Vedlegg 2 – Risikoanalyse

Ved hjertestans hos nedkjølt pasient kan det være vanskelig å selektere de pasientene som har fått en hypoterm hjertestans med sannsynlig hypoterm nevroproteksjon. Beslutningen har stor betydning for videre behandlingsstrategi både når det gjelder initial AHLR og ev. videre transport til oppvarming på ECMO under pågående HLR. Hypotermi defineres ut fra pasientens kjernetemperatur, men det er utfordringer knyttet måling av temperatur i aktuelle situasjoner. Det er gode resultater ved oppvarming på ECMO av pasienter med hypoterm hjertestans og slike pasienter bør tilbys denne behandlingen. Det er ikke uvanlig at pasienter med hjertestans er noe nedkjølte, men helsevesenet bør unngå å avslutte HLR på en pasient som ut fra gjeldende kunnskap burde vært varmet opp på ECMO. I en risikovurdering av denne problemstillingen kan man bruke et sommerfugl-diagram hvor utgangspunktet er en vanlig situasjon i prehospital medisin med en nedkjølt pasient med hjertestans. Det må være et mål å unngå en situasjon hvor en pasient som med hypoterm hjertestans blir behandlet etter retningslinjer for hjertestans av kardielle årsaker. 

I dette risikodiagrammet kalles den uønskede situasjonen en topphendelse. De blå feltene til venstre viser faktorer som kan øke risiko for topphendelsen og de røde feltene er mulige konsekvenser. I en risikoanalyse bør det vurderes hvilke tiltak (barrierer) som kan settes inn for å redusere risiko for topphendelsen og for konsekvensene. For at det skal være mulig for ledelsen å sikre seg at de risikoreduserende tiltakene er på plass og fungerer, må de defineres på en måte som gjør det mulig å måle/evaluere dem.

Risikoreduserende barrierer

En forutsetning for å vurdere om en pasient vil ha nytte av en aktuell behandling er kunnskap om egenskaper ved tilstanden og kriterier for behandlingen. Denne risikoen kan reduseres ved gode rutiner tilgjengelig i NIMN, ambulansens tiltaksbok eller i legevaktshåndboken. Det er også viktig at aktuelt personell har gjennomgått opplæring i temaet og at det ev. inngår i regelmessig utsjekk. Faglig oppfølging fra AMK i et akuttoppdrag kan bidra med å stille «riktige» spørsmål, med informasjonsinnhenting eller anbefalinger som kan sikre at alvorlig hypoterme pasienter får forsvarlig helsehjelp.

Ved aksjoner som omfatter flere ressurser fra flere nivåer i helsetjenesten og deltagelse på tvers av etater, fagområder og geografiske områder vil manglende ledelse med uklare ansvarslinjer kunne føre til svikt i koordinering av helsehjelpen med økt risiko for feilvurderinger og feilbehandling. Virksomhetene må ha klare føringer for hvordan ledelse og plassering av ansvar bør være i slike situasjoner. Dersom det foreligger råd om oppfølging i NIMN som får betydning for videre behandling, så bør AMK ha ansvar for faglig oppfølging av deres preshospitale oppdrag.

Når leger blir involvert i beslutninger ute på skadested er det en forutsetning at legen har/innhenter tilstrekkelig informasjon om pasienten, hendelsesforløpet og den aktuelle situasjon før de tar beslutninger av vesentlig betydning. Feilaktig eller manglende beslutningsgrunnlag kan føre til at pasienten ikke får forsvarlig helsehjelp. En viktig barriere kan være at AMK systematisk innhenter relevant informasjon og registrerer dette på en plattform som er tilgjengelig alle involverte. I ambulansesaker vil dette kunne være AMIS. Legen må ha tilgang til denne. Ambulansepersonell som ber om råd må sørge for at legen har et mest mulig korrekt beslutningsgrunnlag. Legen som har en større faglig kompetanse har et særlig ansvar for etterspørre slik relevant informasjon og bør verifisere del-informasjon som er avgjørende for beslutningen. Informasjonsutvekslingen bør foregå som en dialog mellom lege og den som rådspør.

Bruk av «Sjekkliste for rapportering til AMK og torakskirurgisk senter» vil kunne fokusere hvilken informasjon som er relevant og nødvendig for riktig beslutning.

I de fleste algoritmene for aksidentell hypotermi baserer tiltakene seg på målt kjernetemperatur. Dersom det mangler nødvendig utstyr eller kompetanse for å gjøre slik måling vil det være risiko for at tilstanden ikke erkjennes. Det er krav til å ha måleutstyr for temperatur i ambulanse, men det er tekniske problemer med måling av hypotermi i kalde omgivelser. Det må være et mål å etablere rutiner og utstyr for slik måling, men alternativt kan man basere initial algoritme på en antagelse om hypotermi ut fra omstendighetene og gjøre en endelig måling av temperatur på sykehus.

Det er i dag ikke praktisk mulig å transportere en pasient med ambulanse under pågående HLR uten hjertekompresjonsmaskin. Det er et mål å sikre tilstrekkelig dekning av hjertekompresjonsmaskiner for ambulansetjenesten i Norge. Dersom det ikke er hjertekompresjonsmaskin i alle ambulanser bør det være klare rutiner for når utstyret skal medbringes eller hvordan det kan skaffes til på kort varsel. AMK bør tidlig vurdere behovet for slikt utstyr i et pågående oppdrag.

Skadereduserende barrierer

Beslutningen om å behandle en pasient med hypoterm hjertestans som en «vanlig hjertestans» vil kunne føre til man avslutter behandling på en pasient som kunne hatt nytte av ECMO-behandling, og at pasienten dør. Dersom pasienten er kald vil det kunne ha vesentlig betydning å redusere ytterligere fall i temperatur og helst starte aktiv oppvarming. Muligheten til å oppnå ROSC vil bli redusert ved ytterligere fall temperatur. Det er også viktig at tilpasning av medisinering og sjokk ved AHLR selv ved moderat hypotermi vil kunne øke mulighet for ROSC. Varmebevaring og aktiv oppvarming vil derfor være en viktig barriere for å redusere risiko for død hos en hypoterm pasient med hjertestans.

Dersom det kommer fram opplysninger om at pasienten kunne hatt nytte av oppvarming på ECMO, men at dette ikke ble iverksatt, vil det kunne være en stor belastning for pårørende. Det er derfor viktig at pårørende mottar god informasjon om beslutningsgrunnlaget og situasjonen som forelå da beslutningen ble tatt. Slik informasjon vil også kunne gi sviktende tillit til helsetjenesten og det er viktig med åpenhet om og tydelige premisser for slike beslutninger og hvilke rammevilkår som foreligger.