Helsetilsynet

Sammendrag og konklusjon

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel med grunnlag i helsepersonelloven § 56. Vi har kommet til at den helsehjelpen du har gitt har vært uforsvarlig. Dette er brudd på helsepersonelloven § 4.

Du kan klage på vedtaket innen tre ­-3- uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev XXXXXX fra Helsetilsynet i XXXXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som lege. Tilsynssaken gjelder klage fra XXXXXX (og XXXXXX barn) av XXXXXX på den behandling XXXXXX avdøde ektefelle XXXXXX, født XXXXXX, død XXXXXX, fikk i forbindelse med konsultasjoner hos deg.

Du ble ved brev XXXXXX orientert om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Samtidig fikk du anledning til å uttale deg i saken. Du har uttalt deg i brev av XXXXXX.

Saksforholdet som legges til grunn for vurderingen

Du er utdannet ved Universitetet i XXXXXX og fikk autorisasjon som lege den XXXXXX. Du er spesialist i allmennmedisin. På det tidspunktet hendelsen fant sted var du Kommuneoverlege i XXXXXX kommune.

XXXXXX var født i XXXXXX og var pasient hos deg fra XXXXXX. I XXXXXX hadde pasienten lumbago og XXXXXX fikk senere tentativ diagnose polyarthrose. I XXXXXX hadde pasienten sår hals med tørrhoste oppfattet som influensa. I XXXXXX oppsøkte XXXXXX deg på grunn av hoste og sår hals. XXXXXX ble da behandlet med penicillin og sykemeldt i 3 dager. I XXXXXX hadde XXXXXX hoste, neserenning og litt dyspné. Allergi ble den gang vurdert som årsak. I XXXXXX hadde XXXXXX hoste av en ukes varighet og ble da behandlet med Cosylan. I XXXXXX ble det gjort bentetthetsmåling som førte til behandling med Calcigran. I XXXXXX samme år hadde pasienten periodevise smerter i muskulatur og venstre overarm. Dette ble knyttet til tunge tak og oppfattet som overbelastning. I XXXXXX hadde pasienten influensasymptomer med hoste og andre luftveisinfeksjoner, samt ett tilfelle med lumbago. I XXXXXX hadde pasienten hoste, neserenning og halssmerter, uten tungpust. XXXXXX ble da behandlet med penicillin.

XXXXXX var 3. januar 200X til konsultasjon hos deg og hadde da akutte halssmerter og neserenning, økt hoste, samt CRP på < 8.  Det ble ikke funnet noe unormalt ved undersøkelse av lungene. Symptomene ble oppfattet som influensa, og pasienten ble behandlet med Cosylan.

Ved neste konsultasjon 19. februar 200X hadde pasienten fortsatt hoste og du gikk nærmere inn i forhistorien til pasienten. Det går frem av journalen at pasienten har hatt hosteplager i flere år, at XXXXXX er ikkerøyker og at XXXXXX tidligere er allergitestet. Allergitest ble utført i XXXXXX uten at exogene allergener ble påvist. I forbindelse med konsultasjonen 19. februar 200X ble allergi oppfattet som den mest sannsynlige årsaken til XXXXXX plager, og XXXXXX behandles forsøksvis med Flutide til nese og samme medisin som inhalasjonspulver.

Ved konsultasjon den 19. mars 200X opplyser pasienten at medisinen ikke har hatt den forventede effekt og det fremgår av journalen at XXXXXX fremdeles hoster. Hosten relateres til forskjellige gjøremål. Det ble tatt blodprøver som alle var negative med henblikk på allergi. Det ble også målt blodtrykk tre ganger. Ut over dette er det ingen opplysninger om din vurdering av tilstanden, herunder differensialdiagnostiske vurderinger.

Ved neste konsultasjon 19. april 200X anfører pasienten at XXXXXX kanskje er noe bedre av medisinene. XXXXXX ble henvist til hjerte- og lungespesialist og ble satt opp til konsultasjon hos denne 20. juni 200X. Pårørende opplyser i brev av XXXXXX at pasienten selv ba om å bli henvist for videre utredning. Av dine kommentarer til journalen i ettertid fremkommer det at det på dette tidspunkt var naturlig å sende en vanlig henvisning uten prioritering, da det ikke forelå holdepunkter for mistanke om kreft eller annen alvorlig lungelidelse. 

Pasienten oppsøker deg igjen 31. mai 200X på grunn av plager fra skulder og rygg. XXXXXX fortalte videre at XXXXXX følte seg tungpusten. Skulderplagene hadde startet ett år tidligere, men var nå vedvarende. Ryggsmertene hadde startet noen uker tidligere og hadde nå vært konstante i 2 uker, etter en periode uten smerter. Det ble gjort funn i retning av belastningsplager, hvorpå det ble gitt råd om bruk av antiinflammatorisk gel. Du gikk ikke inn på XXXXXX plager med pusten, bortsett fra at lungene ble undersøkt uten at det ble gjort spesielle funn.

De pårørende hevder at pasientens allmenntilstand ble påtakelig redusert i løpet av våren. Allmenntilstanden var ikke omtalt av deg som XXXXXX faste lege eller av hjerte- lungespesialisten som XXXXXX var hos 20. juni 200X.

Ved innleggelsen seks uker senere (12. juli 200X) fremgår det av epikrisen fra XXXXXX Universitetssykehus av 2. august 200X, at pasienten den siste uken før innleggelsen var medtatt med liten matlyst, dårlig søvn, nedsatt appetitt og kvalme.

Pasienten var til konsultasjon hos hjerte- og lungespesialist XXXXXX 20. juni 200X. I brev av XXXXXX fra lege XXXXXX til deg, fremgår det at pasienten var henvist for tørrhoste uten slim og pipelyder og at det ikke var påvist astma. Ved konsultasjonen ble det ved arbeidsbelastning påvist lett redusert kapasitet. Det samme ble påvist for diffusjonskapasiteten av kullmonoxid, mens spirometri ikke viste sikker obstruksjon. Spesialisten henviste pasienten samme dag til røntgenundesøkelse av lungene. XXXXXX var til undersøkelse 2. juli 200X og funnene gav sterk mistanke om lungekreft. Pasienten ble videre henvist til CT thorax (utført 5. juli 200X). Funnene tilsa snarlig innleggelse på XXXXXX Universitetssykehus for videre utredning. 

Pasientens tilstand forverret seg før XXXXXX hadde fått dato til innleggelse og pårørende brakte henne selv til XXXXXX Universitetssykehus 12. juli 200X, der XXXXXX ble lagt inn umiddelbart. På sykehuset ble det konstatert lungekreft med spredning. Fem dager etter innleggelen fikk pasienten lammelser på grunn av cerebrale metastaser. Det ble også påvist metastaser i begge skuldre, ribber, samt venstre håndledd og setebein. Pasienten fikk palliativ behandling og døde 25. august 200X.

I din uttalelse av XXXXXX skriver du at de pårørendes beskrivelser om pasientens reduserte allmenntilstand våren 200X, ikke samsvarer med dine observasjoner og den kunnskap du hadde om XXXXXX etter mange års kontakt og samarbeid.

Videre skriver du at det ikke medfører riktighet at pasienten gjentatte ganger i perioden januar og ut mai 200X oppsøkte deg med de samme symptomer. XXXXXX var hyppig i din praksis, men alle konsultasjonene hadde ulikt innhold.

Du skriver også at det i ettertid var vanskelig å se at det var riktig å henvise XXXXXX tidligere. Ved konsultasjonen 31. mai 200X var XXXXXX til behandling for skuldersmerter som nå var konstante. I tillegg hadde XXXXXX fått ryggsmerter i samme periode, noe XXXXXX angav som jobbrelatert. XXXXXX angav også tung pust, og lungene ble undersøkt uten at det ble påvist noe galt. Du skriver at din oppmerksomhet var rettet mot forhold XXXXXX selv tok opp, og at du var klar over at pasienten skulle til lungelege for det som dere antok var allergi.

Du avslutter ditt brev med å si at du har som mål å drive en god og forsvarlig praksis for pasientene, men at dette ikke innebærer at du undersøker alt. Dette innebærer blant annet å lytte til de mange ønsker og problemer pasienten fremmer og å tenke ut tiltak sammen med pasienten, samt tenke ut forslag sammen med pasienten. Videre å ikke foreta unødvendige undersøkelser, som for eksempel røntgen av lunger, hver gang en pasient henhenvender seg med hoste. Du fremhever at du forsøkte å gi pasienten adekvat behandling ut fra egen observasjon og den informasjon du mottok. Dersom du hadde oppfattet allmenntilstanden XXXXXX som dårlig ville du henvist pasienten. Dette var imidlertid ikke situasjonen slik den ble oppfattet i de aktuelle konsultasjonene og vurderingene over tid. 

Statens helsetilsyns vurdering

Helsepersonelloven regulerer helsepersonells rettigheter og plikter. Sakens opplysninger har gitt grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Helsepersonelloven § 4 første og andre ledd lyder:
Helsepersonelloven § 4 om forsvarlighet (første og andre ledd):
Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.
Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Det sentrale vurderingstema er om du har opptrådt faglig uforsvarlig ved å unnlate å foreta en revurdering av tentativ diagnose og behandling etter at pasienten gjentatte ganger i perioden fra januar og ut mai 200X oppsøkte deg med de samme symptomer knyttet til luftveiene. Vi vil også vurdere om du i denne perioden har opptrådt faglig uforsvarlig ved ikke å ta initiativ til at pasientens undersøkelse hos lungespesialist ble fremskyndet.

Retningslinjene fra Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) omtaler hoste som langvarig når den strekker seg over uker. Videre påpekes det at pasienten bør henvises: ”Ved uklar diagnose eller manglende effekt av behandling”.

Når det gjelder opplysningene i ditt brev av XXXXXX om at det ikke medfører riktighet at pasienten i perioden januar og ut mai 200X gjentatte ganger oppsøkte deg med de samme symptomer, vil vi bemerke at det av pasientjournalen fremgår at pasienten ved konsultasjonene 3. januar, 19. februar og 19. mars 200X oppsøkte deg med blant annet hosteplager/luftveisplager. Da pasienten oppsøker deg 31. mai 200X på grunn av plager fra skuldre og rygg, fremkommer det også at XXXXXX følte seg tungpusten.

Fra 199X til 200X hadde pasienten åtte episoder med hoste og øvrige luftveisinfeksjoner. Alle var kortvarige og uten oppfølgingskonsultasjoner og exogene allergener ble ikke påvist. Dette står i kontrast til symptomutviklingen fra januar 200X, som riktignok startet som de øvrige episodene, men som vedvarte til tross for ex juvantibusbehandling. Statens helsetilsyn er av den oppfatning at du i denne perioden viste liten aktivitet knyttet til utspørring av hostens karakter, relasjoner og ledsagersymptomer. I denne sammenheng viser vi til at det ikke ble tatt blodprøver for å vurdere for eksempel infeksjon som årsak til plagene. Det ble heller ikke foretatt en enkel lungeundersøkelse som PEF (peak expiratory flow-måling), CRP (med unntak av 3. januar 200X), EKG eller blodtrykksmålinger (med unntak av 19. mars etter anmodning fra pasienten). 

Pasienten hadde opp gjennom årene i mindre grad hatt plager fra bevegelsesapparatet. Disse hadde i hovedsak vært knyttet til beinstruktur ved atrotiske plager og osteoporose. Plagene som pasienten kom med ved konsultasjonen 31. mai 200X var av en annen karakter. Når pasienten i tillegg til vedvarende plager fra bevegelsesapparatet hadde tung pust i forløpet av langvarige luftveissymptomer, burde du etter Statens helsetilsyns vurdering ha sett disse plagene i sammenheng og foretatt en revurdering av tentativ diagnose og behandling. Etter Statens helsetilsyns vurdering burde det vært foretatt utspørring av hostens karakter, relasjoner og ledsagersymptomer. Vi finner at det foreligger sannsynlighetsovervekt for at den reduserte allmenntilstand som de pårørende observerte i løpet av våren 200X, hadde vært mulig å oppdage ved konsultasjonen 31. mai 200X.

Pasienten ble henvist etter at plagene hadde vart i mer enn tre måneder. Dette kan ikke sies å være innenfor god praksis (NEL). Da det tilkom opplysning om tungpust ved konsultasjonen 31. mai 200X, burde dette vært oppfattet som et alarmsignal da tung pust langt ut i forløpet av luftveissymptomer indikerer høy grad av sannsynlighet for alvorlig sykdom. Skulder og ryggplagene pasienten kom med 31. mai 200X var av en annen karakter enn tidligere. Faglig forsvarlig praksis ville etter Statens helsetilsyns vurdering vært å sette disse i sammenheng med pasientens uforklarlige hoste og tungpust. Du skulle etter Statens helsetilsyns vurdering på dette tidspunkt umiddelbart ha henvendt deg til spesialisthelsetjenesten for nærmere utredning av pasienten. Den knappe omtalen av symptomer i pasientjournalen og det at du ikke foretok en grundigere utspørring av pasienten, understøtter at du ikke har vært oppmerksom på faresignalene. 

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4 ved ikke å foreta en revurdering av tentativ diagnose og behandling etter konsultasjonen hos deg 31. mai 200X. Videre finner vi at du har brutt helsepersonelloven § 4 ved ikke å ta initiativ til at pasientens undersøkelse hos lungespesialist ble fremskyndet i forbindelse med konsultasjonen hos deg 31. mai 200X.

Ved brudd på helsepersonelloven bestemmelser har Statens helsetilsyn myndighet til å gi advarsel. Dette følger av helsepersonelloven § 56 som lyder:
Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten, til å påføre pasienter en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helsetjenesten.
Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.
Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

Ved vurderingen av om det foreligger uaktsomhet skal Statens helsetilsyn ta stilling til om helsepersonellet er å bebreide. Ved vurderingen legger Statens helsetilsyn blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Det vises til at du på tross av symptomutvikling over tre måneder har vist liten aktivitet knyttet til utspørring av hostens karakter, relasjoner og ledsagersymptomer. Dette gjelder både i forhold til stadfestelse av pasientens diagnose og at du på et tidligere stadium, og senest 31. mai 200X, skulle ha henvist pasienten videre til spesialisthelsetjenesten.  I den aktuelle saken hadde du handlingsalternativer.

Det foreligger ikke forhold som tilsier at du ikke kan bebreides. Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Ved vurderingen av om overtredelsen er egnet til medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten eller å påføre pasienter en betydelig belastning, skal Statens helsetilsyn vurdere overtredelsens skadepotensial. Det er ikke avgjørende om pasienten er påført betydelig belastning eller om det har oppstått fare for sikkerheten i helsetjenesten. Statens helsetilsyn finner at det å ikke foreta en revurdering av tentativ diagnose og behandling den 31. mai 200X på tross av symptomutvikling over tre måneder, er egnet til å påføre pasienten en betydelig belastning. Det samme gjelder at pasienten på dette tidspunkt ikke ble henvist til spesialisthelsetjenesten. Selv om det er lite sannsynlig at pasientens aggressive kreftform ville hatt en bedre prognose ved tidligere diagnostikk og behandling, er det imidlertid på det rene at pasientens tanker rundt dette har vært til betydelig belastning.

Hovedvilkårene for å ilegge en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Det forutsettes at Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om det allikevel ikke skal gis en advarsel. En slik vurdering må ses i sammenheng med formålet med å gi en slik advarsel. Formålet er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd av denne art.

Statens helsetilsyn har merket seg pasientens atypiske sykehistorie med aggressiv kreftform i rask utvikling, og at hoste og symptomer fra bevegelsesapparatet er blant de hyppigst forekommende symptomer i allmennpraksis og sjelden bærer bud om alvorlig sykdom. Du har imidlertid vært vitne til en symptomutvikling over måneder uten at du har innsett at symptomenes varighet og tiltagende ledsagersymptomer har vært spesielle eller alarmerende. Vi viser til at du fikk presentert luftveissymptomer ved alle konsultasjoner fra og med januar 200X. Etter vår vurdering kan du ikke sies å ha reagert helhetlig og adekvat etter at pasienten kom til konsultasjon 31. mai 200X med tung pust og forverring av symptombildet. I din uttalelse i brev av XXXXXX gir du uttrykk for at du gav pasienten adekvat behandling ut fra den informasjonen du mottok og de symptomene du observerte, og at du ville henvist XXXXXX videre dersom situasjonen var slik pårørende beskriver. Vi er av den oppfatning at du burde utvist større aktivitet med hensyn til vurdering av pasientens plager og symptomer, og at du gjentatte ganger, og uansett 31. mai 200X, hadde muligheter til å rette opp og endre dine vurderinger. Erkjennelse av pliktbruddet som viser nødvendig faglig innsikt, kan tilsi at det ikke skal gis reaksjon. I ettertid har du vist liten forståelse for at du kunne gjort noe annerledes, selv om du beklager hendelsen og den opplevelse de pårørende har hatt.

Statens helsetilsyn finner ikke at det foreligger forhold som tilsier at det ikke skal gis advarsel i denne saken.

Konklusjon

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 en advarsel for brudd på lovens § 4.

Vedtaket kan i følge helsepersonelloven § 68 påklages til Statens helsepersonellnemnd. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet, jf vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage. En eventuell klage sendes til Statens helsetilsyn.

I medhold av forvaltningsloven § 27 b, jf helsepersonelloven § 71, setter Statens helsetilsyn krav om at klagemuligheten må benyttes før det eventuelt reises søksmål om gyldigheten av vedtaket.

Med hilsen
XXXXXX
XXXXXX

Vedlegg: Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak

Kopi:
XXXXXX              
XXXXXX

Juridisk saksbehandler: XXXXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXXXX

Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker