3. Forhold ved virksomhetene, organisering, prosedyrer, rutiner og praksis

I dette kapitelet beskriver vi rammebetingelser og forhold ved virksomhetens organisering og styring som anses relevante når det gjelder helsehjelp til pasienter som kan være hypoterme. Disse forholdene har betydning for hvordan virksomheten har tilrettelagt for forsvarlige tjenester. Med prosedyrer mener vi skriftlige godkjente retningslinjer, og med rutiner mener vi hvordan virksomheten har besluttet hvordan praksis skal være. Praksis er hvordan arbeidet faktisk blir utført.

Figur 4 Prehospital klinikk OUS

Prehospital klinikk OUS er delt i fem avdelinger; AMK, ambulanseavdelingen, luftambulanseavdelingen, pasientreiser og NAKOS.

AMK Oslo betjener nødnummeret 113 og håndterer medisinsk nødmelde- og kommunikasjonstjeneste for Oslo og Viken i det som tidligere var Akershus og Østfold, samt Kongsvingerregionen i Innlandet.

AMK Oslo har ansvar for en populasjon på om lag 1,5 millioner innbyggere og styrer og koordinerer mellom 70-90 enheter på daglig basis. AMK Oslo håndterer også luftambulanseoperasjoner i hele Helse Sør-Øst og har funksjon som Regional AMK-sentral ved ekstraordinære hendelser. I 2019 håndterte AMK Oslo 759 696  samtaler hvorav over 225 000 var 113-samtaler (30). I tillegg kommer samtaler mellom biler via radiosamband som utgjør ca. 500 000 samtaler pr. år (31).

Leder av sentralen er «Operasjonsleder AMK» som til enhver tid har det operasjonelle ansvaret i Prehospital klinikk. (32)

Luftambulansekoordinator (LA-koordinator) er ressurskoordinator dedikert til koordinering av ambulansehelikoptre.

Ambulanseavdelingen er delt opp i fem geografiske områder med 16 ambulanse-stasjoner. Ambulanseavdelingen utførte 176 000 ambulanseoppdrag i 2019 og har 450 ansatte. Ambulanseavdelingen disponerer 45 akuttambulanser på dagtid.

Ambulansepersonell i OUS tilhører ulike kompetansekategorier. Paramedic har autorisasjon som ambulansearbeider og har fra 2017 utdannelse som paramedic gjennom bachelorgrad. Paramedic kan gis godkjenning for medisinering og andre avanserte behandlingstiltak etter opplæring og utsjekk. Ambulansearbeider har grunnleggende ambulanseopplæring og autorisasjon som ambulansearbeider og ambulansearbeider II er ambulansearbeider med intern videreutdanning. Alt helsepersonell som jobber i ambulanseavdelingen ved OUS er opplært i AHLR. De har i tillegg årlig utsjekk og kurs i AHLR

Luftambulanseavdelingen er ansvarlig for legebemanning og kvalitetssystem for helikopterbasen (rotor wing) på Lørenskog, ambulansefly (fixed wing) på Gardermoen, for legeambulansen i Oslo og for redningshelikopteret på Rygge. Avdelingen er ledet av en avdelingssjef med ansvar for fire seksjoner med seksjonsledere.

Redningshelikoptertjenesten driftes av 330-skvadronen i forsvaret på vegne av Justisdepartementet. Det er seks baser i Norge, og østlandsområdet dekkes av basen på Rygge. Det er pågående utskiftning av helikoptertypen, men i den aktuelle saken var det et Westland Sea King helikopter som hadde oppdraget. Helikopteret har to flygere, en maskinist, en navigatør, en redningsmann og en lege. Luftambulanseavdelingen ved OUS har ansvar for legebemanningen på helikopteret på Rygge og har linjeansvar for denne tjenesten. Det ble fra virksomheten opplyst at det er teknisk mulig for legen å kommunisere direkte på nødnettet, men det er variabel kvalitet og tekniske begrensninger på slik kommunikasjon i Sea King. Kommunikasjon til og fra legen i Sea King går derfor som regel via intern kommunikasjon og formidling til og fra maskinist/navigatør. OUS har i tillegg etablert en mobiltelefon for legen. Det er ikke mulig å snakke i mobiltelefon under flygning, men det kan utveksles SMS med operatør på AMK.

NIMN som et felles nasjonalt verktøy for AMK-sentralene er omtalt under normeringen. Normeringen i denne saken baserer seg på fjerde og siste utgave som kom i 2018. AMK Oslo har benyttet tredje utgave av NIMN fra 2009, som er mindre tydelig på behandlingsstrategi ved hypotermi og nevner ikke AMK’s oppgaver i forhold til ECMO eller oppfølging overfor regionalt AMK eller regionalt traumesenter.

Hypotermi (Tiltaksbok ambulanse) beskriver symptomer på hypotermi og at pasienter med temperatur under 30 °C som regel er bevisstløse, men ikke alltid. Bevisstløse bør håndteres skånsomt og pasienten bør isoleres mot ytterligere varmetap. Vurder å fjerne vått tøy og isoler med teppe og redningsfolie. Ved tilsynelatende livløshet startes AHLR som fortsettes til mottagende avdeling for oppvarming dersom pasienten ikke våkner. Hvis VF vedvarer etter 3 sjokk ved hypotermi bør man vente med ytterligere defibrillering til kjernetemperaturen er lik eller over 30°C.

Aksidentell hypotermi (Tiltaksbok luftambulanseavdelingen) skal sikre rett diagnostikk, behandling og transport til riktig sykehus. Bevissthetspåvirkede pasienter med adekvat egensirkulasjon bør vurderes transportert direkte fra skadested til senter med hjerte-lungemaskin beredskap i tilfelle problemer under oppvarming.

Hypoterme pasienter med sirkulasjonsstans skal flyttes under pågående HLR til oppvarming på hjerte-lungemaskin. Det skal ikke tilstrebes oppvarming under transport, men det kan være nødvendig å tilføre noe varme for å unngå videre nedkjøling. Under transport bør man tilstrebe kontinuerlig temperaturmåling (øsofagus ellet dypt rektalt). Ved melding som gir mistanke om hjertestans hos voksne pasienter i forbindelse med hypotermi bør brystkompresjonsmaskin tas med på utrykning og benyttes under pasienttransporten. Alle medikamenter er kontraindisert ved kjernetemperatur < 30°C pga. uforutsigbar farmakodynamikk og kinetikk. Ved høyere kjernetemperatur kan vanlig AHLR-medikamenter forsøkes med forlengede doseringsintervaller, men ved behandlingsrefraktær sirkulasjonsstans i nedre del av dette temperaturområdet bør transport til sykehus med hjerte-lungemaskin vurderes tidlig. Pasientene skal vurderes varmet til kjernetemperatur 32-35 °C under pågående resuscitering før dødsdiagnosen stilles. Situasjoner med sikker varm asfyksi (druknet/skredtatt og begravet med øvre luftvei tilstoppet av snø) i over 35 min. og med kjernetemperatur > 32 °C håndteres som normoterme pasienter og behandling avsluttes etter ordinære forsøk på resuscitering.

Behandling av pasienter med drukning og/eller aksidentell hypotermi

Prosedyren er fra 2013, og inkluderte også pasienter utsatt for drukning fra 2016. Prosedyren er en omfattende, overordnet fagprosedyre for OUS og gjelder alle som behandler pasienter med drukning og/eller aksidentell hypotermi i OUS. Prosedyren skal sikre ensartet praksis for håndtering av disse pasientene uavhengig av hvem som behandler pasienten. Det defineres fire ulike pasientgrupper med hypotermi < 30 °C: Pasienter med adekvat egensirkulasjon, fysiologisk påvirkede pasienter med temperatur < 30 °C, pasienter uten egensirkulasjon og druknede pasienter uten hypotermi, dvs. > 32 °C. Temperaturmåling for intuberte pasienter skal fortrinnsvis foregå i øsofagus for rektaltemperatur og blæretemperatur gir usikker måling ved raske temperaturfall. Øretemperatur basert på infrarød teknikk er ikke egnet.

Moderat hypoterme (> 30 °C) og kontaktbare kan transporteres til nærmeste sykehus. Hypoterme (< 30 °C) og bevistløse/fysiologisk påvirkede skal transporteres til OUS. Hypoterme uten egensirkulasjon skal som hovedregel oppvarmes med ekstrakorporal sirkulasjonsstøtte.

Voksne, hypoterme pasienter uten egensirkulasjon skal til Ullevål og skal tas imot av traumeteam dersom traume ikke kan utelukkes. Unntak er beskrevet i prosedyren. Traumeleder varsles og tar kontakt med aktuell prehospital tjeneste og søker mest mulig informasjon. Det skal bl.a. avklares om skadetypen er drukning, snøras eller aksidentell hypotermi og om pasienten var asfyktisk (utsatt for oksygenmangel) før hypotermi. Videre skal det søkes informasjon om bl.a. tidspunkt for hendelse og redning, utetemperatur, vanntemperatur, kroppstemperatur og ev. påviste skader.  

Prosedyren definerer hypotermi og drukning og beskriver kriterier for å avslutte behandling. Det skal alltid gjøres en samlet klinisk vurdering av alder og komorbiditet. Hypoterm hjertestans uten asfyksi har god prognose, men ved tvil kan HOPE-skår bidra i vurderingen av videre behandlingsvalg. Ved bevitnet hjertestans før nedkjøling skal pasienten behandles som hjertestans etter standard retningslinjer.

AHLR til voksne er retningslinjene fra Norsk resuscitasjonsråd (beskrevet i kap. 2.4.2) som var lagt inn i ambulansetjenestens fagsystem.

Bruk av AMK-lege, konfereringslege samt rutiner ved bistandsanmodning fra ambulanse beskriver hvordan disse funksjonene er organisert i OUS. Beskrivelsen er tatt inn under kapittel 3.1.1.1.

Instruks for Vakthavende Lege Rygge (Tiltaksbok luftambulanseavdelingen)

Avdelingsleder Luftambulanse har det overordnete ansvaret for all medisinsk virksomhet som utøves ved Luftambulanseavdelingen. Den enkelte vaktgående helikopterlege har et selvstendig medisinsk ansvar for vurdering, behandling og overvåkning av pasienter på åsted og under transport og inntil pasientansvaret er overført til lege i mottakende sykehus. Underveis mot take-off (eller skadested i bil) skal legen samle så mye informasjon som mulig om oppdraget. Fartøysjef kan avbryte oppdrag på grunn av flyoperative forhold. Alternative løsninger skal da alltid søkes (f. eks. ved at vakthavende lege kommer seg til åstedet ved hjelp av landbasert utrykningstjeneste). Besetningen skal uansett forsikre seg om at rekvirent får tilbud om en alternativ løsning på oppdraget. Dersom oppdraget avbrytes på grunn av manglende behov er det vakthavende leges ansvar å forsikre seg om at denne vurderingen er riktig. Dette foretas helst ved direkte kommunikasjon med åstedet over nødnett.

Vaktprotokoll, medisinsk registrering og dokumentasjon (LABAS): Vakthavende lege har ansvaret for føring av vaktprotokoll. I hovedfeltet føres fortløpende logg om henvendelser om oppdrag. Her skal alle henvendelser om oppdrag, konsultasjoner med ambulansetjenesten og evt. bistand i akuttmottak eller på anestesiavdeling, noteres med klokkeslett. Det skal ikke fremkomme detaljerte eller personrelaterte medisinske opplysninger i vaktprotokollen.

Instruks og arbeidsoppgaver for vakthavende helikopterlege (Tiltaksbok luftambulanseavdelingen).

Luftambulanseavdelingen har to helikoptre på vakt på Lørenskog, RW 1-1 og RW 1-2 som disponerer hver sin legebil. Legen på RW 1-1 er vakthavende AMK-lege og kontaktperson for AMK-LA i spørsmål om den samlede luftambulanseressurs i Helse Sør-Øst. Legene dekker opp for hverandre ved behov. Konsultasjonene skal alltid skje via logget samband. Ambulansetjenesten forholder seg til sin Medisinsk Operative Manual (MOM) som bl.a. beskriver prosedyrer som krever konsultasjon med vakthavende konsultasjonslege. Konsultasjoner med AMK eller ambulansetjenesten skal dokumenteres i vaktprotokollen til helikopter 1-1/helikopter 1-2 og på eget skjema som arkiveres i en egen perm som ligger på OPS-rommet. Dersom konsultasjonen medfører utrykning skal konsultasjonen dokumenteres i LABAS.

Varsling av operasjonsleder AMK og operativ leder (02) er en prosedyre for prehospital klinikk og skal sikre tidlig varsling av operativ leder og operasjonsleder AMK ved hendelser. Dette skal skje ved samtidig varsling av brann og politi (trippelvarsling), men det beskrives en rekke andre hendelser der slik varsling er aktuelt. Operasjonsleder AMK (OPL AMK) og operativ leder (02 Operativ leder) skal holdes løpende orientert om hendelser med økt risiko eller hendelser med uvanlig karakter.

Definisjoner

• Operativ leder (02): er leder for alle mannskaper i utrykningstjeneste på vakt i ambulanseavdelingen ved OUS. Operativ leder (02) utøver dessuten rollen som innsatsleder helse (ILH) eller medisinsk leder helse (MLH) når det ikke er lege tilstede.
• Operasjonsleder AMK: er leder for alle AMK-operatører på vakt. Operasjonsleder AMK har det overordnede operasjonelle ansvaret i Prehospital klinikk. Operasjonsleder AMK har endelig beslutningsmyndighet i Prehospital klinikk ved taktisk og beredskapsmessig disponering av personell, ressurser og beredskap.
• AMK-operatør: er fellesbetegnelse på alt operativt personell som arbeider i AMK-sentralen.
• Trippelvarsling: umiddelbar varsling av de to andre nødetatene fra den nødmeldesentralen som mottar første melding om en hendelse som krever innsats fra alle nødetatene.
• SAR-hendelse: Search and Rescue. Hendelse som omfatter søk etter og hjelp til personer som er eller kan komme i en umiddelbar faresituasjon.

AHLR Voksne (tiltaksbok ambulanse) beskriver rutine for AHLR. Førstevalg for luftveishåndtering er bruk av i-gel larynxmaske. Det anbefales tilkobling av kapnograf for kontinuerlig måling av EtCO_2.  Det skal vurderes om hjertestansen skyldes korrigerbare årsaker og hypotermi er nevnt som en mulig årsak. Ved mulig hypotermi skal en vurdere transport under pågående HLR til sykehus med hjerte-lunge maskin. AHLR skal fortsette inntil ambulansepersonellet av medisinske grunner er overbevist om at resusciteringsforsøket ikke vil lykkes.

Hypotermi (Tiltaksbok ambulanse) er identisk med prosedyre fra OUS.

Drukning (Tiltaksbok ambulanse) er en stikkordpreget huskeliste som nevner: Druknede pasienter kan få en meget rask hypotermi uansett årstid, iverksatt HLR skal fortsettes til sykehus.

Ambulanse - Bruk av ambulanse fra annen AMK-område

Prosedyren gjelder for alle AMK-sentraler i Helse Sør-Øst og handler om utlån av ambulansebiler på tvers av AMK-områdene. Så lenge en ambulanse bistår i annet AMK-område kommuniserer med den AMK-sentralen som ber om bistand.

Ved AMK-sentralen er det medisinsk operatør (MO) som tar imot henvendelser til medisinsk nødtelefon. MO er autorisert sykepleier eller ambulansearbeider og har særskilt opplæring og godkjenning. MO innhenter informasjon og gir råd og veiledning til innringer. Informasjonen som er vesentlig for gjennomføring av ambulanseoppdraget blir dokumentert i AMIS. MO avslutter deretter samtalen, men dersom det er behov for kontinuerlig veiledning eller annen oppfølging, avsluttes først samtalen når første ambulanse ankommer hendelsesstedet.

RK, som også har vært involvert i tidlig varsling og ressursstyring, fortsetter å følge oppdraget med ansvar for koordinering av involverte ressurser. RK gir ikke medisinskfaglige råd til helsepersonellet som er på stedet. AMK-avdelingen ser det ikke som sin oppgave å gi medisinsk faglig veiledning eller stille spørsmål om behandlingsvalg til helsepersonell som har ankommet skadestedet.

Når AMK Oslo utalarmerer akuttmedisinske ressurser sendes det et oppkall via nødnett til de ressursene som er aktuelle for oppdraget. Nærmeste og raskeste enhet vil bli prioritert til tidskritiske hendelser og AMK vil fortløpende vurdere om også spesialressurser som dykkere, brann eller operativ leder skal dirigeres til oppdraget (31). Nærliggende AMK kan varsles dersom det er aktuelt å bruke enheter fra andre helseforetak. RK ved AMK Oslo har en definert rolle i å yte bistand og koordinere operativ innsats ved større aksjoner eller ved mer alvorlige hendelser for hele Helse Sør-Øst.   

Ambulansene er utstyrt med termometere for måling av øretemperatur, men det var kjent at disse ikke fungerte utendørs i kaldt vær. Termometre for rektalmåling var tilgjengelig, men ble sjelden brukt. Noen få ambulanser hadde prober for måling av øsofagustemperatur, men disse var vanskelig å plassere på ikke-intuberte pasienter og var lite i bruk.

Når ambulansen blir tildelt et oppdrag så er det ambulansepersonellets oppgave å bekrefte meldingen og å være tilgjengelig i talegruppe. Utrykningskjøring er berettiget ved rød respons. Oppdraget skal videre utføres etter lokal instruks. Under oppdraget skal ambulansepersonellet holde AMK oppdatert og videre melde pasienten til rett leveringssted (1).

Når første ambulanse ankommer et ulykkessted, går den mest erfarne i ambulansen inn i rollen som innsatsleder helse og overtar ansvaret for helsehjelpen (33).

Gjennom intervjuene kom det frem at ambulansepersonellet kontakter den legen som er mest aktuell ved hver henvendelse. I noen tilfeller er det mest hensiktsmessig å kontakte pasientens fastlege/legevaktslege, noen ganger sykehuslege og noen ganger luftambulanselege/AMK-lege.

OUS har organisert seg slik at de fem vaktgående legeressurser i prehospital klinikk skal dekke behovet for rådgiving, konferering og ev. assistanse. Den lovpålagte AMK-legefunksjonen er lagt til 1-1 legen, men kan sorteres til annen lege i en gitt rekkefølge. Spørsmål om rådgiving skal først gå til 119-lege. Ved behov for bistand viderekobler AMK samtale til lege i aktuell ressurs.

Aktuelle resssurser:

119 = Legeambulansen i Oslo

1-1 = Luftambulanse 1-1 Lørenskog

1-2 = Luftambulanse 1-2 Lørenskog

1-8 = Redningshelikopter 1-8 Rygge

8-1 = Ambulansefly 8-1 Gardermoen

luftambulansene, redningshelikopteret og utrykningsbilen til operativ leder (02) hadde slik maskin. Det var dessuten kjøpt inn maskiner til flere ambulansestasjoner. Ambulansestasjonen på Kongsvinger hadde en hjertekompresjonsmaskin og det var rutine for at ambulanse som rykket ut på varslet hjertestans tok den med i bilen.