6. Helsetilsynets vurderinger

Helsetilsynet har i denne saken vurdert om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp da XXXX fikk hjertestans etter å ha ligget i svært kaldt vann i ukjent varighet og om virksomheten sørget for at helsehjelp til pasienter som kan være hypoterme blir utført i samsvar med aktuelle retningslinjer slik at pasienter får forsvarlige, trygge og gode tjenester. Vi har også vurdert om virksomheten har iverksatt relevante tiltak for å redusere fremtidig risiko.

Som nevnt innledningsvis har vi i denne saken valgt å vurdere OUS sitt ansvar for å sikre forsvarlig helsehjelp. I vurderingen av om denne pasienten fikk forsvarlig helsehjelp har vi imidlertid vurdert helsehjelpen som ble gitt av helsepersonell fra både OUS, SI og Kongsvinger kommune.

Helsetilsynet har kommet fram til at det sentrale i denne saken er virksomhetens ansvar for å sikre forsvarlig helsehjelp. Vi har etter en helhetsvurdering ikke funnet grunn for å opprette tilsynssak mot noe enkelt helsepersonell. Vår vurdering av helsepersonellets handlinger inngår imidlertid i den samlede vurderingen av den behandling pasienten fikk.

Helsetilsynet har kommet til at det er forhold ved virksomhetens styring og ledelse som ikke var i tråd med god praksis, men at dette likevel ikke representerer et brudd på helselovgivningen. OUS hadde derfor i tilstrekkelig grad sikret forsvarlig helsehjelp til pasienter med mulig hypoterm hjertestans, i tråd med spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Virksomheten skal legge til rette for at helsepersonell tar beslutninger som er i tråd med prosedyrer og retningslinjer. Nasjonale retningslinjer for prehospital vurdering og behandling av nedkjølte pasienter med hjertestans tilsier at det bør være lav terskel for prehospitalt personell å inkludere pasienter som mulig hypoterm hjertestans. Vi bor i et land der temperaturen i perioder er svært lav og ved hendelser utendørs bør det være fokus på om en pasient kan være nedkjølt. Dette gjenspeiles i NIMN som i flere kapitler anbefaler leseren å vurdere om pasienten kan være hypoterm. Det er tekniske og praktiske problemer med å måle korrekt kjernetemperatur, metoden for klinisk vurdering av hypotermigrad har lavt presisjonsnivå og det kan i initialfasen være vanskelig å få korrekte opplysninger om tid og grad av eksponering for kulde og ev. andre medvirkende faktorer som vanntemperatur og XXXX XXXX. Da gjenstår et skjønn basert på foreliggende observasjoner og informasjon om hendelse og omgivelser. Helsetilsynet vurderer at den eneste måte å sikre at alle pasienter med hypoterm hjertestans får forsvarlig behandling, er å starte slik behandling på alle pasienter der hypoterm hjertestans ikke kan utelukkes. Beslutningen må allikevel vurderes opp mot andre faktorer som alder, tidligere sykehistorie, pasientens tilstand og ytre omstendigheter som påvirker transportmulighet.

OUS baserte sin rutine for aksidentell hypotermi på målt kjernetemperatur, men beskriver at det er vanskelig å måle korrekt temperatur. Ambulansenes utstyr for måling av temperaturer er lite egnet i flere aktuelle situasjoner, blant annet i kaldt vær, og det vil ofte ikke være mulig å få målt korrekt kjernetemperatur på skadested.

OUS påpeker i sin tilbakemelding at det per i dag ikke finnes validerte non-invasive måter å måle kjernetemperatur prehospitalt for hypoterme pasienter. Dette er i tråd med Helsetilsynets oppfatning. Luftambulansene har mer egnet utstyr og høyere kompetanse for vurderinger, men de kan være hindret på grunn av for eksempel flyvær. Helsetilsynet vurderer at ettersom gjeldende prosedyre for aksidentell hypotermi bare baserer seg på målt temperatur, stiller den for strenge krav til inkludering. Dette innebærer en risiko for at pasienter med hypoterm hjertestans ikke får helsehjelp i tråd med god praksis.

Beslutningen om å inkludere pasienter i et behandlingsforløp for ev. oppvarming på ECMO må tas tidlig. Ansvaret må derfor ligge prehospitalt og inngå i opplæring og beslutningsstøtte for AMK, ambulansepersonell og andre aktører prehospitalt. AMK Oslo brukte av tekniske grunner tredje utgave av NIMN fra 2009. Strategi for oppfølging av aksidentell hypotermi har fått en langt større plass i siste utgave av NIMN. Det har ikke kommet fram opplysninger om at disse endringene var tatt inn i indeksen som var i bruk eller ivaretatt på annen måte. Helsetilsynet viser til at AMK plikter å basere sine prioriteringer, råd og anbefalinger på oppdatert medisinsk kunnskap for å bidra til at pasienten blir sikret forsvarlig helsehjelp. Virksomheten skal også påse at personellet får nødvendig opplæring og trening i egne arbeidsoppgaver. Helsetilsynet vurderer at bruk av et utdatert beslutningsstøtteverktøy øker risiko for feilvurderinger og var utenfor god praksis.

I de fleste tilfeller er hypotermi et bifunn der hovedproblemstillingen er drukning, snøras, traumer/ulykker eller hjertestans. Helsepersonell bør alltid stille spørsmål om hypotermi i slike situasjoner. NIMN som er AMK sitt hjelpemiddel ved oppdrag, stiller spørsmålet om hypotermi i flere av skjemaene med henvisning til hypotermi-skjemaet. Når en AMK-sentral får inn en henvendelse med mistanke om hypoterm hjertestans, skal de ta kontakt med et regionalt traumesenter som skal etterspørre informasjon og vurdere hypotermi-varselet. AMK Oslo er regionalt AMK og OUS er regionalt traumesenter. Ved varsling om mulig hypotermi fra eget ansvarsområde, må det forventes at det på samme måte som ved varsling fra andre AMK, blir innhentet nødvendig informasjon, tatt kontakt med traumeleder og gjort tilsvarende vurderinger og beslutninger vedrørende videre oppfølging. 

Det er vanlig praksis at samtalen mellom MO og innringer avsluttes når første ambulanse ankommer. Etter dette overtar innsatsleder helse fra første ambulanse som faglig ansvarlig og medi10sinsk-faglig oppfølging fra AMK opphører. I intervju med ansatte ble det formidlet at AMK ikke hadde noen faglig veiledningsrolle for helsepersonell ute ved skadestedet, men kun skulle koordinere ressurser for oppdraget. Ansvaret for medisinske vurderinger er dermed lagt på helsepersonellet på skadestedet som ofte står alene i krevende situasjoner med økt risiko for å gjøre feilvurderinger. I intervju ble det også opplyst at dersom legevaktslege hadde ankommet, var det denne som hadde ansvar for den medisinske behandlingen.

NIMN gir faglige anbefalinger og beskriver god praksis i håndteringen av ulike akuttmedisinske situasjoner, men i den akuttmedisinske behandlingskjeden er det bare AMK som har den som arbeidsverktøy. Selv om ankommet ambulansepersonell og/eller ev. legevaktslege har et ledende ansvar for de beslutninger som foretas på skadestedet, kan det ikke forventes at disse har oppdatert kunnskap om detaljerte råd i NIMN. Helsetilsynet mener at det ikke er konsensus om hvor langt AMK sitt ansvar for faglig oppfølging strekker seg etter at første ambulanse er ankommet skadestedet. Vi har bedt Helsedirektoratet om en avklaring vedrørende AMKS oppfølgingsansvar og går derfor ikke nærmere inn på det i denne vurderingen.

AMK skal ha tilknyttet AMK-lege som rådgiver for AMK og ambulansetjenesten. Ambulansepersonell trenger regelmessig en lege å konferere med. OUS har ikke stasjonær AMK-lege, men har lagt oppgaven som AMK-lege og konfereringslege til legene i bil eller helikopter. Vakthavende AMK-lege skal ha utstyr og praktisk mulighet til å kunne bistå AMK-operatør og ambulansepersonell, og det stilles krav til informasjonsutvekslinger ved konferering. Helsetilsynet vurderer at forutsetningene for god kommunikasjon er for dårlig når legen er i luften og dette gjelder særlig i de eldre SeaKing-helikoptrene. Bakgrunnsstøy, radioforstyrrelser og svært begrenset mulighet for direkte kommunikasjon med helsepersonell på stedet kan bidra til at viktig informasjon ikke blir gitt eller etterspurt. Helsetilsynet vurderer at løsningen for AMK-lege/ konferanselege i prehospital klinikk OUS er sårbar og ikke tråd med god praksis.

Helsetilsynet vurderer med dette at det er forhold ved virksomhetens styring og ledelse som ikke var i henhold til god praksis og at det bør vurderes om det kan settes inn risikoreduserende barrierer der det er påpekt avvik fra god praksis. Til tross for avvikene har Helsetilsynet kommet til at OUS i tilstrekkelig grad hadde tilrettelagt virksomheten for å sikre forsvarlig helsehjelp til pasienter med mulig hypoterm hjertestans.

Helsetilsynet har kommet til at det er forhold ved helsehjelpen som ikke var i tråd med god praksis. Etter en helhetsvurdering har vi likevel kommet til at det ikke er grunnlag for å konkludere med at helsehjelpen var uforsvarlig. Pasienten fikk dermed helsehjelp i tråd med spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. helsepersonelloven § 4.

Nedenfor følger våre vurderinger.

Bilen ble funnet i vannet noen minutter før kl. XXXX av to personer med begrensede kunnskaper om norsk språk og norske nødnummer. Dette førte til noe forsinkelse i varsling av 113 og til at tidspunkt for funnet og informasjon om forløpet etter at bilen var funnet, ikke kom fram. Dette kan ha vært vesentlig informasjon for videre vurderinger. Senere kommunikasjon foregikk med norsktalende personer som ikke hadde primærinformasjon. I ettertid var dette uheldig og førte til at viktig informasjon ikke ble registrert, men kan ikke belastes noen.

MO’s telefonsamtale med innringerne og instruksjoner var ellers av god kvalitet og i henhold til god praksis. Det ble innhentet vesentlig informasjon for videre aksjon og innringer fikk instruksjoner og råd om videre tiltak. MO satte kriteriet «Drukning – person i vannet» fra NIMN og informerte på nødnettet i samtale med innringer og brann, at pasienten kunne være nedkjølt etter å ligget i kaldt vann og HLR burde fortsette til helsepersonell kom til stedet og egentlig helt til pasienten var på sykehus. Helsetilsynet oppfatter at dette er en beskrivelse av at pasienten kunne være alvorlig hypoterm og burde behandles som en hypoterm hjertestans i tråd med anbefalingene i NIMN. Vurderingene av mulig hypotermi burde vært dokumentert i AMIS. Ettersom OUS benyttet tredje utgave av NIMN, var det ikke angitt de samme føringer for AMKs respons ved melding om mulig hypoterm pasient.

Det ble gitt råd om å la pasienten bli liggende på kald bakke da de startet HLR i påvente av ambulanse som var på vei. Helsetilsynet vurderer at dette også var i tråd med god praksis da det var viktig å iverksette og veilede HLR raskt, og det var på det tidspunktet snakk om kort tid før første ambulanse ville ankomme. Det var et omfattende utkall av ressurser med trippelvarsling av etatene fra flere helseforetak og regioner samt hovedredningssentralen, og vi vurderer at det var under god operativ ledelse fra AMK Oslo. 

Delkonklusjon

Helsetilsynet vurderer at det ble gitt forsvarlig helsehjelp i forbindelse med initial varsling til 113 og videre oppfølging fram til første ambulanse var på stedet.

Helsetilsynets legger til grunn at:

• Pasienten hadde mest sannsynlig nedsatt kroppstemperatur.
  • På det tidspunkt pasienten ble tatt ut av bilen hadde XXXX vært våt av isvann i minimum 26 minutter og det forelå ingen opplysninger som avkreftet at XXXX kunne ha vært der i lengre tid. Det var overveiende sannsynlig at det hadde kommet kaldt vann inn i bilen. Hele bilens kupe lå under vann. Pasientens jakke var helt våt og XXXX hadde flyttet seg til baksetet der det må ha vært en luftlomme og hvor XXXX senere ropte til de som først fant bilen.
• Det er usikkerhet rundt subjektiv oppfattet hudtemperatur.
  • Ambulansepersonellet overtok pasienten da XXXX hadde ligget våt på bakken, uten egensirkulasjon, i ca. 15 minutter. På det tidspunkt hadde det gått minimum 45 minutter siden bilen havnet i vannet. I intervju opplyste ambulansepersonellet at pasientens hud kjentes varm. Det ble ikke rapportert skriftlig eller muntlig på samband at pasienten var varm og denne informasjonen ble heller ikke formidlet til legen på SeaKing-helikopteret. I ambulansejournal er det dokumentert at huden kjentes kald og klam. Det er ikke dokumentert eller rapportert at det ble gjort noen vurdering av spørsmålet om pasienten kunne være hypoterm eller ikke.
• Pasienten kan ha utviklet en alvorlig hypotermi etter at XXXX ble tatt ut av bilen.
  • Pasienten ble resuscitert liggende på et teppe på bakken. Pasienten ble delvis dekket til av tørre klær, men hadde hele tiden på seg sin våte bukse og oppklippet XXXX og genser. Det ble ikke gjort forsøk på å hindre ytterligere temperaturfall eller aktiv oppvarming, og pasienten ble ikke tatt over på båre eller inn i ambulansebil.

AMK sin involvering

Etter at første ambulanse ankom skadestedet var AMK sin opp oppfølging av rent operativ karakter med fokus på ressursstyring. Som beskrevet under kap 6.1 har vi bedt Helsedirektoratet om en avklaring vedrørende AMKs oppfølgingsansvar og går derfor ikke nærmere inn på det i denne vurderingen.

Helsehjelpen som ble ytt på skadestedet

Den ene ambulansearbeideren gikk inn i rollen som innsatsleder helse og stod for faglig ledelse av pasientarbeidet og all kommunikasjon med ressursene på nødnettet. Da de to andre ambulansene ankom var det denne ambulansearbeideren som fortsatte å ha ledende rolle. Legevaktslegen skulle ha et faglig ansvar på skadestedet, men påtok seg aldri denne rollen. Legen har opplyst at han vurderte at det var mye kompetent personell på stedet og mente han hadde lite å bidra med. Da han tidlig kom med råd om å avslutte HLR, som ambulansepersonellet oppfattet som faglig uforsvarlig, valgte de å innhente råd fra SeaKing-legen isteden. Helsetilsynet vurderer at ambulansepersonellets avgjørelse var forsvarlig og i tråd med deres ansvar som helsepersonell, men vi vurderer at det burde vært formidlet til AMK og SeaKing-legen som trodde at medisinsk ansvar var ivaretatt av legevaktslegen.

Ambulansepersonellet opplyste at de vurderte muligheten for hypotermi på vei til ulykkesstedet, men de fikk vite at pasienten hadde ropt eller snakket til de tilstedeværende og at XXXX hadde pustet selv da XXXX ble tatt ut av bilen. I journalen fremgår det at pasienten var kald, men i intervjuer opplyste alle involverte at pasienten var varm ved berøring. På denne bakgrunn vurderte de at dette ikke var en hypoterm hjertestans. Vurderingen av at pasienten ikke var hypoterm, fremgår imidlertid ikke av skriftlig dokumentasjon eller lydlogger. Helsetilsynet vurderer at ut fra opplysninger om hendelsesforløpet, det faktum at det var vinter, snø på bakken og is på vannet og særlig usikkerheten om hvor lenge pasienten kunne ha ligget i vannet, hadde det vært i tråd med god praksis å ha et sterkt fokus på om denne pasienten kunne ha en alvorlig hypotermi og ved tvil, behandlet XXXX etter retningslinjene for hypotermi.

Spørsmålet om hypotermi er ikke enkelt. Retningslinjene er bygget opp rundt målt kjernetemperatur, som blir avgjørende for videre behandlingsstrategi, men da helsepersonellet hadde kunnskap om at utstyr i bilen ikke fungerte ute når det var kaldt, var det ikke aktuelt å gjøre temperaturmåling. I intervjuer opplyste de at det å måle rektaltemperatur ikke ble vurdert som aktuelt fordi pasienten kjentes varm og det var ikke riktig å avbryte HLR for å få målt temperatur. Modeller for estimering av kroppstemperatur ut fra bevissthet var uegnet hos en pasient med hjertestans. Ambulansepersonellet på stedet måtte gjøre en vurdering basert på de opplysninger og observasjoner som forelå da de ankom og de vurderte at denne pasienten hadde fått en ordinær hjertestans som skulle behandles etter vanlige retningslinjer. Denne beslutningen var av vesentlig betydning for pasienten og grunnlaget for beslutningen burde derfor vært rapportert på sambandet, dokumentert i AMIS og i ambulansejournal. Vurderingen av om pasienten var hypoterm burde også vært tatt opp med legevaktslegen eller AMK-legen.

Ambulansepersonellet overtok ansvaret for HLR da pasienten lå på et teppe på isen på veien. Pasientens klær var våte. XXXX og genser var klippet opp, men de tok ikke av XXXX buksa. Over deler av kroppen hadde de forbipasserende lagt tørre klær. Pasienten ble resuscitert i mer enn én time utendørs med delvis våte klær i denne posisjonen uten at det ble satt inn ytterligere tiltak for å hindre temperaturfall. Pasienten ble ikke tatt opp på båre eller om bord i ambulansen og det ble ikke gjort forsøk på annen oppvarming. Til tross for at personellet oppfattet pasienten som varm ved berøring da de ankom stedet, var det sannsynlig at slik langvarig utendørs gjenoppliving på en våt pasient som hadde ligget minimum 26 minutter i isvann ville ført til et temperaturfall som kan ha medvirket til at det ikke ble oppnådd ROSC. De samme faktorene som utløser alvorlige hjertearytmier og hjertestans ved hypotermi vil kunne hindre ROSC. Det er vanlig å akseptere nedkjøling ned mot 36-33 grader i forbindelse med HLR og til og med starte aktiv nedkjøling på pasienter som skal ha terapeutisk hypotermi etter hjertestans. Ved denne hendelsen var det også forventet at SeaKing’en skulle komme til stedet med anestesilege og «Lucas®)» for transport av pasienten til sykehus ev. under pågående HLR. Helsepersonellet kan derfor ha oppfattet at det ikke var noe mål å unngå nedkjøling.

Involvering av AMK-lege

Legen på redningshelikopteret («SeaKing-legen») var fungerende AMK-lege for denne hendelsen, men var underveis til ulykkesstedet og hadde svært begrensede muligheter for direktekommunikasjon med helsepersonell nær pasienten. Han hørte på radiokommunikasjonen og hadde tilgang til AMIS-informasjon via nettbrett. Han etterspurte informasjon om kroppstemperatur, men fikk informasjon om at det ikke var målt og senere fikk han informasjon om at det ikke lot seg måle. Han etterspurte også tidspunkt for hjertestans og fikk opplyst kl. XXXX. På det tidspunktet hadde HLR pågått i ca. ti minutter. Han fikk også på forespørsel opplyst fra politiet at tidspunkt for hendelsen var kl. XXXX som var minimum 20 minutter for sent og 13 min etter at varsling var registrert på AMIS. Legen opplyste i intervju at han hadde informasjon om at pasienten hadde vært maksimalt 15 minutter i vannet. Med utgangspunkt i disse opplysningene vurderte legen at det ikke var mulig at pasienten kunne ha fått en hypoterm hjertestans med nevroproteksjon og at HLR dermed skulle foregå etter standard HLR-retningslinjer. Legen brukte også HOPE-score ut fra foreliggende opplysninger og fant en svært lav sannsynlighet for overlevelse, men i HOPE-score er estimat for målt temperatur avgjørende for resultatet. Grunnlaget for temperatur-estimat blir dermed også helt avgjørende og ved denne hendelsen var vanntemperatur, tid i vann og XXXX XXXX ukjente faktorer.

Virksomheten påpeker i sin tilbakemelding at det var sannsynlig at pasienten var kald, men ikke kald nok til å ha tilstrekkelig nevroproteksjon på det tidspunkt XXXX fikk hjertestans. Helsetilsynet er enige i at dette kan ha vært tilfellet, men grunnlaget for denne avgjørende beslutningen var svært usikkert. Ambulansepersonellet mente at pasienten kjentes varm, men denne informasjonen ble ikke formidlet til SeaKing-legen og inngikk derfor heller ikke i beslutningsgrunnlaget. Problemer med samband og mangel på direktekommunikasjon har trolig gjort det vanskelig med slike oppfølgende spørsmål. I den sammenheng er det også viktig å påpeke at SeaKing-legens rolle på det aktuelle tidspunkt var av rådgivende karakter som AMK-lege og formelt sett var det tilstedeværende legevaktslege som var medisinsk ansvarlig for diagnostikk og behandlingsvalg. Ved den endelig beslutning presiserte også SeaKing-legen at AHLR kunne avsluttes med mindre tilstedeværende legevaktslege var uenig. Beslutningen om pasienten hadde en hypoterm hjertestans var av vesentlig betydning for pasienten og dette stiller ekstra krav til beslutningsgrunnlaget, og innhenting og verifisering av informasjon. SeaKing-legen hadde høy kompetanse på fagområdet og Helsetilsynet vurderer at SeaKing-legen i større grad burde innhentet grunnlagsinformasjon for sine beslutning og forsøkt å verifisere den informasjon han fikk. Dette gjelder særlig ytterligere informasjon om tidsforløpet og det burde vært stilt spørsmål ved opplysningen om hendelsestidspunkt. Det burde også vært stilt konkrete spørsmål til tilstedeværende ambulansepersonell om pasienten var hypoterm. Vi ser likevel at tekniske muligheter for slik kommunikasjon var begrenset samtidig som hans rolle i den pågående behandlingen ikke var tydelig kommunisert.

Værforholdene gjorde at SeaKing-helikopteret ikke kom fram til ulykkesstedet med anestesilege og hjertekompresjonsmaskin. På det tidspunkt hadde det gått over en time etter hjertestans og ca. 15 minutter etter asystoli. Det var ikke mulig å transportere pasienten uten hjertekompresjonsmaskin som var minimum 30 minutter unna. Som følge av tidligere vurdering av at dette sannsynligvis ikke dreide seg om en hypoterm hjertestans, ble det besluttet at HLR kunne avsluttes dersom lege på stedet var enig. Med utgangspunkt i de opplysningene legen hadde tilgjengelig, mener Helsetilsynet at dette var en beslutning i tråd med retningslinjene.

Helsetilsynets bemerkning

Helsetilsynet vil bemerke at denne saken viser kompleksiteten i prehospital medisin og hvordan det i ettertid viser seg vanskelig å etterspore behandlingsansvar og beslutningsprosesser. I en slik aksjon er det ofte initialt mangel på presis informasjon og det er viktig ved en vurdering å se hvilken informasjon som forelå i de ulike faser av aksjonen og vurdere beslutningene i lys av den situasjon de ble tatt i. De enkelte vurderingene kan være innenfor det forsvarlige, selv om man i ettertid kan stille spørsmål ved den behandlingen pasienten fikk. Når det fulle medisinske ansvaret for behandlingsvalgene legges på enkeltpersoner som står midt oppe i aksjonen, blir sårbarheten ved enkeltpersoners vurderinger stor. Virksomhetene bør vurdere risiko ved en slik organisering og se på muligheter for større grad av faglig beslutningstøtte for de som jobber ute.

Delkonklusjon

Helsetilsynet vurderer at det er enkelte forhold ved helsehjelpen pasienten fikk som burde vært håndtert på en annen måte. Dette gjelder særlig hvordan foreliggende informasjon og vurderingene ble videreformidlet til alle involverte, og hvilken informasjon sentrale beslutninger bygget på. I dokumentasjonen fremgår det at pasienten var kald og klam, men i ettertid har samtlige involverte på skadestedet opplyst at pasienten kjentes varm. Etter en helhetlig vurdering har vi kommet til at det ikke er grunnlag for å konkludere med at helsehjelpen var uforsvarlig.

OUS har planlagt/iverksatt følgende tiltak:

a) Oppdatering av NIMN versjon 3 til versjon 4 Oppgradering til NIMN versjon 4 har forutsatt oppgradering til nyere versjon av AMIS, på et annet driftsmiljø/server enn den AMK Oslo har hatt. Forsøk på oppdatering i mai 2019 feilet og ble deretter utsatt på grunn av pandemisituasjonen. Oppdatering og flytting av AMIS ble gjennomført i uke 4, 2022. Tekniske hinder for å ta i bruk NIMN versjon 4 er derfor ikke lenger til stede og de arbeider med å gå over til denne innen kort tid.

b) Tilgjengelig hjertekompresjonsmaskin I Prehospital klinikk har følgende enheter hjertekompresjonsmaskin: Alle helikoptre, alle legebemannede ambulanser, operativ leder, alle «en-reddere» (ambulanse bemannet med èn paramedic), samt èn ambulanse på hver stasjon. Unntaket på hendelsestidspunktet var ambulansestasjonene på Nord-Odal, Eidskog og Kongsvinger, der de hadde en felles hjertekompresjonsmaskin som sto på ambulansestasjonen på Kongsvinger. De ansatte var instruert i å ta med maskinen på oppdrag der man kunne få bruk for hjertekompresjonsmaskin. Etter denne hendelsen har ambulanseavdelingen sett at dette ikke har vært en optimal løsning for en ambulansestasjon der det vil kunne ta lang tid før man får assistanse fra andre enheter med hjertekompresjonsmaskin, slik at det er kjøpt inn ytterligere en hjertekompresjonsmaskin til dette området.

c) Oppgradering med nye multimonitorer i ambulansetjenesten med mulighet for å måle kjernetemperatur I utstyrsoppsettet til ambulansetjenesten er det utstyr for å måle øregangstemperatur og rektal temperatur. Vi vet at utstyr for å måle kjernetemperatur ikke er optimalt dersom ambulansepersonellet blir stående på et skadested uten bistand av tilstedeværende anestesilegeressurs. Det finnes per i dag ikke temperaturmålingsutstyr tilpasset bruk av ambulansepersonell som ikke kan intubere pasientene utenfor sykehus. Høsten/vinteren 2022 er det planlagt et nasjonalt innkjøp av nye «multimonitorer» (kombinert overvåkingsmaskin og defibrillator) til ambulansetjenesten i Norge. Det kan gi mulighet for å måle kjernetemperatur i øsofagus. Dette krever opplæring av de ansatte i ambulansetjenesten, da dette er en prosedyre de ikke utfører i dag. I forbindelse med innføring av de nye multimonitorene vil det blir gitt opplæring i bruk av alle funksjoner og måleutstyr.

d) Fagdager. Det er planlagt fagtimer for alt ambulansepersonell med hypotermi som tema for høsten 2022.

e) Innkalle pårørende for et møte OUS ønsker å tilby pårørende et møte med representanter fra hver avdeling, og håper møtet kan finne sted innen utløpet av mars 2022. Der vil vi gå igjennom hendelsesforløpet og svare på spørsmål.

f) AMK-legefunksjonen OUS ser at AMK Oslo har et behov for tydelige retningslinjer for AMK-legefunksjonen.

Helsetilsynet vurderer at de planlagte/iverksatte tiltakene vil redusere risiko for tilsvarende hendelse. Vi vurderer at OUS har arbeidet systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet i tråd med spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Vi vil likevel bemerke at virksomhetene må sørge for at tiltakene er tilstrekkelige til å gi den tilsiktede effekten. Dette innebærer blant annet at OUS må sørge for at nye rutiner og prosedyrer blir gjort kjent for de ansatte og at endringer blir etterlevd. Dette er en kontinuerlig arbeid for å sikre at innførte tiltak er implementert.

Hendelsen skjedde utenfor pasientens hjemkommune, pasienten ble aldri innlagt på sykehus og det var mange aktører fra flere etater, helseforetak og primærhelsetjeneste involvert. Som det fremgår av legevaktshåndboken vil aktivering av det psykososiale kriseteamet avhenge av den totale situasjonen og behovsvurderinger. Uavhengig av hvem som formidler dødsbudskapet til de pårørende er det likevel viktig å sikre at de pårørende får nødvendige omsorgstjenester.

Situasjonen med flere involverte etater er ikke uvanlig i prehospital medisin og pårørendes opplevelse av manglende oppfølging ved denne hendelsen viser at det er behov for en tydeligere ansvarsavklaring på dette feltet.

Helsetilsynet ber virksomhetene merke seg hvordan pårørende har opplevd oppfølgingen etter dette dødsfallet.