fikk svar om at det var en annen kunde på det aktuelle klokkeslettet. Det fremgår ikke klart av dokumentasjonen om XXXX likevel var til kontroll hos deg den dagen, eller om XXXX valgte å oppsøke en annen lege. Det er uansett ikke avgjørende for saken. Det var XXXX ingen opplysninger om pasientens allmenntilstand som tilsa at XXXX hadde behov for tettere oppfølging enn den du tilbød.

Vi vurderer derfor at din oppfølging av pasienten var forsvarlig.

Journalføring

Du har kun ført to journalnotater for pasienten. Som nevnt ovenfor burde du ved den første konsultasjon journalført mer utdypende om hvilken informasjon du ga XXXX. Videre mener vi at oppfølgingen av pasienten i form av e-postene dere utvekslet, bildene pasienten oversendte og veiledningen du ga, burde vært journalført.

Dette anses som et brudd på journalføringsplikten.

Du må i din virksomhet som lege være oppmerksom på at en legejournal har flere funksjoner. Den skal fungere som et arbeidsverktøy, og skal i tillegg gi pasienter og tilsynsmyndigheten anledning til å få innsyn i den behandlingen som er utført. Den er også sentral der pasienten bytter behandler, slik at ny behandler skal kunne få oversikt over helsehjelpen som tidligere har blitt gitt. Vi forventer at du innretter din virksomhet slik at journalføringen blir i samsvar med god praksis. 

Konklusjon

Statens helsetilsyn har kommet til at du har brutt journalføringsplikten i helsepersonelloven § 40, men at behandlingen av pasienten har vært forsvarlig.

Tilsynssaken mot deg er med dette avsluttet.

Med hilsen

XXXX
ass. direktør

XXXX
XXXX

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Kopi til:
Fylkesmannen i XXXX

Andre brev i saken

Markedsføring og informasjon til pasient om behandling av svetting i armhulen – sykepleier brøt ikke loven. Brev til sykepleier i saken.

Lenker om tilsynssaker