Vedlegg 4 - Hendelsesanalyse

På bakgrunn av all informasjonen som er tilgjengelig, i ettertid og med kunnskap om den alvorlige hendelsen, legger Helsetilsynet følgende til grunn:

• Pasienten døde da AHLR ble avsluttet kl. XXXX.
• Legevaktslegen sa seg enig i at det var riktig å avslutte HLR.
• Klokken XXXX ga legen på redningshelikopteret beskjed om at de kunne avslutte HLR hvis legevaktslegen var enig.
  • Legen hadde fått informasjon om at hendelsen skjedde kl. XXXX og pasienten dermed ikke kunne ha rukket å bli så kald at hjertestansen kunne regnes som en hypoterm hjertestans. Pasientens hjertestans skulle derfor behandles som en ordinær hjertestans og etter over en times HLR var det innenfor god praksis å avslutte behandlingen.
• Pasienten kunne ikke transporteres til sykehus for det var ikke tilgjengelig hjertekompresjonsmaskin (Lucas®)).
  • Det er ikke mulig å transportere pasienten med pågående manuell hjertekompresjon samtidig som man skal være forsvarlig sikret i bil. Det var tre aktuelle Lucas®) -maskiner. Én var på Kongsvinger, men ambulansen hadde ikke tatt den med da ulykken ikke var meldt som hjertestans. Én var i redningshelikopteret som ikke kunne lande på grunn av værforholdene og én var i 02-ambulansen på vei fra OUS som hadde 30-40 minutter igjen å kjøre.
• Klokken XXXX ble det klart at redningshelikopteret ikke kunne lande på grunn av lavt skydekke/tåke.
  • Redningshelikopteret er avhengig av visuell kontakt med bakken og omgivelsene for å kunne lande og piloten kan avbryte oppdraget av sikkerhetsmessige grunner.
• Det ble ikke målt temperatur på pasienten.
  • Ambulansene var utstyrt med øretermometere som sluttet å virke når de ble tatt ut i kaldt vær. Det var usikkerhet om det fantes «vanlige» termometere for rektal måling i bilen, men det ble uansett vurdert at AHLR måtte avbrytes hvis man skulle måle rektal temperatur og dette ble vurdert som uaktuelt.
• Ytterligere nedkjøling etter at pasienten ble tatt opp kan ha redusert muligheten for å oppnå ROSC (egensirkulasjon).
  • Det ble ikke gjort noe for å redusere ytterligere temperaturfall under resusciteringen. Pasienten ble trukket opp av vannet og lagt på et teppe på veien som var dekket av is og snø. Klærne på overkroppen ble delvis tatt/klippet av, men XXXX beholdt den våte buksa på. XXXX ble delvis dekket til av klær fra de som hadde ankommet.
• Det ble gitt åtte runder AHLR med støt og medikamenter fram til kl. XXXX da pasienten fikk asystoli. Pasienten hadde asystoli fra ca. kl. XXXX til behandlingen ble avsluttet kl. XXXX. Pasienten lå hele tiden på bakken som var dekket av snø og is med et teppe eller lignende under seg.
  • Helsepersonellet mente at pasientens hudtemperatur kjentes varm og at det derfor ikke var en hypoterm pasient. Derfor ble også AHLR gjennomført etter standard retningslinjer for normoterm hjertestans. Det ble ikke opplyst i lydlogger eller dokumentert på annen måte at pasienten kjentes varm.
• Første ambulanse ankom kl. XXXX og overtok ansvaret for helsehjelpen.
  • Ambulansepersonellet sikret luftvei med i-gel larynxmaske og registrerte gode verdier for endetidal CO De koblet pasienten til hjertemonitor som viste ventrikkelflimmer og de startet DHLR (HLR + sjokk). Etter ti minutter ankom ambulanse med paramedic som hadde rett til å gi medikamenter og det ble gitt AHLR. Hjertekompresjon ble gjort manuelt.
• Personene til stede startet HLR
  • Da personene til stede fikk pasienten ut av bilen la de XXXX på et pledd eller lignende, på bakken. De rev opp XXXX og genser, men dekket ellers til deler av pasienten med noe tørt tøy. Pasienten var livløs og de kjente ikke puls og startet HLR med hjertekompresjon og munn til munn.
• Pasienten ble tatt ut av bilen klokken XXXX og var da bevisstløs, men skal ha pustet.
  • Da bilen var trukket opp av vannet lå den på siden. Pasienten befant seg bak i bilen hvor det trolig hadde vært en luftlomme fordi bakre del av bilen hadde ligget høyere i vannet. Personene til stede hadde vansker med å få pasienten ut, men klarte til slutt å få XXXX ut gjennom et knust vindu i bakdøra. De skal ha hørt en slags pustelyd fra pasienten da han ble dratt ut av bilen. XXXX XXXX XXXX XXXX.
• En XXXXbil dro bilen opp av vannet
  • En XXXX bil med XXXX ankom stedet og klokken XXXX hadde den trukket bilen opp på land. På det tidspunktet var personen i bilen trolig bevisstløs da det var blitt stille i bilen og de fikk ikke svar når de ropte til XXXX.
• Det ble hørt lyder og rop fra bilen i vannet.
  • En av personene som hadde ankommet, vasset ut til bilen i vannet. Bilen lå på taket med bakenden stikkende opp. Hjulene og deler av understellet stakk opp av vannet. Det må ha vært en luftlomme i bilen da de hørte en stemme inne fra bilen. De forstod at XXXX trengte hjelp, men forstod ellers ikke hva XXXX De kunne ikke hjelpe XXXX ut da vannet var for dypt og kaldt. Etter noen minutter opphørte lydene fra bilen.
• En forbipasserende bil oppdaget bilen i vannet med lysene på litt før kl. XXXX. Ett minutt etter prøvde de å ringe etter hjelp.
  • Personene i første bil hadde begrensede kunnskaper i norsk og engelsk og prøvde først å ringe et utenlandsk nødnummer, deretter ringte de sin arbeidsgiver som kontaktet AMK. AMK ble varslet kl. XXXX.
• En bil kjørte på ukjent tidspunkt ut av veien i en sving, over et autovern, gikk rundt og havnet i en islagt innsjø.
  • Veien var isete og glatt og bilen hadde gått gjennom isen og lå delvis under vann med hjulene i været noen få meter fra land. Ulykken ble ikke observert og det forelå ingen informasjon som kunne si hvor lenge bilen hadde ligget i vannet før noen oppdaget den.