Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven
§ 56. Vi har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i samme lov § 4 ved din forskrivning til fire pasienter som var
opioidmisbrukere og som befant seg på ulike stadier under vurdering for legemiddelassistert rehabilitering. I tillegg har du brutt din meldeplikt etter helsepersonelloven § 34, og din journalføringsplikt i henhold til helsepersonelloven § 39. Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev xxxxxx fra Helsetilsynet i xxxxxx oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som lege. Tilsynssaken gjelder din forskrivning av legemidler i gruppe A og B samt din journalføring

Du ble ved brev av xxxxxx orientert om at vi ville vurdere å tilbakekalle din rekvireringsrett i gruppe A og B og om du skulle gis en advarsel. Vi mottok din uttalelse til dette ved brev xxxxxx.

Saksforholdet 

Du er utdannet ved Universitetet i xxxxxx og fikk autorisasjon som lege den xxxxxx og du er spesialist i allmennmedisin. Du jobber som fastlege ved xxxxxx legekontor, men du har hatt permisjon fra din fastlegepraksis fra xxxxxx (som er en del av perioden for de aktuelle forholdene). I permisjonen jobbet du ved xxxxxx.

Statens helsetilsyn har vurdert denne saken med utgangspunkt i den dokumentasjonen som foreligger, og dokumentene er oversendt deg tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Bakgrunnen for opprettelse av tilsynssaken var en bekymringsmelding fra overlege ved Senter for legemiddelassistert rehabilitering (LAR) xxxxxx vedrørende din forskrivning.

Helsetilsynet i xxxxxx har foretatt en ekspedisjonskontroll av din rekvirering av legemidler i gruppe A og B for perioden 1. august xxxxxx til 31. juli xxxxxx (neste år). Du ble bedt om å redegjøre for forskrivningen til fire navngitte pasienter og sende inn journaler for disse.

Saksforholdet til den enkelte pasient vil bli beskrevet under vurderingskapittelet for å hindre gjentakelse.

Dine uttalelser

I telefonsamtale med Helsetilsynet i xxxxxx den xxxxxx opplyste du at du har ingen journalnotater for de kontaktene du har hatt med pasientene eller for de forskrivningene du foretok i perioden du hadde permisjon. Du hevdet at du hadde skrevet journal for xxxxxx på xxxxxx, men den ble makulert da du sluttet. Videre skal du ha hatt kontakt med LAR og kommunen i denne perioden.

I brev av xxxxxx presiserer du at den overordnede målsetningen med relasjonene til pasientene har vært å etablere en robust og kontinuerlig relasjon med hjelpeapparatet generelt, og spesielt LAR. I ettertid ser du at forskrivningen har vært uforsvarlig, tidvis uten nødvendig journalføring eller kontrollrutine. Du beklager dette.

I dine kommentarer til pasientjournalene opplyser du at du generelt prøver å unngå legemidler i gruppe B og eventuelt kun forskriver små doser ved medisinsk indikasjon.

I din uttalelse til Statens helsetilsyn den xxxxxx beklager du at forskrivningen ikke har vært i samsvar med IK-2755. Vedrørende helsepersonelloven § 34, sier du at alle pasienter, så langt du har hatt grunn til å tro, har vært inneforstått med kjøreforbud. Du prøver systematisk å informere om trafikkfare og avhengighetsfare ved forskrivning av vanedannende legemidler.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har vurdert å tilbakekalle din rett til å rekvirere legemidler i gruppe A og B. Vi finner det imidlertid ikke dokumentert i saken at det er grunnlag for dette.

Sakens opplysninger har gitt grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4 og om du har overholdt din journalføringsplikt etter helsepersonelloven §§ 39 og 40 samt tilhørende journalforskrift. Videre vil et vurderingstema være hvorvidt du har overholdt din meldeplikt i henhold til helsepersonelloven § 34, jf. førerkortforskriften.

Nedenfor gjengis de aktuelle bestemmelsene.

Helsepersonelloven § 4 første og annet ledd:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde opptrådt.

Forskrivning og behandling med vanedannende legemidler skal være i henhold til

IK-2755 ”Vanedannende legemidler – forskrivning og forsvarlighet”. Dette innebærer blant annet at det skal være indikasjon for behandlingen og at journalen skal dokumentere vurdering i forhold til effekt, behandlingslengde og nedtrapping. Der legemiddelavhengighet har oppstått, skal nedtrapping forsøkes etter en skriftlig plan i henhold til IK-2755. Dersom det foreligger legemiddelavhengighet som ikke lar seg tilfredsstillende behandles hos fastlegen, skal pasienten henvises til spesialisthelsetjenesten. Forskrivning som styres av pasientens ønsker motiverer ikke pasienten til å forsøke en annen, og sannsynligvis på lenger sikt, mer nyttig behandling for sine lidelser.

Helsepersonelloven § 34 første ledd:

Lege, psykolog eller optiker som finner at en pasient med førerkort for motorvogn eller sertifikat for luftfartøy, ikke oppfyller de helsemessige kravene som stilles, skal oppfordre pasienten til å innlevere førerkortet eller sertifikatet. Dersom pasientens helsetilstand antas ikke å være kortvarig, skal helsepersonell som nevnt gi melding til offentlige myndigheter etter nærmere regler fastsatt av departementet i forskrift.

Hensynet til trafikksikkerheten begrunner at helsepersonell skal ha fokus på om behandlingen kan ha som konsekvens at pasienten ikke skal kjøre bil, og oppfordre til at førerkort eller sertifikat blir innlevert til myndighetene som har utstedt førerkortet eller til politiet når helsetilstanden antas å være kortvarig redusert. Dersom pasientens helsetilstand antas ikke å være kortvarig, skal helsepersonell gi melding til Helsetilsynet i fylket om at pasienten ikke oppfyller de helsemessige kravene som stilles til å inneha førerkort.

I hvert enkelt tilfelle må legen vurdere om det som forskrives av vanedannende legemidler til en pasient bør føre til melding til offentlig myndighet.

Helsepersonell plikter å føre journal. Vedrørende krav til journalføring, vises det til helsepersonelloven §§ 39 og 40, samt tilhørende journalforskrift, jf. forskrift 21. desember 2000 nr. 1385 Forskrift om pasientjournal. Helsepersonelloven
§ 39 første ledd, første setning lyder:

Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient.

Helsepersonelloven § 40 første ledd lyder:

Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

Legemidler kan rekvireres som ledd i en tidsavgrenset, klart definert og tverrfaglig nedtrappingsplan. Vilkåret er at nedtrappingsplanen skal være utarbeidet i samsvar med spesialisthelsetjenesten før substitusjonsbehandling startes. Det fremgår av LAR-forskriften at allmennlegers oppfølging av pasienter i legemiddelassistert rehabilitering alltid skal skje i nært samarbeid med spesialisthelsetjenesten.

Til tross for permisjon fra din fastlegepraksis fortsatte du forskrivningen til pasientene og du hevder å ha hatt kontakt med enkelte av pasientene uten å ha journalført dette.

Forskrivning og meldeplikt

Statens helsetilsyn finner at din forskrivning av vanedannende legemidler i gruppe B ikke er uforsvarlig for de aktuelle pasientene. Ved gjennomgangen av ekspedisjonskontrollen fremstår din rekvirering av legemidler i gruppe B som ikke påfallende. Nedenfor vurderes din forskrivning av legemidler i gruppe A.

Du har forskrevet legemidler til pasienter fra din fastlegepraksis, til tross for at du hadde permisjon fra denne stillingen og at du hadde vikar. Dette er uryddig og er egnet til å medføre uforsvarlig behandling for pasientene. Du skulle ikke ha forskrevet legemidler eller hatt annen behandlingskontakt med pasientene i denne perioden. Dersom det ble ansett nødvendig med denne type pasientkontakt i enkelte situasjoner, skulle du uansett ha ført journal.

Forskrivningsdata i det følgende er i utvalgte tidsperioder fra 1. august xxxxxx til 30. september xxxxxx (neste år).

Pasient xxxxxx, født xxxxxx

Oversikt forskrivning

Medikament

Mg

DDD

Periode

DDD/d

Dolcontin depottabl

60 mg

800

15. august xxxxxx – 31. juli xxxxxx (neste år)

2,3

Oxycontin

10 mg

8,3

25. juni xxxxxx

8

Pasienten fikk sommeren xxxxxx innvilget legemiddelassistert rehabilitering. Han fulgte ikke opp og rehabiliteringen ble avsluttet etter få uker. Da ble pasienten fulgt opp av deg, som det meste av tiden var tilknyttet psykiatrisk poliklinikk.

Fra medio xxxxxx fikk pasienten regelmessig Dolcontin 60 mg x 3. Begrunnelse for dette og vilkår for eventuell nedtrapping er ikke journalført. Det fremgår heller ikke av journalen at behandlingen skjedde i samråd med LAR-systemet eller spesialisthelsetjenesten for øvrig.

Pasienten ble så på nytt innvilget legemiddelassistert rehabilitering ved LAR- xxxxxx. Oppstartsmøte ble fastsatt i slutten av april xxxxxx. Du opprettholdte forskrivningen med 2 til 3 DDD i gjennomsnitt frem til ut mars xxxxxx. Deretter ble det sporadisk utskrevet legemidler i slutten av juni og i slutten av juli. I samråd med LAR ble det forskrevet Oxycontin. Vedrørende Oxycontin er det slik at det ble ved to anledninger ble utlevert omkring 10 DDD angivelig for nedtrapping under legens feriefravær.

Pasientens psykiske uro og trussel om selvmord ble vurdert å ligge bak pasientens problem med ordinær nedtrapping. Forslag om avvik fra betingelsene i LAR ble avslått. Til tross for dette ble forskrivningen av Dolcontin opprettholdt og LAR-opplegget ble således brutt. Det fremgår ikke refleksjoner over nærmere oppfølging av pasienten som selvmordstruet i journalen.

Av journalen fremgår det ikke at pasienten hadde førerkort og heller ikke om du hadde vurdert om han oppfylte de helsekravene for førerkort på grunn av sitt langvarige bruk av vanedannende legemidler. Melding i henhold til helsepersonelloven § 34 har ikke vært gitt.

Du har forskrevet legemidler i strid med IK-2755. Det at du har imøtekommet rusmisbrukerens ønsker om fortsatt inntak av opioider medførte at pasienten opprettholdt sin avhengighet. Dette forhindret pasienten i å dra nytte av et rehabiliteringsopplegg innenfor forsvarlige rammer. Forskrivning av Dolcontin til pasienten etter at han valgte å avslutte påbegynt LAR-behandling er uforsvarlig. Behandlingen kunne ikke anses å være i påvente av et rehabiliteringsopplegg og heller ikke som ledd i en nedtrappingsplan. I juni xxxxxx forskrev du også legemidler, slik at forskrivningen ble opprettholdt og vanskeliggjorde et helhetlig forsvarlig tilbud til pasienten.

Konklusjon - xxxxxx

Forskrivningen til pasienten er å anse som uforsvarlig behandling etter helsepersonelloven § 4. I tillegg har du brutt helsepersonelloven § 34. 

Pasient xxxxxx, født xxxxxx, nå død

Oversikt forskrivning

Medikament

Mg

DDD

Periode

DDD/d

Dolcontin

100

438

30. april xxxxxx – 31. juli xxxxxx

4,8

Pasienten var avhengig av narkotika, og hadde vært under LAR-behandling flere ganger. Hver gang ble behandlingen avsluttet på grunn av at pasienten hadde inntatt alkohol i tillegg. Ved utskrivningen ga du ham 400 mg Dolcontin daglig, mest sannsynlig som substitusjonsbehandling i påvente av en ny LAR-søknad. Pasienten greide ikke å unnlate å ta inn store mengder av alkohol under denne behandlingen.

Du fortsatte behandlingen med Dolcontin uten at det forelå en avtale om LAR-behandling. Pasienten fikk utlevert større mengder med legemiddelet i forbindelse med feriereise. Du fortsatte behandlingen også i perioder der pasienten hadde et betydelig alkoholmisbruk.

Behandlingen av pasienten var ikke lagt opp i samråd med LAR-xxxxxx eller annen spesialisthelsetjeneste. Din oppfølging av pasienten var egnet til å opprettholde hans avhengighet til opioider uten at dette var som ledd i organisert legemiddelassistert behandling. Ved din forskrivning utsatte du pasienten for øket fare for overdosering av opioider, og faren var forhøyet av pasientens misbruk av alkohol. Forskrivningen var på bakgrunn av disse forhold uforsvarlig.

Det fremgår ikke av pasientjournalen om pasienten hadde førerkort eller ikke, eller om du har vurdert om han oppfylte helsekravene for førerkort på grunn av sitt langvarige bruk av vanedannende legemidler. Melding etter helsepersonelloven § 34 har ikke vært gitt.

Konklusjon - xxxxxx

Forskrivningen til pasienten er å anse som uforsvarlig behandling etter helsepersonelloven § 4. I tillegg har du brutt helsepersonelloven § 34.

Pasient xxxxxx, født xxxxxx

Oversikt forskrivning

Medikament

Mg

DDD

Periode

DDD/d

Dolcontin Depottbl

60

257

14. august xxxxxx -
12. mars xxxxxx (neste år)

1,2

Pasienten fikk forskrevet Dolcontin av deg i gjennomsnitt 1,2 DDD i over 7 måneder, da du hadde permisjon. Dette må anses som en substitusjonsbehandling. Det foreligger ikke journalnotater for denne perioden, og således ingen opplysninger om samarbeid med LAR-xxxxxx eller nærmere begrunnelse for forskrivningen, og heller ikke noe om oppfølgingen. Forskrivningen ble avsluttet noen uker før pasienten skulle tas opp i LAR.

For at en slik forskrivning skal være forsvarlig, må behandlingen være midlertidig og under strenge rammer. Således foreligger brudd på helsepersonelloven § 4.

Det fremgår ikke av pasientjournalen om pasienten hadde førerkort eller ikke, eller om du har vurdert om hun oppfylte helsekravene for førerkort på grunn av sitt langvarige bruk av vanedannende legemidler. Melding etter helsepersonelloven § 34 har ikke vært gitt.

Konklusjon - xxxxxx

Forskrivningen til pasienten er å anse som uforsvarlig behandling etter helsepersonelloven § 4. I tillegg har du brutt helsepersonelloven § 34.

Pasient xxxxxx, født xxxxxx

Oversikt forskrivning

Medikament

Mg

DDD

Periode

DDD/d

Dolcontin Depottbl

60, 100

227

1. august xxxxxx – 1. oktober xxxxxx

3,7

Pasienten fikk forskrevet Dolcontin ca 3,7 DDD i gjennomsnitt i ca 2 måneder inntil søknad om LAR-behandling ble avslått. Avslaget ble påklaget, som medførte at pasienten fikk innvilget tilbud. LAR-behandlingen ble iverksatt i april xxxxxx. De to første månedene av behandlingen forskrev du Dolcontin. Du har ikke ført journal for denne perioden.

Forskrivningen er i strid med faglige retningslinjer og er uforsvarlig.

Det fremgår ikke av pasientjournalen om pasienten hadde førerkort eller ikke, eller om du har vurdert om han oppfylte helsekravene for førerkort på grunn av sitt langvarige bruk av vanedannende legemidler. Melding etter helsepersonelloven § 34 har ikke vært gitt.

Konklusjon - xxxxxx

Forskrivningen til pasienten er å anse som uforsvarlig behandling etter helsepersonelloven § 4. I tillegg har du brutt helsepersonelloven § 34.

Journalføring

Vurderingstema er hvorvidt din manglende journalføring er i strid med de krav som stilles etter helsepersonelloven.

På bakgrunn av saksforholdet slik det er beskrevet ovenfor, legger vi til grunn at det ikke foreligger journalnotater for pasientene den tiden du hadde permisjon fra din stilling som fastlege, til tross for at du forskrev legemidler til pasienter og har hatt kontakt med pasientene. Siden det ikke foreligger dokumentasjon, legger vi til grunn at du ikke har ført journal.

Helsepersonell plikter å føre journal. Det vises til helsepersonelloven §§ 39 og 40, samt tilhørende journalforskrift, jf. forskrift 21. desember 2000 nr. 1385 Forskrift om pasientjournal.

Forarbeidene sier at dokumentasjonsplikten er begrunnet i hensynet til etterprøvbarhet av gitt helsehjelp. I tillegg vil journalen være et viktig kommunikasjonsredskap mellom helsepersonell. Unnlatelse av journalføring hindrer muligheten til etterprøvbarhet og kan få uheldige konsekvenser for videre behandling av pasienter av annet helsepersonell.

Som en følge av manglende journalføring er ikke grunnlaget, målet, effekten eller avvikende forløp for behandlingen dokumentert. Rammer for behandlingen er heller ikke dokumentert.

Det å ikke føre journaler er brudd på helsepersonellovens krav til journalføring, jf. helsepersonelloven § 39.

Samlet vurdering og vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4 og din journalføringsplikt, jf. helsepersonelloven § 39. Videre vurderer vi at du ikke har etterlevd den opplysningsplikten som følger av helsepersonelloven § 34.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser har Statens helsetilsyn myndighet til å gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten, til å påføre pasienter en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helsetjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

Ved vurderingen av om det foreligger uaktsomhet skal Statens helsetilsyn ta stilling til om helsepersonellet er å bebreide. Ved vurderingen legger Statens helsetilsyn blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Vi er av den oppfatning at du hadde handlingsalternativer i det du som lege måtte vite hva som kreves for forsvarlig forskrivning av vanedannende legemidler, journalføring og vurderinger knyttet til om pasienter har førerkort og kjører bil. Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Samtlige pasienter i den aktuelle tilsynssaken var opioidmisbrukere og befant seg på ulike stadier under vurdering for legemiddelassistert rehabilitering. Av ulik varighet har pasientene jevnlig fått behandling med Dolcontin (morfin) av deg. Forskrivningen har hatt karakter av substitusjonsbehandling. Morfin er ikke egnet til substitusjonsbehandling. Dette fordi legemiddelet har mulighet for respirasjonsdepresjon og virkningen er for kort til å tillate én daglig dose.

Ved vurderingen av om dine uaktsomme handlinger er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten eller å påføre pasienter en betydelig belastning, skal Statens helsetilsyn vurdere handlingens skadepotensial. Det er ikke avgjørende om pasienten er påført betydelig belastning eller om det har oppstått fare for sikkerheten i helsetjenesten. Statens helsetilsyn finner at det å forskrive opioider kan redusere pasientenes motivasjon for en mer egnet behandling og er derved egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Det forutsettes imidlertid at Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering må ses i sammenheng med formålet med å gi advarsel. Formålet er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd av denne art.

Du innser at din forskrivning har vært uforsvarlig og at du ikke har ført tilfredsstillende journaler for de aktuelle pasientene. En slik erkjennelse vil i noen saker kunne føre til at det ikke gis en reaksjon. I denne saken er imidlertid de påpekte forholdene av en slik alvorlig karakter at erkjennelse ikke kan få som konsekvens at du ikke skal gis en advarsel.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 en advarsel for brudd på lovens §§ 4, 34, 39.

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf. helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

En eventuell klage sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf. forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Med hilsen

xxxxxx

xxxxxx

Vedlegg: Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak

Kopi: Helsetilsynet i xxxxxx

Juridisk saksbehandler: xxxxxx

Helsefaglig saksbehandler: xxxxxx

Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker