Helsetilsynet

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven  § 56. Vi har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i samme lov § 4 ved at du under konsultasjonen med xxxxxx den xxxxxx ikke foretok forsvarlige undersøkelser med tanke på dehydrering.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av xxxxxx fra Helsetilsynet i xxxxxx oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som lege. Tilsynssaken gjelder din behandling av pasient xxxxxx (pasienten), xxxxxx.

Du ble ved brev av xxxxxx orientert om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Vi mottok din uttalelse til dette ved brev mottatt xxxxxx.

Du ba i brevet om et møte med Statens helsetilsyn. I vårt brev av xxxxxx gjorde vi deg oppmerksom på at vi normalt ikke tilbyr møte i saker hvor den aktuelle reaksjonen som vurderes er advarsel. Vi gjorde samtidig oppmerksom på at vi ikke kunne se at et møte kunne opplyses ytterligere ved at det ble avholdt et møte.

Saksforholdet

Du er utdannet i xxxxxx, og har norsk autorisasjon. Du er allmennlege under veiledning. På det tidspunktet hendelsen fant sted var du fastlegevikar i xxxxxx kommune.

Statens helsetilsyn har vurdert denne saken med utgangspunkt i den dokumentasjonen som foreligger, og dokumentene er oversendt deg tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Det fremgår av sakens dokumenter at pasienten, xxxxxx fem måneder gammel xxxxxx, var til konsultasjon på xxxxxx legevakt xxxxxx.

Av journalnotatet fra xxxxxx legevakt fremgår at pasienten hadde hatt diaré fra dagen før, og tidvis feber. Pasienten hadde ikke feber på konsultasjonstidspunktet. Foreldrene opplyste at pasienten spiste lite, men at xxxxxx drakk greit, dog slik at xxxxxx fort kastet det opp igjen.

Legevaktslegen foretok undersøkelser med tanke på dehydrering, noe som ikke ble påvist. Legen var opptatt av mulig e-coli enteritt. Konsultasjonen ble avsluttet med råd om små mengder drikke i hyppige omganger.

Foreldrene oppsøkte xxxxxx legesenter dagen etter. Av din konsultasjon med pasienten fremgår følgende av journalnotatet:

”3 dager med diare, oppkast ved mat og væske inntak. Feber av og til. Var på legevakt i går, fikk råd å gi lite mengder væske utover dagen.

Hals ikke injisert
Ingen tegn til otitt
Ingen nakkestiv
Ingen utslett
Magen myk og uøm

CRP 30.
Tolker symptomer som gastroenteritt. Råd. Rekontakt med ingen bedring eller akutt forverring. Diagnose(r): D70 Gastroenteritt infeksiøs”

Det fremgår av sakens dokumenter at barnets mor senere på dagen, ca kl 13.30, ble engstelig. AMK ble kontaktet. Ambulanse var på stedet ca kl 14.15. Pasienten var da slapp og livløs. Gjenopplivning ble forsøkt på stedet, og pasienten ble intubert og fraktet til xxxxxx universitetssykehus med pågående hjerte- og lungeredning. Pasienten ble erklært død kl 15.17.

Av den endelige obduksjonsrapporten fremgår at dødsårsaken antas å skyldes uttørring som følge av mage-/tarminfeksjon med Rotavirus.

I ditt udaterte brev, mottatt av Helsetilsynet i Xxxxxx xxxxxx, uttalte du at du foretok alle de undersøkelser man vanligvis tar av barn med oppkast og diaré. Du bemerket at det ikke var noen abnormale funn ved undersøkelsen.

Du avsluttet brevet slik:
”Ut fra de opplysningene jeg hadde om barnet og helsetilstanden xxxxxx den xxxxxx, tolket jeg symptomene som gastroenteritt. Jeg vurderte det forsvarlig å sende barnet hjem med foreldrene, med råd og informasjon, og beskjed om å ta rekontakt ved akutt forverring. Hadde jeg på det aktuelle tidpunktet hatt noen grunn til å mistenke at barnet led av noe som krevde oppfølging av medisiner, annen behandling eller undersøkelse/behandling på barneavdeling på sykehus, ville jeg rekvirert dette.”

I vårt brev av xxxxxx ba vi deg
”(...) svare på hvilke forhold du mener bør legges til grunn for vurderingen av et barn under ett år med oppkast og diaré (...)”

Vi ba deg også
”(...) svare på hvilke undersøkelser du oppfatter som adekvate i en slik sammenheng, og hvilke funn du vil vektlegge.”

I ditt brev, mottatt xxxxxx, anfører du at du vil vektlegge følgende forhold ved vurderingen av barn under ett år med oppkast og diaré:

a. Våkenhet, blikkontakt, interesse for sine omgivelser
b. Observasjon av at barnet drikker og tisser
c. Spør/sjekk for blod i avføringen
d. Utelukke febertilstand

Når det gjelder hvilke undersøkelser du oppfatter som adekvate i den sammenheng, og hvilke funn du vil vektlegge, anførte du følgende:

a. Først og fremst allmenntilstanden til barnet. Er barnet våkent og gir god kontakt?
b. Sjekk av hudturgor, fonteneller og slimhinner
c. Måling av vekt av bleie, før og etter væskeinntak/måling av volum i urinpose
d. Test for ketoner i urinen
e. Hemoglobin kan også brukes som indikator

Du viser til at det ikke er vanlig praksis å foreta alle disse undersøkelsene på alle barn med oppkast og diaré, heller ikke i følge NEL. Etter denne saken, har dere imidlertid endret rutinene på legesenteret slik at du nå legger samlet vekt på alle de ovennevnte punktene.

Når det gjelder den aktuelle saken er du av den oppfatning at du foretok forsvarlige undersøkelser av pasienten, og ga xxxxxx forsvarlig helsehjelp. Du beklager imidlertid at disse observasjonene ikke er dokumentert i journalnotatet. Dette finner du utilfredsstillende, og har tatt lærdom av det. Du påpeker likevel at mangel på dokumentasjon ikke betyr at pasienten ikke har blitt undersøkt eller at vurderinger ikke har blitt gjort. Du ber derfor om at vi ikke utelukkende legger vekt på journalnotatet, men også din uttalelse og beskrivelse av hele konsultasjonen.

Du viser til din tidligere uttalelse, og påpeker at pasienten ble undersøkt med tanke på dehydrering. Du viser til at pasienten hadde fin hudfarge og normal hudelastisitet. Videre undersøkte du pasienten i munn og hals, uten andre funn enn sopp i munnen. Pasienten var våken og ikke somnolent. xxxxxx satt i fanget til mor og ga klar blikkontakt over bordet. xxxxxx gråt under hele konsultasjonen. Pasientens mor bekreftet at xxxxxx hadde våt bleie, og på venterommet observerte du at pasienten drakk melk fra flaske. xxxxxx tålte væske fint, og det var ingen episoder med oppkast på kontoret. I tillegg til disse observasjonene ble pasienten også undersøkt for tegn til infeksjon, men det ble ikke funnet tegn ved fysisk undersøkelse av pasienten. CRP-prøvene lå bare på 30.

Du anfører videre at ved oversendelse av saken fra Helsetilsynet i Xxxxxx til Statens helsetilsyn, vedla Helsetilsynet i Xxxxxx følgende sitat fra NEL:

”NEL (Norsk elektronisk legehåndbok) oppgir at dehydrering (uttørring) hos barn vurderes ut fra flere elementer i den kliniske undersøkelsen: barnets aktivitet, hudfarge, hudens elastisitet (turgor), tørre slimhinner, fontanellens beskaffenhet, innsunkne øyne, unormalt respirasjonsmønster, endring i puls/blodtrykk, og vekttap.”

Du har valgt å ta for deg hvert enkelt av disse momentene, og har knyttet kommentarer til disse i forhold til konsultasjonen med pasienten. Vi viser til ditt brev i den anledning.

Du anfører også at det i ettertid har blitt bekreftet at barnet var våkent og ga kontakt ca klokken 13.30. Du viser videre til at lab-personalet ved legesenteret oppfattet at pasienten var frisk og ikke viste tegn til å være alvorlig syk. Du har vedlagt en uttalelse fra en labassistent.

Du oppfatter hendelsen som tragisk, og påpeker at ut fra det du vet nå, hadde du lagt pasienten inn på sykehus umiddelbart. Sannheten er imidlertid at ingen kunne vite hvor syk pasienten var på tidspunktet for konsultasjonen.

Videre anfører du følgende:

”Jeg kan bekrefte at jeg undersøkte barnet, gjorde tilstrekkelige observasjoner og undersøkelser, og stilte diagnose av gastroenteritt. Ut fra den informasjonen som jeg hadde på dette tidspunktet vurderte jeg at pas ikke virket a1vorlig syk, og at det var forsvarlig å sende barnet hjem med informasjon om væskeinntak, og beskjed om å ta rekontakt ved forverring.”

Avslutningsvis anfører du at hendelsen har medført at dere har innført nye rutiner på legesenteret, blant annet et overvåkningsskjema som gis foreldre til barn med symptomer på oppkast og diaré. Du har vedlagt dette skjemaet.

Vi viser for øvrig til ditt brev i sin helhet.

Statens helsetilsyns vurdering

Sakens opplysninger har gitt grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Helsepersonelloven § 4 har regler om forsvarlighet. Bestemmelsens første og annet ledd lyder:

”Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.”

Statens helsetilsyn har i denne saken vurdert om din handlemåte er forsvarlig. I den forbindelse har vi vurdert om dine undersøkelser av pasienten med tanke på dehydrering var forsvarlige.

Statens helsetilsyn viser til de faktiske forhold slik de er beskrevet ovenfor. Vi presiserer at vi tar utgangspunkt i det som er journalført. Du har for øvrig i dine uttalelser anført at du foretok flere og grundigere undersøkelser med tanke på dehydrering enn det som fremgår av journalnotatet.

Statens helsetilsyn presiserer at det fremgår klart av både helsepersonelloven § 40, jf. journalforskriften § 8, at relevante opplysninger om den helsehjelpen som er gitt, skal nedtegnes i journalen. En unnlatelse av å gjøre dette, er et pliktbrudd som i seg selv kan danne grunnlag for en advarsel etter helsepersonelloven § 56. Vi ber deg således om å ha fokus på journalføring.

Vi vil innledningsvis redegjøre for hva vi mener er god praksis for en allmennlege i møte med barn som fremviser symptomer på oppkast og diaré. Vi vil deretter foreta en sammenligning av din handlemåte i forhold til normen for godpraksis, og vurdere saken opp mot regelverket.

God praksis

Akutt diaré er vanlig kontaktårsak i allmennpraksis. Legens oppgave er først og fremst å utelukke alvorlig tarmsykdom, bakteriell infeksjon og vurdere om pasienten står i fare for å bli dehydrert.

Ved akutt diaré er muligheten for alvorlig dehydrering hos spedbarn til stede. Om det i tillegg er oppkast eller barnet ikke tar til seg væske av annen årsak, øker sannsynligheten for dehydrering betydelig. Dersom barnet mister mer enn ti prosent av kroppsvekten, karakteriseres tilstanden som alvorlig dehydrering og barnet vil fremby kliniske tegn på dehydrering.

Allmennlegen skal ut fra sykehistorie og resultatet av kliniske undersøkelser, velge ut de pasientene som står i fare for å bli alvorlig dehydrert og legge disse inn på sykehus eller observasjonspost.

Vurdering

Statens helsetilsyn bemerker at da foreldrene oppsøkte deg, hadde barnet en sykehistorie på tre dager med diaré og oppkast. Det var også annen gang foreldrene søkte lege for samme tilstand.

Som det fremgår ovenfor vil et spedbarn stå i fare for å bli alvorlig dehydrert dersom det mister ti prosent av kroppsvekten. I dette tilfellet ville det tilsi et væsketap på syv til åtte desiliter.

Det er også slik at når barnet er så lite som i dette tilfellet (fem måneder), er væskevolumet så lite at et væsketap utover det som allerede forelå, kunne få en eksponentiell konsekvens, noe det videre forløpet viste. Det er også av betydning at det var kjent for deg at diaré og oppkast skjedde ved mat- og væskeinntak.

Statens helsetilsyn bemerker at i en slik situasjon er det helt essensielt å ta utgangspunkt i sykehistorien. I dette tilfellet var du klar over at barnet hadde hatt diaré og oppkast i tre dager ved mat og væskeinntak. Det var også annen gang foreldrene hadde søkt lege. Etter vår vurdering burde du hatt langt større fokus på spørsmål knyttet til dehydrering.

De undersøkelser som du har journalført at du foretok, er i utgangspunktet lite relevante for å bedømme graden av uttørring. Vi merker oss at du har anført at du også foretok grundige undersøkelser knyttet til dehydrering, men at du er av den oppfatning at det på tidspunktet for konsultasjonen ikke var mulig å se at barnet var alvorlig sykt.

Du burde imidlertid være klar over at sykehistorien i dette tilfellet tilsa at barnet var i ferd med å bli alvorlig dehydrert, uavhengig av at de undersøkelser du hevder å ha foretatt ikke ga kliniske funn. Barnet var bare fem måneder gammelt, og hadde således en vekt som innebærer at selv et ytterligere lite væsketap kunne få alvorlige følger.

Dette er, slik vi ser det, i kjernen av allmennmedisinsk virksomhet. Etter vår vurdering har du oversett sykehistorien, som klart tilsa at barnet burde legges inn på sykehus. Du fokuserte isteden på andre symptomer og diagnoser. Det er også vanskelig for oss å legge avgjørende vekt på at du hevder å ha foretatt grundige undersøkelser knyttet til dehydrering, når disse ikke er journalført, og barnet dør av dehydrering samme dag.

Statens helsetilsyn har etter dette kommet til at din unnlatelse av å legge barnet inn på sykehus var et brudd på forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.

Vi ser for øvrig positivt på at rutinene ved legesenteret er skjerpet.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser har Statens helsetilsyn myndighet til å gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 som lyder:

”Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten, til å påføre pasienter en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helsetjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.”

Ved vurderingen av om det foreligger uaktsomhet skal Statens helsetilsyn ta stilling til om helsepersonellet er å bebreide. Ved vurderingen legger Statens helsetilsyn blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Etter vår vurdering burde du lagt barnet inn på sykehus. Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Ved vurderingen av om din uaktsomme handling er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten eller å påføre pasienter en betydelig belastning, skal Statens helsetilsyn vurdere handlingens skadepotensial. Det er ikke avgjørende om pasienten er påført betydelig belastning eller om det har oppstått fare for sikkerheten i helsetjenesten. Statens helsetilsyn finner at unnlatelsen av å legge barnet inn på sykehus er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten og å påføre pasienter en betydelig belastning.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Det forutsettes imidlertid at Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering må ses i sammenheng med formålet med å gi advarsel. Formålet er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd av denne art.

Statens helsetilsyn finner at forholdet i denne saken er av en slik karakter at du skal gis advarsel.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 en advarsel for brudd på lovens § 4.

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf. helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

En eventuell klage sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf. forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Med hilsen

xxxxxx                                                                                     xxxxxx

xxxxxx                                                                                     xxxxxx

Vedlegg:
Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak

Kopi:  
Helsetilsynet i Xxxxxx

Juridisk saksbehandler: xxxxxx
Helsefaglig saksbehandler: xxxxxx

Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker