4. Hendelsesforløpet og helsehjelpen

I dette kapittelet beskriver vi hendelsen, pasientbehandlingen og oppfølgingen slik vi har fått den opplyst gjennom dokumenter, utskrift fra politiavhør, samtaler og kommentarer. Forholdene som er beskrevet her vil danne grunnlag for vår vurdering av om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp.

Pasienten var en XXXX år gammel XXXX som på XXXX 2020 XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX, XXXX, XXXX sykehistorie med XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX. Fra tidligere hadde pasienten XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX. XXXX. Det ble bestilt XXXX XXXX til neste dag. XXXX reiste hjem XXXX XXXX og kom tilbake neste XXXX for XXXX XXXX. XXXX viste normale forhold og pasienten ble utskrevet til hjemmet XXXX 2020 etter XXXX.

Samme XXXX kjørte pasienten bilen av veien og ut i vannet i kanten av en innsjø ca. XXXX km fra de to nærmeste ambulansestasjonene, Kongsvinger og Åsnes. Det var isete og glatte veier i området. Bilen lå ca. fem meter ut fra vannkanten. Lysene på bilen stod på. Airbag’er var ikke utløst. Bilen lå opp ned, på skrå, delvis under vann med hjulene og bakenden stikkende opp av vannet.

Ingen hadde observert ulykken, men noen minutter før klokken XXXX ankom en bil med to XXXX med begrensede språkkunnskaper. De oppdaget lysene fra bilen i vannet og stoppet for å undersøke. De hørte at noen snakket eller ropte i bilen. Den ene ringte etter kort tid det XXXX mente var et nødnummer uten å få svar. XXXX ringte deretter sin arbeidsgiver som befant seg annet sted i landet. Den andre vasset ut i vannet for å prøve å få ut personen i bilen (heretter kalt pasienten). Pasienten fortsatte å snakke, men hva som ble sagt er usikkert på grunn av språkproblemer. Hjelperen klarte ikke komme helt ut til bilen da det var for dypt og måtte snart gå opp av vannet da kulden var smertefull.

Ulykkesstedet med snø og is på veien. Foto fra XXXX

Arbeidsgiver ringte opp AMK Oslo kl. XXXX som registrerte «Bil i vann». Tidspunktet betegnes heretter som tidspunkt for alarm og tider for senere hendelser oppgis i minutter etter alarm (e.a.). Dokumentasjonssystemet AMIS definerer dette varslingstidspunktet som hendelsestidspunkt. Ulykkesstedet var i Innlandet fylke, men innenfor ansvarsområdet for AMK Oslo. AMK Oslo varslet AMK Innlandet og koblet over innringer 1 min e.a. MO registrerte kriterium A.12.08 Drukning. Person i vannet (redningsaksjon pågår) som er kode hentet fra NIMN 3. utgave.  Nærmeste ambulanse 435 fra Åsnes ambulansestasjon fra SI, ble varslet 3 min e.a. Den var ute på et annet oppdrag og var 30-40 minutters kjøring unna. Det tok noe tid å lokalisere ulykkesstedet nøyaktig, men dette påvirket ikke utrykningstiden til første ambulanse. 

AMK Oslo og AMK Innlandet startet begge SAR-varsling som betydde varsling av politi, brann og hovedredningssentralen. Ambulanse 182 ble sendt ut fra Kongsvinger og 185 fra Sand. Ambulanse 185 kjørte via Glåmdal interkommunale

legevakt og tok med legevaktslegen. Dykkere startet utrykning fra Gjøvik.

Luftambulansen ble varslet 7 min e.a., men kunne ikke bistå på grunn av tåke ved basen. Redningshelikopteret (SeaKing) på Rygge ble varslet 8 min e.a. De påtok seg oppdraget og skulle ta med dykkere fra Oslo. SeaKing hadde hjertekomprimeringsmaskin (Lucas®) om bord. Operativ leder OUS (02) med Lucas® i bilen rykket ut fra Ullevål. En rekke andre ressurser ble også varslet, men ble kansellert etter hvert.

Kort tid etter første bil ankom en XXXX, og 5-10 minutter e.a. ankom en XXXXbil. På det tidspunkt var det blitt stille i bilen og de forsøkte å få kontakt med pasienten ved å kaste ting mot bilen. XXXXbilen brukte en XXXX og trakk bilen ut av vannet og ca. 20 minutter etter alarm var bilen helt oppe på land. Bilen lå da på siden med knust siderute i bakdøra og åpen bakluke. Pasienten lå i baksetet og ble dratt opp av det knuste vinduet i bakdøra. Det var vanskelig å få dratt pasienten ut gjennom vinduet da XXXX var bevisstløs og XXXX. Det ble registrert at det kom en pustelyd fra pasienten da XXXX ble tatt ut. XXXX XXXX XXXX. De tilstedeværende kjente ikke puls og startet raskt med gjenopplivning med hjertekompresjon og munn-til-munn. Det var ikke tegn til vann i luftveiene. Det ble kommentert at pasienten skal ha trukket pusten selv mens de holdt på med gjenoppliving.

Medisinsk operatør ved AMK hadde hele tiden kontakt med innringer på stedet og ga råd om HLR og tiltak. Han ga også råd til brannvesenet om at de skulle fortsette med hjerte-lungeredning når de kom fram, for pasienten «kan jo potensielt være nedkjølt, og da er det veldig viktig at man bare fortsetter med brystkompresjoner. Eh, egentlig helt frem til helsepersonell, eller kommer på sykehus, rett og slett…. For det er kaldt i vannet så da blir man fort nedkjølt.»

Ambulanse 435 ankom ulykkesstedet 35 minutter e.a. og overtok ansvaret for HLR. Ambulansepersonellet fikk informasjon om at pasienten hadde ropt/snakket da XXXX var i bilen, men var bevistløs da XXXX ble tatt ut av bilen. De beskrev pågående hjertekompresjon utført av de tilstedeværende som god. De registrerte ikke at det var gitt munn-til-munn. Pasienten var bevisstløs og pustet ikke da ambulansepersonellet overtok. XXXX lå flatt på bakken som var dekket av snø. XXXX skal ha hatt et teppe under seg og det er opplysninger om at XXXX skal ha vært dekket til med tørre klær. I intervjuer kom det frem noe sprikende forklaringer om hva XXXX hadde på seg, men ved obduksjonen var XXXX iført en bukse med belte, truse, oppklippet XXXX og genser. Helsepersonellet registrerte at ytterjakken som var tatt av, var veldig våt. De hadde ikke registrert om de andre klærne XXXX hadde på seg var våte.

Det ble lagt på pads og første rytme var ventrikkelflimmer. De la ned i-gel-larynxmaske og fikk god kontroll over ventilasjonen av lungene. Det var gode respirasjonslyder og det ble registrert endetidal CO₂ på monitoren.

I journalen fremgår det at pasienten var «kald», men i intervjuer opplyste ambulansepersonellet at de registrerte at huden på hodet og brystet kjentes varm ved berøring. Ut fra opplysningene om at pasienten hadde ropt/snakket da XXXX ble tatt ut av bilen og var varm i huden, var det på dette tidspunkt ikke vurdert at det dreide seg om alvorlig hypotermi selv om dette skal ha vært diskutert i ambulanse 435 på vei til skadested. Første støt ble gitt 38 minutter e.a. og det ble gitt i alt åtte støt de neste 29 minuttene til pasienten fikk asystoli. Etter at ambulanse fra OUS hadde ankommet med paramedic ble det også gitt cordarone og adrenalin to ganger. Da pasienten fikk asystoli fortsatte AHLR uten støt. Hjertekompresjon ble gitt manuelt da det ikke var ankommet Lucas® til stedet.

Ambulanse 182 ankom 44 minutter e.a. og bistod med HLR. Den ene ambulansearbeideren fra ambulanse 435 gikk da inn i rollen som innsatsleder helse og stod for kommunikasjon med AMK og legen på SeaKing. SeaKing-lege hadde også tilgang til all informasjon i AMIS gjennom eget nettbrett i helikopteret.

XXXX

Figur 5 Forenklet tidslinje for aksjonen.

Ambulanse 185 ankom ca. 46 min e.a. med legevaktslegen fra Kongsvinger. Legevaktslegen vurderte at på det tidspunkt var det rikelig med personell som hadde kompetanse på HLR og han deltok ikke i dette. Hans kompetanse på intubasjon var begrenset og da det var god kontroll over luftveiene med i-gel, var det ikke aktuelt å forsøke intubering. I følge ambulansepersonell skal legevaktslegen etter kort tid ha foreslått å avslutte HLR, noe som ble avvist av ambulansepersonellet. Etter dette ble videre råd innhentet hos SeaKing-legen.

SeaKing-lege etterlyste temperatur 67 min e.a., men det var ikke målt. Ambulansen var utstyrt med øretermometere som ikke virket ved lufttemperatur under +10 grader.  Det er uklart om ambulansen hadde utstyr for rektal temperaturmåling, men da det var vurdert at XXXX ikke var kald og da det dessuten ble vurdert uaktuelt å avbryte HLR for å måle rektal temperatur, ble det ikke gjort nærmere undersøkelser av dette.

SeaKing-legen fikk opplyst at pasienten kunne ha ligget i vann i 15 minutter. Kilden til informasjonen om 15 minutter i vannet er ikke kjent og gjenfinnes ikke i tilgjengelige lydlogger. På spørsmål fra SeaKing om tidspunkt for selve hendelsen oppga politiet på radio et klokkeslett for hendelsen 14 min e.a.. Pasienten skulle ha vært våken, for de som hadde ankommet først hadde hørt XXXX rope fra bilen. Ut fra den opplysningen ble det vurdert at pasienten ikke kunne ha blitt tilstrekkelig nedkjølt til at hypotermi var sannsynlig årsak til hjertestansen, eller at pasienten skulle ha en nevroprotektiv effekt av hypotermi. Han vurderte at hjertestansen ikke kunne være det man betegner som hypoterm hjertestans.  Hjertestansen skulle derfor behandles som en ordinær, normoterm hjertestans. Da pasienten hadde fått asystoli gjorde legen en vurdering med blant annet HOPE-score og fant at sjansen for overlevelse var minimal. SeaKing-legen hadde informasjon om at det var lege på stedet, men snakket aldri med denne legen. Det var vanskelig med kommunikasjon med skurring på linja på grunn av dårlig vær.

72 min e.a. ble det rapportert at det ble forsøkt å måle kroppstemperatur uten å lykkes. Tre minutter senere fikk SeaKing-lege forespørsel om hvor lenge de skulle holde på og fikk vite at de skulle fortsette 10 minutter til. På dette tidspunktet var 02-ambulansen med Lucas® kommet til Kongsvinger og hadde ca. 30-40 min igjen i kjøretid. 83 min e.a. meldte SeaKing at de måtte avbryte oppdraget på grunn av tåke.

Det ble vurdert om SeaKing skulle lande i nærheten av Kongsvinger, vente på at Lucas ble kjørt fram til skadestedet, ble koblet opp og pasienten transportert tilbake til helikopteret for å fly til OUS, men tidsbruk med pågående HLR, ikke minst sett i lys at det ikke var holdepunkter for hypoterm hjertestans, gjorde at dette ikke ble vurdert som aktuelt. Det var heller ikke aktuelt å kjøre pasienten med pågående manuell hjertekompresjon på grunn av personellets sikkerhet. 86 min e.a. sa SeaKing-legen at dersom pasienten fortsatt hadde asystoli og legevaktslegen ikke var uenig, så kunne de avslutte. AHLR ble avsluttet og pasienten døde 91 min e.a.. 

Pasienten ble kjørt med ambulanse til kapellet på Kongsvinger sykehus hvor legevaktslegen skrev dødsattest. Politiet varslet pårørende.

Av obduksjonsrapporten fremgår det at: «Det er ikke påvist tegn til skader av betydning for dødens inntreden.» Videre fremgår det at: «Det er ikke påvist entydig dødsårsak. Omstendigheter og obduksjonsfunn kan tyde på at døden skyldes akutt sirkulasjonssvikt, enten på bakgrunn av akutt hjerterytmeforstyrrelse eller ferskt hjerteinfarkt. Forstørret hjerte og økt mengde bindevev i hjertemuskulaturen kan gi økt risiko for hjerterytmeforstyrrelse. Et ferskt hjerteinfarkt må overleves seks-ti timer for å bli synlige ved våre undersøkelser. Det kan imidlertid ikke utelukkes at XXXX var i live da XXXX havnet under vann. Det er ikke påvist drukningsforandringer i lungene ved våre undersøkelser, med disse kan maskeres ved gjenopplivningsforsøk.»

XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX.

Hendelsen ble meldt som et avvik i prehospital klinikk, OUS, da klagen fra pårørende til Helsetilsynet ble gjort kjent for klinikken. Hendelsen ble deretter gjennomgått med ledere og personellet som var på stedet.

Helsetilsynet har mottatt tilbakemelding på den foreløpige rapporten fra OUS i brev datert 17. februar 2022.

Temperaturmåling

OUS anfører at det per i dag ikke finnes validerte non-invasive måter å måle kjernetemperatur prehospitalt for hypoterme pasienter. Rektalt termometer er upålitelig når det gjelder å gjenspeile temperatur i hjerte og hjerne ved rask nedkjøling, og er svært lite anvendelig i en akuttsituasjon, spesielt utendørs. Nedleggelse av øsofagusprobe inngår ikke i ambulansepersonells utdannelse i dag.

Vurderinger

OUS mener at alle momenter i sjekklisten ble tatt med som en del av helhetsvurderingen av om pasienten var hypoterm. Det er ikke nødvendigvis diskrepans ved bruk av begrepene «kald og klam» og varm i huden, fordi de benyttes i ulik kontekst. Når det gjelder vurderingen av HOPE score viser OUS til at ukjent temperatur ble estimert i pasientens favør. Med en kjernetemperatur på 30 grader da pasienten gikk i hjertestans, ville gitt en HOPE score på 2 %. Dette er ikke forenelig med liv. 30 grader er anbefalt temperaturgrense for aksept til ECLS ved hypoterm hjertestans. For å oppnå HOPE score over 10 % måtte kjernetemperatur i dette tilfellet vært under 26 grader da XXXX fikk hjertestans og gikk inn i en «Low-flow state» med HLR. Sammen med opplysninger om at XXXX initialt var våken og føltes varm å ta på av ambulansepersonell, virket dette helt usannsynlig.

OUS viser til at kompleks logistikk i krevende værforhold gjorde at dette ville vært lang transport- og resusciteringstid til OUS. Sammen med lav sannsynlighet for isolert hypoterm hjertestans og manglende tilstrekkelig hypoterm nevroproteksjon ble det vurdert at pasienten dessverre ikke hadde mulighet til å overleve. OUS er uenig i at terskelen er for høy for å frakte pasienter til ECLS. Dette er ikke deres oppfattelse av hverdagen.

OUS angir at det er sannsynlig at pasienten var kald og kanskje hadde mild hypotermi. Det var imidlertid ikke det sentrale spørsmålet her. Det ble vurdert at XXXX ikke kunne være kald nok i det XXXX fikk hjertestans, til å ha tilstrekkelig nevroproteksjon forenelig med liv gitt den utfordrende transportsituasjonen den aktuelle kvelden.

Denne saken ble varslet av pårørende og gjennom flere samtaler har pårørende gjengitt informasjon om hendelsen som er innhentet fra politiet, fastlege og andre kilder. Pårørende stiller spørsmål ved hvorfor gjenopplivingen ble avsluttet på stedet uten at pasienten ble bragt til sykehus for oppvarming. De stiller også spørsmål om gjenopplivningen var i tråd med god praksis for hypoterm hjertestans. De reagerer på at det ikke ble gjort noe forsøk på å måle pasientens kroppstemperatur før det var aktuelt å avslutte gjenopplivningen.

I samtale med Helsetilsynet fremkom det at pårørende ikke hadde noen opplevelse av å bli ivaretatt av helsepersonell etter hendelsen. De ble oppringt av politiet om ulykken og dødsfallet. Noe senere kom to politibetjenter til XXXX for å fortelle om hva som hadde skjedd. De pårørende opplevde at de ikke fikk formidlet budskapet på en god måte. En politibetjent oppga å skulle være pårørendekontakt.  Fastlegen hadde skaffet til veie AMIS-dokumentasjonen og gjennom politiet hadde de fått obduksjonsrapporten. Det ble ikke på noe tidspunkt tatt kontakt med pårørende fra OUS, fra SI, fra legevakten eller fra noe kriseteam i hjemkommunen. Pårørende har opplevd mangelen på informasjon og ivaretakelse som svært sårende.

Pårørende oppsøkte ulykkesstedet over et halvt år etter og syns det var ubehagelig at det på stedet lå engangsutstyr etter resusciteringen og flere ting fra bilen som pasientens XXXX og XXXX.