1. Sammendrag

Hendelsen dreier seg om en ulykke hvor en bil kjørte av veien og ble liggende, opp ned, halvveis under islagt vann. Føreren ble stengt inne i bilen. Ulykken var ikke bevitnet, men det tilkom forbipasserende som kommuniserte med pasienten. Ulykken ble meldt til AMK (Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral) som sendte ut flere ressurser inkludert luftambulanse. En forbipasserende XXXXbil dro bilen opp på land. Da de fikk pasienten ut av bilen var pasienten livløs og det ble startet hjerte- og lungeredning (HLR). Deretter ankom det tre ambulanser og legevaktslege, som tok over behandlingen. På grunn av værforhold kom ikke luftambulansen fram til skadestedet.

I tilfeller der en pasient får hjertestans på grunn av hypotermi (nedsatt kroppstemperatur), uten forutgående oksygenmangel, kan prognosen ved gjenopplivning være god fordi lav kroppstemperatur når hjertet stanser beskytter hjernen. I denne saken vurderte involvert helsepersonell at pasienten var varm og at det derfor ikke var en hypoterm hjertestans. HLR ble kontinuert i halvannen time før ambulansepersonellet, i samråd med lege i luftambulansen, besluttet at de skulle avslutte.

Tilsynssaken viser viktigheten av å ha rutiner og kompetanse ved vurdering av hypotermi. Beslutningen om å inkludere en pasient i et behandlingsforløp for eventuell oppvarming på ECMO må tas tidlig og ansvaret må derfor ligge prehospitalt, og inngå i opplæring og beslutningsstøtte for AMK, ambulansepersonell og andre aktører.

I denne saken hadde virksomheten rutiner for aksidentell hypotermi og ansatte i prehospital klinikk hadde gjennomgått opplæring i dette. Helsetilsynet har likevel kommet til at rutinene for aksidentell hypotermi stilte for strenge krav til inkludering og innebar en risiko for at pasienter med hypoterm hjertestans ikke fikk helsehjelp i tråd med god praksis. Virksomheten hadde også kunnskap om at ambulansens utstyr for måling av kroppstemperatur ikke var pålitelig i kaldt vær. Likevel var det ikke innarbeidet rutine for å drøfte/stille oppfølgende spørsmål for å avklare grad av nedkjøling.

AMK-sentralen benyttet et utdatert beslutningsstøtteverktøy (NIMN) hvor strategi for oppfølging av aksidentell hypotermi hadde en mindre plass enn den oppdaterte utgaven. Endringer i den oppdaterte utgaven var heller ikke implementert på andre måter.

I den akuttmedisinske kjeden er det bare AMK som bruker NIMN. Tilsynssaken viser at AMK ikke oppfattet at de har et medisinsk faglig ansvar etter at første ressurs ankommer skadestedet. Helsetilsynet mener at det ikke er konsensus om hvor langt AMK sitt ansvar for faglig oppfølging strekker seg etter at første ambulanse er ankommet skadestedet. Vi har bedt Helsedirektoratet om en avklaring vedrørende AMKs oppfølgingsansvar og har derfor ikke gått nærmere inn på det i denne vurderingen.

Tilsynssaken viser også viktigheten av at sentral informasjon og grunnlaget for vurderinger blir formidlet til involvert helsepersonell. I prehospitale aksjoner kan det være mange involverte og ambulansepersonell kan ha behov for å konferere med AMK-lege. Vakthavende AMK-lege må derfor ha tilgang til det samme verktøy og situasjonsbildet som AMK og skal ha praktisk mulighet til å kunne bistå AMK-operatør eller ambulansepersonell. Helsetilsynet vurderer at forutsetningene for god kommunikasjon er for dårlig når AMK-legen er i luften. Dette gjelder særlig i de eldre SeaKing-helikoptrene, hvor bakgrunnsstøy, radioforstyrrelser og svært begrenset mulighet for direkte kommunikasjon med helsepersonell på stedet kan bidra til at viktig informasjon ikke blir gitt eller etterspurt.

Helsetilsynet har kommet til at OUS i tilstrekkelig grad sikret forsvarlig helsehjelp til pasienter med mulig hypoterm hjertestans, i tråd med spesialisthelsetjenesteloven     § 2-2.

Helsetilsynet har videre kommet til at den helsehjelp pasienten fikk var forsvarlig, i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og helse- og omsorgstjenesteloven
§ 4-1, jf. helsepersonelloven § 4.

Helsetilsynet har kommet til at OUS har arbeidet systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet i tråd med spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.