2. Aktuelt lovgrunnlag og faglige normeringer

Statens helsetilsyn er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten, og skal i saker som gjelder varsel om alvorlige hendelser foreta stedlig tilsyn dersom dette anses nød­vendig for å få saken tilstrekkelig opplyst. Dette fremgår av helsetilsynsloven § 6 andre ledd, jf. spesialist­helsetjeneste­loven § 3-3 a og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 a.

I det følgende presenteres det aktuelle lovgrunnlaget for våre vurderinger i tilsynssaken.

De sentrale spørsmålene i denne tilsynssaken er om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp, og om virksomheten er organisert og styres slik at pasienter i tilsvarende situasjoner er sikret forsvarlig helsehjelp. Til dette ligger et krav til at virksomheten er organisert på en slik måte at helsepersonellet som yter helsehjelpen blir i stand til å overholde lovpålagte plikter.

Det er et grunnleggende krav til helsetjenesten at den helsehjelpen som ytes er faglig forsvarlig. Forsvarlighetskravet gjelder både for virksomheter og for det enkelte helsepersonell, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. helsepersonelloven § 16 og helsepersonelloven § 4.

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Ved klargjøring av innholdet i forsvarlighetskravet må en ta utgangspunkt i hva som kan forventes av virksomheter og helsepersonell, og lovverket må utdypes ved gjeldende anerkjent fagkunnskap og samfunnsmessige normer. Hva som kan anses som god faglig praksis på området kan endre seg i tråd med fagutvikling, endringer i verdioppfatninger og situasjonen forøvrig. Fastleggingen av hva som er god faglig praksis er videre utgangspunkt for å fastlegge hvor grensen mot det uforsvarlige går.

Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter. Dette gjelder organisering, planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av aktivitetene. Kravet gjelder på alle ledelsesnivå. Den innebærer at funksjoner som planlegging og organisering av helsetjenester må innrettes på måter som gjør at myndighetskravene etterleves.

Etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a pålegges enhver som yter helsetjenester å drive systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Virksomhetens plikt til å arbeide systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet understøttes nærmere i helsetilsynsloven § 5 og i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9 (internkontroll). Internkontrollen skal bidra til at virksomheten overholder lovpålagte plikter og er et virkemiddel for at ledelsen skal kunne sørge for at krav til forsvarlighet og kvalitet blir ivaretatt i hele virksomheten. Dette krever at ledelsen fortløpende etterspør resultater når det gjelder kvalitet og pasientsikkerhet.

Styringssystemet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig. Dette er en kontinuerlig prosess som innebærer å kartlegge risiko- og forbedringsområder, identifisere årsaker og iverksette effektive tiltak. Tiltakene skal testes ut og justere til resultatet blir som ønsket. De må videre forsikre seg om at tiltakene er kjent, forstått og at de blir etterlevd i praksis. Virksomheten skal på denne måten evaluere sin virksomhet, slik at man lærer av gode og dårlige erfaringer.

Ledelsen må på samme måte gjennomgå alvorlige hendelser for å redusere risiko for at tilsvarende skal skje igjen.

Ved vurderingen av om helsehjelpen har vært forsvarlig skal det tas utgangspunkt i hva som er god praksis for tilsvarende forhold. Det som står sentralt er hvordan helsepersonellet burde ha opptrådt i en konkret situasjon, ikke hvordan helsepersonellet burde opptrådt i en ideell situasjon. Det må tas utgangspunkt i helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og hvilke rammer og betingelser som er satt av ledelsen. Vurderingen av helsepersonellets handlinger må videre skje med bakgrunn i opplysninger om hvordan situasjonen fortonte seg der og da, og hvilke alternativer helsepersonellet hadde til handling. Fagutøvelsen må etter omstendighetene avvike klart fra god praksis før helsehjelpen anses for å være uforsvarlig.

Helsepersonell skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Det kan omfatte informasjon til pasienten, eller innhenting av bistand for samarbeid om pasienten. Yrkesutøvelsen må på denne måten tilpasses etter faglige kvalifikasjoner, slik at man ikke påtar seg andre arbeidsoppgaver enn det kvalifikasjonene tilsier.

Dersom en pasient er påført en upåregnelig alvorlig skade eller komplikasjon, skal det gis tilbud om et møte med helsetjenesten senest ti dager etter den alvorlige hendelsen. Ved dødsfall som følge av alvorlig hendelse, skal nærmeste pårørende tilbys tilsvarende møte.

Pasienter eller deres nærmeste pårørende som har vært involvert i en alvorlig hendelse kan ha informasjon som er relevant for å belyse og forstå saken, og som derved kan være avgjørende for virksomhetens kvalitetsforbedringsarbeid og tilsynsmyndighetenes vurderinger. Pasient eller nærmeste pårørende har rett til å få informasjon om de tiltakene virksomheten har iverksatt for å redusere risiko i etterkant av den alvorlige hendelsen.

Bestemmelser som belyser rettighetene til medvirkning og informasjon til pasienter og pårørende fremkommer i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3 og i spesialisthelsetjenesteloven § 3-11 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2 a.

Forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. (akuttmedisinforskriften) skal bidra til at befolkningen ved behov for øyeblikkelig hjelp mottar forsvarlige og koordinerte akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus.

Kommunene og de regionale helseforetakene skal sikre en hensiktsmessig og koordinert innsats i de ulike tjenestene i den akuttmedisinske kjeden. De skal sørge for at innholdet i disse tjenestene er samordnet med de øvrige nødetatene, hovedredningssentralene og andre myndigheter. Virksomhetene skal videre sikre at personellet som utfører tjenestene får nødvendig opplæring og trening i å utføre egne arbeidsoppgaver og trening i samhandling og samarbeid mellom alle leddene i den akuttmedisinske kjeden.

Forskriften angir at kommunen skal tilby legevaktordning som sikrer befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp, og må sørge for at minst en lege er tilgjengelig for legevakt hele døgnet. Legevaktordningen skal blant annet yte hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner og ev. rykke ut umiddelbart når det er nødvendig, jf. § 6. Det stilles krav til kompetanse i § 7 for leger som skal ha legevakt alene.

De regionale helseforetakene har ansvar for ambulansetjenesten, jf. § 10. Dette innebærer blant annet å bringe kompetent personell og akuttmedisinsk utstyr raskt frem til alvorlig syke eller skadde pasienter. Ambulansetjenesten skal utføre nødvendige undersøkelser, prioriteringer, behandling og overvåking, enten alene eller sammen med andre deler av tjenesten. De skal også bringe syke eller skadde pasienter med behov for overvåkning og/eller behandling til forsvarlig behandlingssted.

De regionale helseforetakene har også ansvar for å etablere og drifte AMK-sentraler. Forskriften § 15 oppstiller krav til at AMK-sentralene blant annet skal gi nødvendige råd og veiledning, prioritere, registrere, iverksette, koordinere og følge opp akuttmedisinske oppdrag. AMK-sentralene skal ved behov varsle hovedredningssentral, kommunal legevaktsentral eller ev. iverksette trippelvarsling som inkluderer brann og politi. AMK-sentralen skal bemannes med sykepleier eller ambulansearbeider som har gjennomført tilleggsopplæring for arbeid som operatør og det skal være lege med akuttmedisinsk kompetanse tilgjengelig på døgnbasis.

Faglige normeringer beskriver hvordan de aktuelle tjenestene skal utføres slik at tjenestene blir forsvarlige og angir hva som er god praksis på et område. For å få til god og trygg praksis, må ledelsen sørge for at kravene også etterleves. Nedenfor følger normer for god praksis og god styring, på de aktuelle områdene som er relevant for denne saken.

Ledelse og styring i virksomheten medfører plikt til å ha oversikt over risikofaktorer, og sette inn risikoreduserende og skadeforebyggende tiltak der risiko er kjent. Virksomhetens ledelse må derfor løpende identifisere områder der det er risiko for svikt, og innrette risikoreduserende tiltak for å sikre forsvarlige tjenester. Dette gjelder tiltak både for å redusere risiko for at svikt skal skje, men også tiltak for å redusere konsekvenser av svikt som har skjedd. Slike tiltak kan beskrives som barrierer.

I tilfeller der hjertestans kan være forårsaket av alvorlig hypotermi kan det være vanskelig å selektere de pasientene som bør bringes til oppvarming på ekstrakorporal membranoksygenering (ECMO) under pågående HLR. Det er ikke uvanlig at pasienter med hjertestans er noe nedkjølte, men helsevesenet skal ikke avslutte HLR på en pasient som ut fra gjeldende kunnskap skal vurderes for oppvarming på ECMO.

Figur 1 er et eksempel på et risikodiagram (sommerfugldiagram) hvor den uønskede situasjonen kalles en topphendelse. De blå feltene til venstre viser faktorer som kan øke risiko for topphendelsen og de røde feltene er mulige konsekvenser av hendelsen. I en risikoanalyse bør det settes inn tiltak (barrierer) for å redusere sannsynlighet for hendelsen og for konsekvensene.  For at det skal være mulig for ledelsen å sikre seg at de risikoreduserende tiltakene er på plass og fungerer, må de defineres på en måte som gjør det mulig å måle/evaluere dem. Detaljert risikodiagram med forklaringer er vist i vedlegg til denne rapporten. Elementene som er beskrevet i risikodiagrammene viser eksempler på risikoområder virksomheten må rette særlig oppmerksomhet mot for å sikre forsvarlige tjenester.

Figur 1 Eksempel på sommerfugldiagram som viser en risiko og konsekvenser av å feiltolke hypoterm hjertestans

Videre i rapporten beskriver vi forventninger til virksomhet og helsepersonell med utgangspunkt i anerkjent fagkunnskap og faglige retningslinjer for oppfølgingen av nedkjølte pasienter i prehospital medisin.

Viktige kilder for god praksis for oppfølging av hypotermi er nasjonale og internasjonale veiledere og retningslinjer, og konsensus i fagmiljøet.

God praksis for mottak og videre håndtering av nødmelding til AMK

Norsk Indeks for medisinsk nødhjelp (NIMN) er utgitt av Helsedirektoratet og er normerende for AMK-sentraler og AMK-operatører. Den er en veiledning for kontakten med innringer, en beslutningsstøtte som skal sikre riktig respons og inneholder dessuten konkrete råd, tips og føringer for AMK-personellets oppfølging av oppdraget.  Tredje utgave kom i 2009, fjerde utgave som omtales her, kom i 2018. (Høsten 2020 kom en ny, revidert revisjon, NIMN 4.2.)

Det har skjedd flere endringer og utvidelser fra 3. til 4. utgave. Det forventes at AMK-sentralene bruker siste utgave av NIMN. Helsedirektoratet sier i forordet til 4. utgave «At landets AMK- og legevaktssentraler har et oppdatert og felles beslutningsstøttesystem for akuttmedisinsk respons vurderes som viktig både for å sikre et felles begrepsapparat og for nødvendig kvalitet på de vurderinger som foretas.»

NIMN er bygget opp med 39 fagkapitler hvor hvert kapittel inneholder kriterier for hastegrad, anbefalt respons, beslutningsstøtte og forslag til supplerende spørsmål. Videre er det råd til innringer og en faktaboks. I flere av kapitlene er en del av responsen til AMK «å overvåke aksjonen og oppdatere alle involverte».

Medisinsk operatør (MO) som mottar samtalen skal sikre informasjon om lokalisering og kontaktinformasjon. Videre skal MO innhente informasjon om hva som har skjedd og hva som er problemet og dele denne informasjonen med annet personell som er involvert i aksjonen. Dette kan gjøres ved at operatør oppdaterer informasjonen i AMIS. Ut i fra innhentet informasjon, skal MO velge en av tre ulike responser: Grønn (vanlig), gul (haster) og rød (akutt). Dersom rød respons er valgt, skal ambulanse og legevaktslege varsles. Ressurskoordinator (RK) er ansvarlig for å varsle aktuelle ressurser og kan lytte til samtalen mellom MO og innringer. Varsling av ressurser vil derfor som regel foregå parallelt med samtalen og ev. veiledning. Ved behov skal det utføres en trippelvarsling som inkluderer brann og politi. Det vurderes om det er behov for varsling av ytterlige ressurser som luftambulanse, akutthjelper, andre nødetater eller AMK-lege. Dersom det er relevant skal råd og instruksjoner gis. Ved behov for instruksjon f.eks. ved pågående HLR, skal MO holde kontakt med innringer til første ambulanse ankommer stedet. AMK har et ansvar for å følge opp hendelsen også etter at første ressurs har ankommet(1), men det er uavklart om dette kun gjelder operativ oppfølging eller om det også gjelder en aktiv, faglig oppfølging.

God praksis for måling av temperatur i ambulanse

Ved ambulanseutrykning er det sjeldent aktuelt å prioritere temperaturmåling ved livstruende tilstander unntatt når det er mistanke om alvorlig hypotermi eller hypertermi. Måling av korrekt kjernetemperatur på slike pasienter er vanskelig, men optimale målinger kan oppnås med måleprobe i nedre tredjedel av spiserøret (2) (øsofagusprobe) eller 10-15 cm inn i endetarm. Øsofagusprobe kan være vanskelig å plassere riktig og kan innebære risiko for aspirasjon og er mest egnet til bruk på intuberte pasienter. Måling i endetarm fanger ikke opp raske endringer i kjernetemperatur, men er en enkel metode som kan gi en god indikasjon på aktuell kjernetemperatur.

Det er nasjonale krav om at akuttambulanser skal være utstyrt med termometere med minimum måleområde 28-42 grader (3). Det er ingen målemetoder basert på infrarød teknikk (øregangsmåling, temporalis-scanning) som er anbefalt ved aksidentell hypotermi (4). I ambulansene er det også krav om «hjertemonitor» og den mest brukte transportmonitoren i Norge har tilkobling for temperaturmåling (5).

Der det av ulike årsaker ikke er mulig å måle kjernetemperaturen anbefales at hjelpe- eller helsepersonell gjør bruk av klinisk observasjon av våkenhet, spontane bevegelser, respirasjonsfrekvens, puls og BT for å vurdere grad av nedkjøling (4). De fleste har redusert bevissthet under 32 grader, men det er eksempel på personer som har vært våkne og pratet med kroppstemperatur på 28 grader (6).

God praksis ved behandling av mistenkt aksidentell hypotermi

Aksidentell hypotermi inndeles i fire stadier (7):

1. Mild hypotermi 35-32 grader
2. Moderat hypotermi 32-28 grader
3. Alvorlig hypotermi 28-24 grader
4. Dyp hypotermi < 24 grader

Ved økende grad av hypotermi øker tendensen til hjertearytmier og ved kjernetemperatur under 30 grader vil risiko for alvorlige arytmier og sirkulasjonsstans være stor  (4,7). Dette betyr også at sjansen for å oppnå ROSC vil være lav ved lav kjernetemperatur.

Dersom en pasient får hjertestans på grunn av hypotermi uten forutgående oksygenmangel, kan prognosen ved gjenoppliving være god. Dette skyldes at lav kroppstemperatur beskytter hjernen («hypoterm nevroproteksjon») og denne effekten slår inn mellom 28 og 32 grader. Europeiske retningslinjers algoritme for aksidentell hypotermi inkluderer pasienter med temperatur under 35 grader eller hvor huden kjennes kald ved berøring, men ekskluderer pasienter som kan ha fått sirkulasjonsstans av andre årsaker før de ble hypoterme (8).

Kunnskap om kroppstemperaturen vil være viktig informasjon for videre valg, men man bør ikke iverksette eller stoppe en avansert langvarig resuscitering basert på temperatur alene. Det må alltid først vurderes om det kliniske bildet (hendelsesforløp, annen sykdom eller skade, alder, etc.) tilsier at avansert og langvarig resuscitering er riktig for den enkelte pasienten (7). Avgjørelsen om ECMO-behandling vil alltid være en skjønnsmessig vurdering basert på gjeldende retningslinjer og kunnskap, og detaljert informasjon om omstendighetene rundt den aktuelle hendelsen. Manglende informasjon om målt kjernetemperatur bør ikke ekskludere noen fra behandling. 

Faglig retningslinje for håndtering av aksidentell hypotermi (7) har disse føringene:

• Ved hjertestans og kjernetemperatur >32°C er ikke hypotermi årsak til hjertestansen og det er ingen hypoterm nevroproteksjon. Vanlige retningslinjer for å starte og avslutte avansert HLR (AHLR) skal følges.
• Ved kjernetemperatur 28-32°C er hjertestansen sannsynligvis ikke forårsaket av hypotermi alene. Andre årsaker til hjertestans må aktivt vurderes og korrigeres. Hypoterm nevroproteksjon kan ikke utelukkes. Det skal innhentes råd fra lege ved regionalt traumesenter om pasienten er kandidat for ECPR (Extracorporal Cardio Pulmonary Resuscitation)(behandling på ECMO), PCI eller annen målrettet behandling.
• Ved hjertestans og kjernetemperatur <28°C kan hjertestansen skyldes hypotermi alene, og pasienten kan forventes å ha hypoterm nevroproteksjon. Pasienten skal etter avtale med thorakskirurg transporteres til et regionalt traumesenter og vurderes for ekstrakorporal oppvarming.(7)

Det er utarbeidet en sjekkliste for rapportering av hypoterm pasient til AMK/torakskirurgisk senter, som inneholder den informasjon som er nødvendig for beslutning av videre behandlingsstrategi (7).

AMK bruker NIMN som beslutningsstøtte som er normerende. Hypotermi omtales i flere av de 39 fagkapitlene. Her refereres fra 4. utgave av indeksen (9).

Kapittel 01 – bevisstløs person, nevner hypotermi som en mulig årsak og det henvises til kapittelet om hypotermi.

Kapittel 13 – drukning, setter opp en rekke responspunkter. Ambulanse og legevaktslege skal varsles. Trippelvarsling av helse, brann og politi vurderes samt varsling av dykkerressurser, luftambulanse og/eller hovedredningssentralen med varsling av redningshelikopter. Det skal også tas kontakt med regionalt traumesenter eller AMK tilknyttet thorakskirurgisk senter med henblikk på ECMO-oppvarming. I fagdelen om nedkjølt pasient står det at HLR skal startes på vide indikasjoner og fortsettes under transport til nærmeste sykehus med hjerte-lunge-maskin og at hjertekompresjonsmaskin med fordel kan brukes her. Kapittelet har en rekke henvisninger til kapittelet om hypotermi.

Kapittel 23 som omhandler hypotermi, har også anbefaling om å kontakte ECMO-senter. Kapittelet inneholder detaljerte spørsmål om pasienten har ligget i vann og hvor lenge, informasjon om vær og temperatur på skadestedet, og spørsmål om påkledning og våte klær. Det er videre beskrevet kriterier for vurdering av hypotermi, og «kald pasient» defineres som en pasient som fremstår som kald, men der kjernetemperatur ikke er målt. «I alle situasjoner med kald pasient og behov for råd om videre håndtering skal det være lav terskel for å konferere med regionalt traumesenter.»

Kapittel 35 om trafikkskade har også spørsmål om nedkjøling som en tidlig del av vurderingen og videre behandling henviser til hypotermikapittelet.

European Resuscitation Council Guidelines 2021 (8) anbefaler at hypoterme pasienter (<30℃) med sirkulasjonstans transporteres til et ECMO-senter under pågående HLR, men i sin algoritme er det lagt inn flere faktorer som tilsier HLR etter tradisjonelle retningslinjer eller avslutning av HLR. Slike faktorer er store skader uforenlig med liv, hjertestans av annen årsak enn hypotermi, personellets sikkerhet og HOPE-score under 10 %. HOPE-score er en metode for beregning av sannsynlighet for overlevelse ved ECMO-behandling av hypoterme med hjertestans (10,11). I beregningen inngår kjernetemperatur, alder, kjønn, kalium-verdi, varighet av HLR og spørsmål om asfyksi før stans. Hvis man mangler faktisk informasjon skal estimater settes inn.

Nedkjølingshastighet av kroppen varierer sterkt med en rekke faktorer som omgivelser, vind, påkledning, fettvev og aktivitet mm. Den raskeste nedkjøling får man i vann og fagmiljøene legger til grunn at kjernetemperaturen kan falle med inntil seks grader pr. time (12,13). XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX (14). Det finnes kasuistikker med kortere nedkjølingstid og overlevelse hos enkelte drukningsofre (15).

Uten isolasjon og tilført varme, vil hypoterme pasienter fortsette å falle i temperatur, også etter at de er frigjort fra det kalde miljøet. Våte klær vil bidra til at varmetapet øker. Ventrikulære arytmier og asystoli kan være refraktære for behandling før pasienten er varmet opp (1). Derfor vil det være nødvendig med aggressiv oppvarming av en nedkjølt pasient under pågående HLR for å kunne få gjenopprettet sirkulasjon (ROSC). Tiltak for å forhindre ytterligere varmetap må settes inn så snart som mulig (8,9). Selv uten oppvarming på ECMO, vil annen oppvarming under pågående HLR av pasient med hypoterm hjertestans kunne lykkes. Det er eksempel på 8,5 timers kontinuerlig HLR på pasient med hypoterm hjertestans hvor det ble oppnådd ROSC og pasienten var uten vesentlig sequele. (16)

God praksis ved utførelse av avansert hjerte- og lungeredning (AHLR)

Standard hjerte- og lungeredning ansees som kjent. Forskjellen på HLR og AHLR er ifølge Norsk resuscitasjonssråd (NRR) følgende:

• Luftveishåndteringen. Det anbefales å benytte det hjelpemiddelet man er opplært i å bruke, men NRR beskriver bruk av maske/bag, endotracheal intubasjon eller bruk av supraglottisk luftvei som en del av AHLR.
• Hjerterytmeanalyse. Hvert tredje minutt skal det utføres en rytmeanalyse. Her forventes det at helsepersonellet tolker om pasienten har en sjokkbar eller ikke-sjokkbar hjerterytme. Ved PEA skal det i tillegg vurderes om det er sirkulasjon. Man har da ti sekunder til å kjenne etter puls.
• Medikamenter. Det er kun Adrenalin og Amiodarone som er standard medikamentell behandling ved AHLR. 
• Vurdering av årsak/reversibel årsak. Akutt koronarsyndrom er den hyppigste årsaken til plutselig hjertestans. I opptil 33 % av alle tilfeller er årsaken til hjertestansen forårsaket av tilstander utenfor hjertet. I disse tilfellen kan hjertestansen i noen tilfeller være reversibel. NRR beskriver de «4 H-er» og de «4 T-er»:
  • Hypoksi * Toksiner/forgiftning
  • Hypovolemi * Tamponade
  • Hypo-/hyperkalemi * Trykkpneumothorax
  • Hypotermi * Tromboemboli

Ved dyp hypotermi kan det være vanskelig å se tegn til liv, selv der pasienten har bevart noe egensirkulasjon (17). NRR beskriver at dersom en pasient blir funnet bevisstløs og nedkjølt i kalde omgivelser, kan det være utfordrende å vite om pasienten fikk hjertestans før eller etter at vedkommende ble hypoterm. Dersom man er i tvil, skal HLR igangsettes og pasienten bør fraktes til sykehus for oppvarming på hjerte- og lungemaskin(18).

Det er noen faktorer som skiller seg ut når man utfører AHLR til pasienter med hypoterm hjertestans kontra AHLR til pasienter som har fått hjertestans forårsaket av kardiale årsaker (17). Hos pasienter med kjernetemperatur under 30°C vil de fleste medikamenter ha forlenget anslagstid og virketid. Ved AHLR og kjernetemperatur <30°C er det ikke anbefalt å bruke medikamenter. Ved kjernetemperatur 30-35°C anbefales doble intervaller mellom medikamentdosene. Ved VF/VT (hjerteflimmer som gir sirkulasjonsstans) og kjernetemperatur <30 °C anbefales inntil 3 DC-støt (7).

Figur 2 Eksempel på supraglottisk luftvei:  i-gel®

God praksis for hjertekompresjon og bruk av hjertekompresjonsmaskiner under ambulansetransport

Forskrift om bruk av personlig verneutstyr under kjøring med motorvogn gir påbud om bruk av bilbelte. Det er ikke unntak for ambulansepersonell. Når det oppstår hjertestans med behov for hjertekompresjon under transport, skal ambulansen stanse.

Det har kommet utstyr for maskinell hjertekompresjon, men det europeiske rescuciteringsrådet (ERC) konkluderte i sine anbefalinger fra 2021 at det ikke var grunnlag for en generell anbefaling av slikt utstyr. Det ble allikevel tatt inn en presisering om at i situasjoner hvor det var vanskelig å opprettholde manuell kompresjon, ble det anbefalt bruk av slikt utstyr. I den sammenheng ble det spesielt nevnt transport hvor manuell kompresjon ville medføre en risiko for personellets sikkerhet (19).

Figur 3 Eksempel på hjertekompresjonsmaskin

God praksis for organisering av skadested og medisinske avgjørelser

Første helseressurs som kommer frem til et skadested skal iverksette både akutte medisinske behandlingstiltak og ivareta initial innsatsledelse for helse.

Helsepersonell plikter å samarbeide og samhandle med annet kvalifisert personell dersom pasientens behov tilsier det. Ved samarbeid mellom lege og annet helsepersonell skal legen ta beslutninger i medisinske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient (20).

I situasjoner hvor det er flere typer helsepersonell som jobber sammen, er det legen som tar beslutninger i medisinske spørsmål(21). Når flere helsepersonell er involvert i å yte helsehjelp til en pasient, vil den enkelte alltid ha ansvar for egne vurderinger og valg, og plikter ikke å rette seg etter instrukser fra lege dersom de vurderes som uforsvarlige. Helsepersonell har alltid ansvar for å gi forsvarlig helsehjelp (22).

Hvem som har ansvaret i situasjoner der pasientskader oppstår som følge av svikt i tjenesten, vil alltid være en konkret vurdering ut fra lokale forhold og den konkrete situasjonen. Ansvaret for å identifisere risiko for svikt og å planlegge tjenestene slik at risikoen reduseres, er lagt til øverste leder i alle virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester (23).

Ambulansepersonell trenger regelmessig å konsultere lege. Det bør derfor være klarlagt i virksomhetens rutiner hvilken lege som skal konsulteres, for eksempel AMK-lege, fastlege eller legevaktlege. Når lege kontaktes er det ambulansepersonellets ansvar å informere legen om bakgrunnen for og formålet med konsulteringen, og å sikre at legen får nødvendige, objektive og korrekte opplysninger om pasienten og situasjonen (23).

Når det gjelder grunnlag for beslutninger skriver Helsedirektoratet at det forventes at «helsepersonellet innhenter tilstrekkelige opplysninger fra/om pasienten før det gis helsehjelp. Forsvarlig diagnostisering vil for eksempel primært bero på om tilstrekkelige og adekvate tiltak er satt i verk for å stille diagnosen, herunder om tilstrekkelige opplysninger er innhentet, og ikke på om det er stilt riktig diagnose. Dersom det settes i verk omfattende inngrep på usikker indikasjon, vil dette øke kravet til innhenting av opplysninger og utredning før behandling iverksettes.»(24)

AMK-sentralene skal ha tilgjengelig lege med akuttmedisinsk kompetanse på døgnbasis. I en rapport til Helse- og omsorgsdepartementet om AMK-sentralene påpekes det at det er en viktig forutsetning for å kunne gi råd i vanskelige medisinske situasjoner at AMK-legen har tilgang til hele situasjonsbildet. Dette betyr at AMK-legen enten må ha tilgang til de samme verktøy og situasjonsbildet som AMK-operatørene eller kunne møte i AMK-sentralen på kort varsel. Vakthavende AMK-lege forutsettes å ha kompetanse, utstyr og praktisk mulighet til å kunne bistå AMK-operatør og ambulansepersonell ved akuttmedisinske henvendelser eller oppdrag som krever medisinsk-faglig støtte (25).

Oppfølging av pårørende

Ved dødsfall har nærmeste pårørende rett til informasjon. En lege som har vært behandlingsmessig involvert i en ulykke med dødsfall skal skrive dødsattesten og i den forbindelse kan det være naturlig å kontakte pårørende for å gi informasjon. Politiet har ansvar for varsling av pårørende når noen er omkommet etter ulykker. Politiet kan ev. overlate formidlingen av dødsbudskapet til andre, som eksempelvis prester (26) eller helsepersonell (27).

Legevaktshåndboken (28) omtaler ivaretakelse av pårørende ved dødsfall hvor legen må vurdere behov for mobilisering av nettverk, eventuelt formidling av kontakt med prest eller kommunal omsorgstjeneste. Ved uventede dødsfall som selvmord, drap og ved ulykker er det viktig med rask varsling til en oppfølgingsinstans som tar kontakt med de etterlatte. Den norske kirke eller andre livssynssamfunn kan bistå ved varsling av slike dødsfall. Politiet i hvert distrikt har kontaktinformasjon og oversikt over beredskap.

Aktivering av det psykososiale kriseteamet avhenger av den totale situasjonen der behovsvurderinger foretas i samhandling med andre f.eks. innsatspersonell eller ordinære tjenester i kommunen. Situasjonen må vurderes enkeltvis. Aktiveringen av kriseteamet vurderes opp mot hvordan ordinære tjenester i kommunen (fastlege, psykisk helsetjeneste mv.) kan stille opp. For noen kommuner vil det være hensiktsmessig å aktivere teamet når de ordinære tjenestene ikke er tilgjengelige, dvs. etter ordinær arbeidstid, mens det for andre kommuner vil være aktuelt at kriseteamet og de ordinære tjenestene supplerer hverandre, også innenfor ordinær arbeidstid. Kommunen bør sikre rammer som gjør at det psykososiale kriseteamet kan yte psykososial oppfølging også utenom ordinær arbeidstid. Det er i alle tilfeller en plikt for kommunen å yte psykososiale tiltak hele døgnet via relevante tjenester, herunder legevakt (29)