5. Barriereanalyse

I denne analysen beskrives hvilke risikoreduserende tiltak/barrierer som kunne tenkes å ha hindret utfallet. Vi beskriver hvilke barrierer som var i drift, manglet, fungerte eller ikke fungerte. En mer detaljert illustrasjon av hendelses- og årsaksanalysen finnes i vedlegg til rapporten.

Kunnskap og rutiner

Virksomhetene hadde prosedyrer for aksidentell hypotermi i ambulansenes tiltaksbøker og hadde gjennomført opplæring i dette. Prosedyrene beskriver tidlig varsling av mulig hypotermi, retningslinjer for AHLR, anbefaling om temperaturbevarende/oppvarmende tiltak og ev. transport til ECMO. I legevaktshåndboken finnes tilsvarende. Det var kunnskap hos ambulansepersonellet om behandling av hypotermi, men de vurderte at det ikke var aktuelt hos denne pasienten da XXXX hadde vært våken og kjentes varm ved berøring. Legen på redningshelikopteret hadde svært god kompetanse om hypotermi. Det er uklart om barrieren påvirket utfallet.

Det var ingen faglig oppfølging av behandlingen og vurderinger på skadested fra AMK og det ble ikke stilt spørsmål om det var aktuelt å vurdere om pasienten var hypoterm. Barrieren var ikke tatt i bruk.

Organisering

Dette var en aksjon med ressurser fra flere helseforetak, kommunehelsetjenesten, fra brann, politi og hovedredningssentralen. Det var felles varsling, men det er uklart i hvilken grad aksjonen hadde faglig ledelse på tvers av enhetene. Ressursstyringen fra AMK Oslo synes å være god, mens den medisinsk-faglige ledelsen ble i stor grad overlatt til en av ambulansearbeiderne fra den første ambulansen. AMK Oslo mener at det medisinsk faglige ansvaret lå hos legevaktslegen som var på stedet, mens legevaktslegen mente at han hadde lite å bidra med da det var flere ambulansepersonell på stedet. Det kom ikke fram av kommunikasjon at legevaktslegen ikke tok faglig ledelse på skadested. Da legevaktslegen kom med behandlingsforslag, ble dette avvist av ambulansepersonellet som uforsvarlig. Ambulansepersonellet rådførte seg deretter med legen på redningshelikopteret som ikke var til stede og hvor det meste av kommunikasjonen foregikk som noen få spørsmål og svar indirekte via teknisk personell på helikopteret. Det var også problemer med kommunikasjonen på grunn av værforholdene. Legen på redningshelikopteret hadde informasjon om at det var mye helsefaglige ressurser på skadestedet og at det også var en lege tilstede som kunne ta sine beslutninger. AMK kommuniserte ikke med legevaktslegen og så det heller ikke som sin oppgave å veilede eller være beslutningsstøtte for ambulansepersonellet. Barrieren var ikke i bruk for medisinskfaglig ledelse.

Beslutningsgrunnlag

I denne saken var den sentrale medisinske beslutning om pasienten skulle behandles som en pasient med alvorlig, aksidentell hypotermi med hypoterm hjertestans. Beslutningen var av avgjørende betydning for videre strategi og behandling. Alder og tidligere sykehistorie hadde betydning, men også informasjon om kjernetemperatur, hendelsesforløp, vanntemperatur, tid i vannet, immersjon/submersjon, ev. luftlomme i bil og informasjon om skader. Fysiske premisser som flyvær, transportavstand, utstyr og kompetanse på stedet hadde også betydning. I tilgjengelig informasjon på beslutningspunktet forelå informasjon om kjønn og alder, men oppgitt tid i vannet var feil og det var ikke målt kjernetemperatur. Det er ikke dokumentert opplysninger om at pasienten ikke hadde vann i lungene eller hadde vært bevisst, men senere ikke ga kontakt. Legen hadde tilgang til AMIS og informasjon som ble gitt til AMK ble dokumentert fortløpende i AMIS, men sentral informasjon for denne beslutningen manglet.

Ambulansepersonellet etterspurte eller formidlet ikke informasjon av vesentlig betydning for legens beslutning. Det var problemer med kvalitet på sambandet og det var i liten grad direkte dialog mellom helsepersonell på ulykkesstedet og legen som tok beslutningen. Legen etterspurte temperatur, men det fremkommer ellers ikke supplerende spørsmål.  Det fremgår ikke av dokumentasjon at spørsmålene i «Sjekkliste for rapportering til AMK og torakskirurgisk senter» ble stilt, for eksempel hvor lenge nedkjølingen hadde foregått. Det ble stilt spørsmål fra redningshelikopteret til politiet om tidspunkt for hendelsen hvor politiet svarte kl. XXXX noe som var åpenbart feil da det var 13 minutter etter alarm og dette fremgikk av AMIS-logg. Denne opplysningen ble allikevel ikke korrigert selv om en rekke aktører var på medlytt i sambandet. Det er uklart om denne informasjon inngikk i legens beslutningsgrunnlag. Viktige elementer i barrieren fungerte ikke. 

Temperaturmåling

Ambulansene hadde utstyr for måling av øretemperatur, men de virket ikke utendørs i kaldt vær. De er også lite egnet for vurdering av alvorlig hypotermi. Det var usikkert om det var utstyr for måling av rektaltemperatur på stedet, men slik måling ble vurdert uaktuell. Det var ingen rutine eller algoritme for inklusjon basert på annet enn temperaturmåling. Helikopterlegen vurderte om pasienten kunne ha fått en hypoterm hjertestans basert på en feilaktig opplysning om at pasienten kunne vært maksimalt 15 minutter i vannet. Ambulansepersonellet baserte sin vurdering på at pasienten kjentes varm ut etter å ha vært minimum 20 minutter i isvann og deretter ligget våt på bakken i ca. 15 min. Metoden har stor usikkerhet og bør ikke brukes utendørs, i kuldegrader, for å bestemme temperaturintervall 28-33 grader. Barrierene var ikke i bruk.

Hjertekompresjonsmaskin

Hjertekompresjonsmaskiner er en begrenset ressurs, men i denne saken var det slikt utstyr i redningshelikopteret, i 02-ambulansen som var på vei og på ambulansestasjonen i Kongsvinger. Helikopter og 02-ambulanse ble hindret av lang kjørevei og dårlig vær. Ambulansene fra Kongsvinger tok ikke med seg hjertekompresjonsmaskinen da dette var meldt som en trafikkulykke og ikke hjertestans. Ved meldt hjertestans ville utstyret ha blitt bragt med. AMK så behovet for slikt utstyr, men lyktes ikke med å få det fram i tide.

Følgende skadereduserende barrierer kunne bidratt til at det ikke oppsto alvorlige konsekvenser:

Den alvorligste konsekvensen av å behandle en hypoterm hjertestans etter retningslinjer for normoterm hjertestans er at pasienten erklæres død uten å ha blitt varmet opp. Det er usikkert om denne pasienten hadde en hypoterm hjertestans, men det er overveiende sannsynlig at XXXX var nedkjølt på det tidspunkt XXXX fikk sirkulasjonsstans. Det er sannsynlig at XXXX var våt og XXXX ble lagt på et pledd på snøen hvor resusciteringen foregikk. XXXX var delvis dekket av noen klær, men XXXX ble ikke tatt inn i ambulansen, de våte klærne ble ikke tatt av XXXX og det ble ikke gjort noe forsøk på oppvarming. Barrieren var ikke i bruk.

I denne saken har pårørende i liten grad blitt ivaretatt av helsevesenet. De er ikke informert om hendelsesforløpet og hvilke vurderinger som ble gjort underveis eller hva som lå til grunn for beslutningene som ble tatt. Informasjonen de har fått har de stort sett innhentet hos politiet selv. Barrieren har ikke vært til stede.