Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56. Vi har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i samme lov § 4 ved manglende oppfølging av pasienten og manglende tilkalling av vakthavende lege.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev 23. april 2009 fra Helsetilsynet i xxxxxx oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som jordmor. Tilsynssaken gjelder den helsehjelp du ga xxxx (heretter: pasienten), i forbindelse med fødsel xxxx.

Vi mottok 27. mai 2009 en uttalelse fra vakthavende lege xxxx i saken. For å få saken bedre opplyst på virksomhetsnivå, ble det i september xxxx gjennomført en systemrevisjon på fødeavdelingen i Kongsberg. Vi ba om supplerende opplysninger fra foretaket i brev av 4. november 2009, og purret henholdsvis 20. november, 23. desember 2009 og 3. februar 2010. Vi mottok svar i brev av 5. februar 2010.

Du ble ved brev av 12. februar 2010 orientert om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Vi mottok din uttalelse til dette ved brev av 19. mai 2010.

Saksforholdet

Du fikk autorisasjon som jordmor xxxx. På det tidspunktet hendelsen fant sted var du jordmor på fødeavdelingen på Kongsberg sykehus, daværende Helse Blefjell HF, nå Vestre Viken HF. Du var ansvarlig jordmor ved den aktuelle fødselen.

Statens helsetilsyn har vurdert denne saken med utgangspunkt i den dokumentasjonen som foreligger, og dokumentene er oversendt deg tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

XXXX.....

Lege xxxxx uttalte i udatert notat mottatt 27. mai 2009 at det etter hans vurdering ikke var indikasjon for akutt keisersnitt da han var innom kl xxxx, og at han forventet å bli kontaktet på nytt av jordmor dersom det var behov for intervensjon på et senere tidspunkt. Han ble ikke kontaktet igjen før etter at barnet var født. Han viser også til at det ikke var mulighet for supplerende utredning i form av pH, laktat eller STAN på fødeavdelingen i Kongsberg.

xxxx og xxxx uttalte seg til saken i brev av 5. januar 2010. De opplyser at du har fulgt den undervisningen som avdelingen har gitt i CTG. Det er imidlertid ikke avholdt CTG kurs i perioden 2002-2007. De er enig i at din tolkning av CTG under aktuelle fødsel var mangelfull.

Det fremgår av din uttalelse av 19. mai 2010 at etter at legen hadde godkjent CTG kl xxxx, hadde du fullt fokus på å hjelpe pasienten med å få barnet ut. Du trodde at du skulle få avsluttet fødselen og stolte på legens vurdering av CTG i tiden etter kl xxxx.

Du opplyser videre at du fulgte de prosedyrene som gjaldt i xxxxx. Disse er senere blitt mer utfyllende og detaljerte.

Statens helsetilsyns vurdering

Sakens opplysninger har gitt grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4 første og annet ledd som lyder:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Ved den konkrete vurderingen av om din handlemåte er forsvarlig tar Statens helsetilsyn utgangspunkt i den generelle beskrivelsen av hva som bør kunne forventes/"god praksis". Det legges vekt på gjeldende faglige retningslinjer. For å angi rammene for forsvarlig virksomhet vektlegges hvordan helsepersonellet burde ha opptrådt i den konkrete situasjonen på bakgrunn av egne kvalifikasjoner og erfaring, ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde opptrådt. Ved forsvarlighetsvurderingen tas det videre hensyn til handlingsalternativene i den aktuelle situasjonen, samt helsepersonellets plikt til å holde seg faglig oppdatert. Det forventes at helsepersonellet kommuniserer og samarbeider med annet helsepersonell der det er nødvendig. Det vektlegges også om virksomheten er organisert slik at helsepersonellet er i stand til å oppfylle sine lovpålagte plikter. Der det er utarbeidet prosedyrer eller etablert rutiner for å sikre forsvarlig helsehjelp, vurderer vi om helsepersonellet har handlet i tråd med disse.

Ikke ethvert avvik fra "god praksis" vurderes som uforsvarlig. Det må foreligge et relativt klart avvik fra god praksis før handlingen er uforsvarlig i henhold til helsepersonelloven § 4. Ved forsvarlighetsvurderingen legges det vekt på hvor stor risiko for skade et avvik vil være forbundet med. Innholdet i forsvarlighetskravet skjerpes dersom det er stor risiko for alvorlig skade hvis det gjøres feil.

Statens helsetilsyn har i denne saken vurdert om din handlemåte er forsvarlig. I den forbindelse har vi vurdert din oppfølging av pasienten og om du burde ha tilkalt lege på et tidligere tidspunkt.

Når jordmor overtar ansvaret for en fødepasient er god praksis å gå raskt gjennom pasientens journal, helsekort for gravide, evt. journalnotat og CTG-registreringen for å vurdere om det fremgår opplysninger som kan ha konsekvenser for fødselsforløpet og som ikke er rapportert muntlig. Det fremgår ikke av sakens dokumenter om du var kjent med at pasienten hadde xxxxx, noe som kan påvirke riaktiviteten og fremdriften i fødselen.

Innledningsvis vil vi påpeke betydningen av en god kommunikasjon og samhandling mellom jordmor og gynekolog. Dette kan være avgjørende for at pasienten får en forsvarlig helsehjelp. En jordmor har god kompetanse på den normale fødselen, og legen har særskilt kompetanse når det oppstår komplikasjoner. Jordmor observerer den normale fødende tettere enn legen, og skal kontakte lege dersom det oppstår komplikasjoner eller mistanke om det. Legen på sin side må være lydhør overfor jordmors observasjoner om mulig patologisk utvikling, og de må samarbeide i slike situasjoner.

Da du anbefalte pasienten varmt bad som smertelindring kl xxxx, hadde fødselen ikke den forventede progresjon. CTG-registreringen viste et avvikende mønster, fosterhodet sto høyt og mormunnen åpnet seg ikke slik som forventet med gode rier. God praksis på dette tidspunktet ville vært å konferere med vakthavende lege og be om en vurdering av CTG, evt. å undersøke pasienten og ta stilling til videre tiltak før pasienten xxxxx. Imidlertid er avviket fra god praksis ikke av en slik karakter at vi finner din handlemåte uforsvarlig på dette tidspunktet.

Da du tilkalte lege kl xxxx, var pasienten sterkt smertepåvirket og du har uttalt at du ikke var komfortabel med CTG-registreringen. Da legen godkjente CTG og bestemte EDA og pitocinstimulering, innrettet du deg etter dette da dette var legens ansvarsområde.

Som jordmor har du imidlertid et selvstendig ansvar for å vurdere de videre observasjonene etter at legen har forlatt pasienten. Dersom du observerer funn som tilsier endringer av de igangsatte tiltak, skal du igjen tilkalle lege. Mellom kl xxxx og xxxx viste CTG flere dype ikke risynkrone decelerasjoner. Statens helsetilsyn finner at du burde ha reagert på disse endringene, og at det var uforsvarlig å ikke tilkalle lege på nytt i denne perioden.

Vakthavende lege tilså pasienten kl xxxx uten at du hadde tilkalt han. Han godkjente CTG-registreringen og forlot avdelingen. Både du og legen hadde da et ansvar for å avtale den videre oppfølgingen av pasienten. Etter vår vurdering kan det synes som om du og legen ikke har kommunisert og samhandlet godt nok om denne pasienten.

Etter kl xxxx viste CTG sene dype decelerasjoner, og du økte pitocinstimuleringen kl xxxx. På dette tidspunktet skulle du ha tilkalt vakthavende lege. Etter vår vurdering er det ikke god nok forklaring at legen godkjente CTG kl xxxx og at du stolte på dette og konsentrerte deg om å få ut barnet. Du hadde tidligere på kvelden ikke vært komfortabel med CTG, og burde også derfor hele tiden fulgt med utviklingen på CTG-registreringen og reagert på endringene. Etter Statens helsetilsyns vurdering var det brudd på forsvarlighetskravet i helsepersonelloven å ikke tilkalle lege ca kl xxxx.                                       

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser har Statens helsetilsyn myndighet til å gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten, til å påføre pasienter en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helsetjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

Ved vurderingen av om det foreligger uaktsomhet skal Statens helsetilsyn ta stilling til om helsepersonellet er å bebreide. Ved vurderingen legger Statens helsetilsyn blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Vi finner at du burde ha fulgt opp pasienten på en bedre måte og ha tilkalt vakthavende lege på et tidligere tidspunkt. Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Ved vurderingen av om din uaktsomme handling er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten eller å påføre pasienter en betydelig belastning, skal Statens helsetilsyn vurdere handlingens skadepotensial. Det er ikke avgjørende om pasienten er påført betydelig belastning eller om det har oppstått fare for sikkerheten i helsetjenesten. Statens helsetilsyn finner at din handlemåte i denne saken er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten og å påføre pasienter en betydelig belastning.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Det forutsettes imidlertid at Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering må ses i sammenheng med formålet med å gi advarsel. Formålet er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd av denne art.

Statens helsetilsyn finner at selv om dette er en enkeltstående hendelse er forholdet av en så alvorlig karakter at du skal gis advarsel.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 en advarsel for brudd på lovens § 4.

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

En eventuell klage sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Andre brev i saken

Vedtak om begrensning av autorisasjon - Lege

Se også nyhet:

Fødesak ved Vestre Viken, Kongsberg sykehus avsluttet
Statens helsetilsyn har begrenset autorisasjonen til lege og gitt advarsel til jordmor.
17.9.2010

Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker