Helsetilsynet

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56. Vi har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i samme lov § 4 ved at du ikke foretar selvstendige vurderinger av behov for nye kliniske og supplerende undersøkelser. Vi har videre kommet til at du har brutt § 4 ved at du har en mangelfull henvisningspraksis ved at du selv ikke henviser pasienter videre til spesialist ved behov. Vi har også funnet at din oppfølging av pasienten er å anse som et brudd på forsvarlighetskravet i § 4.

Vi har også kommet til at din markedsføring av xxxxxx er et brudd på kravet til forsvarlig, nøktern og saklig markedsføring etter § 13.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved to brev fra Helsetilsynet i xxxxxx, begge datert xxxxxx, oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som lege. Tilsynssaken gjelder dels din journalføring og dels forsvarligheten av din diagnostikk og behandling av to konkrete pasienter, xxxxxx og xxxxxx.

Helsetilsynet i xxxxxx orienterte oss i brev av xxxxxx om at ytterligere én pasient ville inngå i grunnlaget for tilsynssaken, xxxxxx.

Helsetilsynet i xxxxxx oversendte xxxxxxdine merknader knyttet til pasient xxxxxx samt en generell redegjørelse fra deg vedrørende din erfaring, kompetanse og diagnostisering av ME.

Du ble ved brev av xxxxxx  orientert om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Vi mottok din uttalelse til dette ved brev av xxxxxx.

Saksforholdet

Du er utdannet ved Universitetet i xxxxxx og fikk autorisasjon som lege den xxxxxx. På det tidspunktet hendelsene fant sted arbeidet du som lege ved xxxxxx. Du driver xxxxxx fra din egen bolig.

Statens helsetilsyn har vurdert denne saken med utgangspunkt i den dokumentasjonen som foreligger, og dokumentene er oversendt deg tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Bakgrunnen for tilsynssaken er at fedrene til to av pasientene har klaget din behandling av deres barn inn for Helsetilsynet i fylket.

Vi finner det hensiktsmessig å først redegjøre kort for din praksis ved xxxxxx, slik du beskriver den i ditt brev av xxxxxx.

xxxxxxklinikken

Du startet xxxxxx i xxxxxx etter at du i xxxxxx fattet interesse for å arbeide med ME-pasienter. xxxxxx.

Du tar imot pasienter uavhengig av om de er henvist eller ikke.

I din praksis tar du særlig imot pasienter med langvarig utmattelse uten klar årsak, og erfarer gjennomgående at pasienter har vært omfattende utredet uten at det har vært tatt opp en grundig nok anamnese fra andre aktører i hjelpeapparatet.

Du tar i mot ca to pasienter om dagen, og hver konsultasjon varer en til to timer, og innholdet i konsultasjonen er i hovedsak begrenset til et grundig anamneseopptak og pasientinformasjon. Du oppgir at ”Canadakriterier og pediatriske kriterier” er sentrale diagnoseverktøy.

I perioden 2001 til 2009 skal du ha behandlet 1143 pasienter ved xxxxxx klinikken, hvorav 659 fikk stillet diagnosen ME.

Du oppgir at du etter konsultasjonen skriver brev til andre aktører i hjelpeapparatet, i sær pasientens fastlege. Disse brevene utgjør pasientens journal ved xxxxxxklinikken, og inneholder en oppsummering av sykehistorie, symptombilde, konklusjon og råd med plan for behandling og rehabilitering der ”graded exercise therapi (GET)” og kognitiv terapi oppgis å være sentrale elementer.

Du opplyser at det deretter er fastlegens og Nav`s videre oppfølging, og pasientens egen håndtering av tilstanden i form av mestring, som utgjør xxxxxxklinikkens plan for behandling og oppfølging.

Dersom du ser behov for videre utredning hos spesialist, gjør du pasienten oppmerksom på dette. Du henviser ikke selv pasienter videre. Pasientene tilbys time til kontroll ved behov.

Vi vil nedenfor kort redegjøre for de tre pasientene som selv eller ved representant har klaget på din behandling.

xxxxxx (pasient 1), født xxxxxx

Pasienten kom til konsultasjonen sammen med sin mor xxxxxx. På dette tidspunktet var pasienten xxxxxx.

Pasientens kliniske bilde var sammensatt av både psykososiale og somatiske problemer. I ditt brev til pasientens fastlege skriver du at pasienten hadde lungebetennelse i xxxxxx, og at hun på samme tid opplevde en sterk påkjenning i xxxxxx. Videre beskriver du at pasienten var sterkt utmattet og borte fra skolen i ca et halvt år xxxxxx, og at hun utviklet et omfattende symptombilde.

Det fremgår ikke om pasienten tidligere hadde vært henvist til spesialisthelsetjenesten for utredning av sine symptomer.

Du fant å kunne stille diagnosen postviralt utmattelsessyndrom.

Det er pasientens far som har klaget deg inn for tilsynsmyndigheten.

xxxxxx (pasient 2), født  xxxxxx
Pasienten kom til konsultasjon sammen med sin mor i xxxxxx. Pasienten var på dette tidspunktet xxxxxx år.

Også denne pasientens kliniske bilde var sammensatt av psykososiale og somatiske problemer. I ditt brev til pasientens fastlege skriver du at du fant å kunne stille diagnosen postviralt tretthetssyndrom (ME). Du redegjør også for pasientens sykehistorie xxxxxx. Videre beskriver du pasientens symptombilde.

Det er pasientens far som har klaget deg inn for tilsynsmyndigheten.

xxxxxx (pasient 3), født xxxxxx
Pasienten var til konsultasjon i november xxxxxx. Hun var på dette tidspunktet gravid i xxxxxx.

Pasientens kliniske bilde var, som for pasient 1 og 2, sammensatt av psykososiale og somatiske problemer.

Når det gjelder denne pasienten har du anført at hun tidligere var bredt utredet uten at det var kommet til en sikker konklusjon eller forklaring på hennes plager. I ditt brev til fastlegen anfører du at du har gjort grundig rede for hennes sykehistorie, symptombilde, konklusjon og plan for behandling, stønad og arbeidssituasjon.

Det faktum at pasienten var xxxxxx var ikke en avgjørende faktor i forhold til din konklusjon. Hennes problematikk gikk flere år tilbake. Du fant å kunne stille diagnosen ME (Myalgisk encephalopati).

Når det gjelder diagnose, behandling, oppfølging og journalføring for alle de tre pasientene, er dette forenlig med den beskrivelsen av din praksis som fremgår ovenfor. I følge tilsendte dokumenter var ingen av disse pasientene henvist deg fra fastlege eller spesialisthelsetjenesten.

I vårt brev av xxxxxx ba vi om at du oversendte dine journaler for en vanlig praksisuke i xxxxxx. Disse mottok vi vedlagt ditt brev av xxxxxx.

Det oversendte materialet viser at du i uke xxxxxx hadde totalt syv pasienter. Av disse var tre pasienter henvist fra primærlege. Én henvisende lege vedla en erklæring fra Nav, mens en annen lege vedla henvisning til distriktspsykiatrisk senter (DPS), og avslag fra DPS som anbefalte videre somatisk utredning.

Fire av pasientene var ikke henvist fra annen instans. For to pasienters vedkommende er saken vedlagt pasientens eget notat. For øvrig forelå ikke journalnotater eller andre dokumenter for den aktuelle uken. For alle syv pasienter ble det sendt brev til pasientens primærlege etter konsultasjonene.

Statens helsetilsyns vurdering

Sakens opplysninger har gitt grunn til å vurdere om din markedsføring av xxxxxxKlinikken er i overensstemmelse med kravene til markedsføring i helsepersonelloven § 13. Videre har vi funnet grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4 samt om du har overholdt kravene til journalføring i §§ 39 og 40.

Vi vil først vurdere din markedsføring av xxxxxxKlinikken.

Helsepersonelloven § 13 har regler om markedsføring av helsetjenester. Bestemmelsens første og annet ledd lyder:
”Markedsføring av helsetjenester skal være forsvarlig, nøktern og saklig. Ved markedsføring av virksomhet som yter helsehjelp, gjelder første ledd tilsvarende.”

Av forarbeidene til bestemmelsen, Ot.prp nr. 13 (1998-1999), uttales det blant annet at ved markedsføring av egen helsehjelp, skal helsepersonell påse at markedsføringen er forsvarlig, nøktern og saklig. Det fremgår videre at bestemmelsen ”supplerer markedsføringslovens system, da det antas å være behov for ytterligere regulering av markedsføring av helsepersonells yrkesutøvelse og helsehjelp generelt.”

Videre fremgår følgende:
”Bestemmelsen inneholder et objektivt krav til at resultatet av markedsføringen er forsvarlig, og at innholdet i annonsen e l er nøktern og saklig. Det vises til fremstillingen av det generelle forsvarlighetskravet i §4 ovenfor. Bestemmelsen gjelder annonsering og markedsføring av enhver art og i ethvert medium. Markedsføring av helsepersonells yrkesutøvelse eller av helsehjelp generelt må være nøktern og ikke inneholde opplysninger som kan villede pasientene eller befolkningen. I vurderingen av hva som er villedende skal det blant annet legges vekt på om markedsføringen kan bidra til å utnytte befolkningens mangelfulle kunnskap, eksempelvis om det er et misforhold mellom tilbudet slik det fremgår av markedsføringen, påregnelig resultat og eventuelle uheldige skader eller bivirkninger. Markedsføring av f.eks plastikkirurgiske tjenester med overskriften « bli kvitt fettet for godt » vil være et eksempel på villedende markedsføring som rammes av paragrafen. Helsepersonell skal heller ikke på en utilbørlig måte undergrave eller svekke tilliten til andre helsetjenester. I vurderingen av markedsføring etter denne bestemmelsen bør det også sees hen til normer innenfor den enkelte yrkesgruppe, som for eksempel Den norske lægeforenings etiske regler, som bl.a inneholder regler om markedsføring. Statens helsetilsyn skal føre tilsyn med at bestemmelsen blir overholdt, og kan reagere med administrative reaksjoner etter denne lov.”

Av Legeforeningens etiske regler kapittel III § 3 fremgår følgende:
”En lege som ikke er godkjent spesialist kan bare avertere alminnelig praksis. En godkjent spesialist kan avertere sitt spesialfag alene eller sammen med "alminnelig praksis". Uten tillatelse av sentralstyret er det ikke tillatt å avertere spesialitet i en bestemt sykdom.”

Du har ingen godkjent spesialitet, men ved å kalle din praksis for ” xxxxxxklinikken”, og å profilere deg mot publikum på en slik måte, kan pasienter og andre som er lite kjent med helsevesenets organisering kunne komme til å oppfatte at du yter spesialisthelsetjeneste og derav få falske forhåpninger til din rolle og kompetanse.

Du har også lagt ut et faktaark i pdf-format på internett, der du redegjør for xxxxxxklinikken, og hvor det blant annet står skrevet følgende:
”(...) Fremdeles er det (ME, vår anmerkning) en lite påaktet tilstand og kunnskapen om ME i det Norske helsevesenet er minimal. Det finnes så og si ikke noe medisinsk tilbud til ME-syke i Norge utover de få spesialistene som diagnostiserer sykdommen. Tanken bak xxxxxxklinikken er å kunne være et slikt tilbud.”

Etter vår vurdering bør helsepersonell utvise betydelig tilbakeholdenhet med å reklamere for egen praksis på denne måten. Det er slik vi ser det ikke forsvarlig å markedsføre sin egen praksis ved å påstå at det norske helsevesenet som sådan har minimal kunnskap om ME.

En påstand om at det så å si ikke er et medisinsk tilbud til ME-syke i Norge, er verken nøkternt eller saklig. Dersom du mener at så er tilfellet, bør du ta opp dette i andre fora, og ikke bruke det i markedsføringen for din egen praksis.

Som vi også kommer tilbake til nedenfor, er din markedsføring egnet til å skape det inntrykket at du tilbyr noe annet, og betydelig bedre, enn hva helsevesenet generelt tilbyr ME-pasienter. Slik du beskriver din praksis, altså at du etter å ha stillet diagnose i all hovedsak overlater oppfølgingen av pasientene til fastlege og/eller Nav, etterlater imidlertid et annet inntrykk av xxxxxxKlinikken enn hva som fremgår av markedsføringen, og også virksomhetens navn.

Etter vår vurdering er markedsføringen klart misvisende og villedende.

Det er også meget viktig at helsepersonell som driver en selektert praksis rettet mot mennesker som potensielt er i en sårbar situasjon, ikke markedsfører praksisen på en slik måte at pasientene kan få et uriktig bilde av helsevesenet som sådan.

Etter vår vurdering har du, ved å kalle praksisen for ” xxxxxxklinikken” og å legge ut ovennevnte informasjon om klinikken på internett, brutt kravet til forsvarlig, nøktern og saklig markedsføring i helsepersonelloven § 13.

Vurdering av din virksomhet ved xxxxxxKlinikken

Som nevnt ovenfor har sakens opplysninger gitt grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4 samt om du har overholdt kravene til journalføring i samme lovs §§ 39 og 40.

Helsepersonelloven § 4 har regler om forsvarlighet. Bestemmelsens første og annet ledd lyder:
”Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.
Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.”

Det vi har funnet grunn til å vurdere, er hvorvidt din praksis generelt, på bakgrunn av den informasjon du har gitt, drives forsvarlig. I den forbindelse har vi vurdert

  • din utrednings- og undersøkelsespraksis,
  • din henvisningspraksis,
  • din samhandling/samarbeid med andre aktører,
  • din behandling og oppfølging av pasienten og
  • din journalføring

God praksis

Vi vil innledningsvis redegjøre for hva som etter vår vurdering er god praksis for en allmennlege i møte med pasienter som presenterer symptomer på ME.

Ad diagnose
Myalgisk encephalopati, heretter ME, har en rekke synonymer:
Nevrasteni, postviralt tretthetssyndrom, chronic fatigue syndrome (som er den anbefalte betegnelsen internasjonalt), idiopatisk tretthetssyndrom, kronisk tretthetssyndrom og kronisk/postviralt utmattelsessyndrom.

Dette er et syndrom som er karakterisert ved en abnorm og vedvarende følelse av utmattethet eller energisvikt som hemmer dagliglivets funksjoner av minst seks måneders varighet, og som kjennetegnes ved definerte kriterier. Det er uenighet om tilstandens navn, årsaker og behandling.

ME er en utelukkelsesdiagnose som stilles på grunnlag av anamnese og legeundersøkelse som må gjøres for å utelukke andre sykdommer. Det er likevel en rimelig akseptert medisinsk tilstand, selv om forskningen på årsaker er vanskeliggjort fordi det mangler en biologisk markør, tilstandens heterogene karakter og vansker med å skille årsak fra effekt. (NEL, 10. august 2009)

Ad behandling
En allmennlege med ansvar for pasientbehandling må ha løpende oversikt over pasientens situasjon, og være godt kjent med tidligere og nåværende helsehjelp, epikriser og resultatene av kliniske og supplerende undersøkelser som er foretatt. Allmennlegen foretar selv undersøkelser der dette er indisert. Det må føres en fortløpende journal der ovenstående er inkludert så langt dette er mulig og hensiktsmessig.

Behandlende allmennlege må følge pasienten over tid og ha et etablert samarbeid med pasient (eventuelt pårørende) og det øvrige hjelpeapparatet. Helsehjelpen må kunne inngå i en løpende tverrfaglig innsats der dette er ønskelig. Allmennlegen må sørge for at pasienten henvises til spesialist eller andre ved behov.

Fordi tilstanden er vanskelig å forholde seg til, står primærlegens koordinerende og pedagogiske oppgaver sentralt, ikke minst i forhold til Nav som er avhengig av dokumentasjon fra mange hold.

Utvidet norm for god praksis
Det ovenfornevnte er de krav til god praksis som tilligger en allmennlege i møte med pasienter som fremviser symptomer på ME. Ved at du har rettet din markedsføring direkte inn mot denne gruppen pasienter, og også fremhevet din særskilte kunnskap om tilstanden, vil normen som du vil bli vurdert opp mot i forhold til god praksis settes høyere enn for en allmennlege i generell praksis.

Ved at du fremhever din kompetanse på området til fordel for andre aktører i helsevesenet, vil du måtte tilby noe mer, og bedre, enn hva en allmennlege generelt tilbyr denne typen pasienter. Dette vil inngå i vurderingen av om din virksomhet er forsvarlig.

Vi vil for øvrig bemerke at en allmennlege bør unngå å selektere pasienter i så stor grad at han i vesentlig grad svekker bredden i sin kompetanse over tid, og dermed ikke klarer å holde seg faglig oppdatert. Dersom allmennlegen ikke også er organspesialist, må han overfor publikum unngå å skape inntrykk av at han har spesialistkompetanse slik at pasienter kan få falske forhåpninger til legens rolle.

Vedrørende din utrednings- og undersøkelsespraksis

Av dine brev og de tilsendte pasientjournalene legger vi til grunn at dine pasientkonsultasjoner i hovedsak består av et grundig anamneseopptak. Du innhenter i hovedsak ikke informasjon om tidligere helsehjelp til pasienten. Du foretar i liten grad selvstendige undersøkelser av pasienten.

Det sentrale spørsmålet blir da om en slik form for praksis er i samsvar med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Når det gjelder de tre aktuelle pasientene i denne saken er eventuelle tidligere utredninger ikke dokumentert i pasientenes journal, det foreligger ikke annen journalført informasjon fra tidligere helsehjelp eller informasjon om at du har foretatt egne undersøkelser.

Det er slik vi ser det, sannsynliggjort at du som hovedregel stiller diagnosene på bakgrunn av egen anamnese.

Etter vår vurdering er en praksis som det beskrevne et brudd på forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4, ved at du ikke foretar selvstendige supplerende undersøkelser, og dermed heller ikke sørger for at slike blir utført.

Din utredning av pasientene kan dermed bli mangelfull, hvilket har som konsekvens at du står i fare for å konkludere i forhold til diagnose på sviktende grunnlag.

Vi har på denne bakgrunn funnet at din utrednings- og undersøkelsespraksis innebærer er et brudd på forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.

Vedrørende din henvisningspraksis

Det sentrale spørsmålet er om din henvisningspraksis og samhandling med andre aktører, er forsvarlig.

Slik vi forstår din redegjørelse vedrørende din henvisningspraksis, henviser du ikke selv pasientene videre, men gir informasjon til pasienten/fastlegen om at pasienten bør henvises dersom du mener henvisning er nødvendig. Det er for øvrig ikke dokumentert i journal eller på annen måte at du henviser ved behov.

Når det gjelder spørsmålet om henvisning av pasienter, viser vi til helsepersonelloven §  4 annet ledd, hvor det fremgår at helsepersonell ”(...)skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig.(...)”.

Vi finner grunn til å understreke at helsepersonell skal henvise pasienter videre der dette er nødvendig. Dersom du ikke selv, av ulike årsaker, ønsker å henvise pasienten videre, må du i det minste sørge for at den du utpeker som henvisende instans faktisk henviser pasienten videre til spesialist. Det er ikke en forsvarlig henvisningspraksis å be pasienten selv, eller annet helsepersonell, besørge henvisningen uten at du forsikrer deg om at dette rent faktisk blir gjort.

Vi finner etter dette at din henvisningspraksis er et brudd på forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.

Vedrørende din samhandling/samarbeid med andre aktører

Det sentrale spørsmålet er om din samhandling med andre aktører innen helsevesenet og/eller andre offentlige instanser er forsvarlig.

Når det gjelder ditt samarbeid/samhandling med andre aktører, har du anført at ”en plan fra xxxxxxklinikken består av tre faktorer: Fastlegens rolle i den videre prosess, Nav sin rolle, og pasientens egen håndtering av tilstanden i form av mestring.”.

Din egen rolle i samarbeidet, er ikke dokumentert utover de råd du gir i ditt rapportbrev til fastlegen og eventuelt andre.

Du har imidlertid ikke spesialistkompetanse, og det er ikke gitt at andre aktører kan legge diagnose og andre føringer i brevs form fra xxxxxxklinikken til grunn i sin videre innsats for pasienten. Denne praksisen kan derfor i enkeltsaker kunne vanskeliggjøre helsehjelpen hos behandlere som får ansvar for den videre oppfølging av pasienten.

Denne formen for samarbeid (i utgangspunktet en henvisning tilbake til fastlegen), er etter vår vurdering ikke i samsvar med god praksis, men vi har ikke funnet det sannsynliggjort at avviket fra god praksis er av en slik karater at det er et brudd på forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4. Vi ber deg likevel om å vurdere hvorvidt denne formen for samarbeid er velfungerende, og da sett fra behandlende leges synspunkt.

Vi finner for øvrig grunn til å presisere at vi ikke har tatt stilling til om det i de foreliggende pasienttilfellene foreligger indikasjon for henvisning.

Vedrørende din behandling og oppfølging av pasienten

Det sentrale spørsmålet er om din behandling/oppfølging av pasienten er forsvarlig.

Som det fremgår ovenfor, består din behandling av en pasient med ME i hovedsak av en plan med tre faktorer; fastlegens rolle, Nav sin rolle, og pasientens egen håndtering av tilstanden i form av mestring.

Når det gjelder behandling og oppfølging av en ME-pasient, viser vi til hva vi legger til grunn som god praksis ovenfor. Vi presiserer at vi ikke tar stilling til hvilken type, eller hva slags behandling som er optimal for denne typen pasienter, og da heller ikke for de tre konkrete pasientene i foreliggende sak.

En ikke ubetydelig del av behandlingen for ME-pasienter er imidlertid oppfølgingen etter at diagnose er stillet. Pasientenes fungeringsevne er ofte svært begrenset, og de vil derfor ha problemer med å ivareta sine interesser overfor offentlig instanser som Nav og skolen. Når det gjelder Nav, er de som regel i behov av dokumentasjon fra flere hold, og et gjennomgående krav er at det foreligger uttalelse fra en spesialist.

Som det fremgår ovenfor, står allmennlegens koordinerende rolle sentralt i møte med ME-pasienter. Dette nettopp for å sikre at pasientens rettigheter overfor det offentlige blir ivaretatt.

Ved at du markedsfører deg med særskilt kompetanse, i tillegg til at xxxxxxKlinikken er ment å være et bedre tilbud enn hva helsevesenet generelt kan tilby, må det da kunne forventes at du ikke bare påtar deg koordinatorrollen, men også har en annen og bedre oppfølging enn hva som fremkommer ovenfor om god praksis.

Slik vi forstår din praksis er din oppfølging av pasienten imidlertid helt fraværende. Etter at du har stillet diagnose og skrevet brev til fastlegen og Nav/skole, ser du vanligvis ikke pasienten igjen. Du innkaller heller ikke pasienten til en oppfølgingsavtale, og du forsikrer deg ikke om at de råd du har gitt blir fulgt.

Ved at du markedsfører xxxxxxKlinikken som et spesialisert tilbud til ME-syke, og samtidig gir uttrykk for at oppfølgingen ellers i helsevesenet er svært begrenset, fremstår det som noe merkelig at du ikke selv påtar deg koordinatorrollen. Dette er en rolle som er helt sentral ved oppfølgingen av ME-pasienter. Du overlater altså denne rollen til det samme helsevesenet du kritiserer for å ha manglende kunnskap om ME.

All den tid du ikke er spesialist, vil heller ikke Nav kunne legge din uttalelse til grunn alene.

Som vi kommer tilbake til nedenfor, tyder også din journalføring i form av brev til andre aktører, på at du ikke har planer om å følge opp pasienten.

Ved at du ikke følger pasienten opp etter tilbakeføring til fastlegen, stilles også pasienten i en vanskelig posisjon da andre behandlere ikke nødvendigvis er enige i dine råd og konklusjoner.

All den tid du ikke har driftsavtale med kommunen, og pasientene således i sin helhet må betale for konsultasjonene, antar vi at det kan ligge et element av økonomiske hensyn til grunn for den manglende oppfølgingen. Vi finner likevel ikke å legge avgjørende vekt på dette momentet i vurderingen av oppfølgingen er forsvarlig.

Vi har etter dette kommet til at din oppfølging av pasienter er et brudd på forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.

Vedrørende din journalføring

Helsepersonelloven § 39 har regler om plikten til å føre journal. Bestemmelsens første ledd lyder:
”Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient. Plikten til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell.”

Helsepersonelloven § 40 har regler om hva journalen skal inneholde. Bestemmelsens første ledd lyder:
”Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.”

Det vises også til journalforskriften § 7 som angir at journalen skal føres ”fortløpende”, og til § 8 som har regler om hva journalen skal inneholde av informasjon.

Som det fremgår av helsepersonelloven §§ 39 og 40 skal helsepersonell føre journal i samsvar med god yrkesskikk, og journalen skal inneholde relevante opplysninger om pasienten og helsehjelpen samt opplysninger som er nødvendig for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt.

Journalføringsplikten er først og fremst begrunnet i hensynet til å sikre kontinuitet og kvalitet på helsetjenesten samt i å gi tilsynsmyndigheten og andre offentlige instanser mulighet til å etterprøve den helsehjelpen som er ytt. Journalen skal fungere som helsepersonellets hukommelse og arbeidsverktøy samt være grunnlag for at pasient ved innsyn skal kunne gjøre seg kjent med forhold som gjelder ham/henne selv. Nøyaktig dokumentasjon av helsehjelpen som blir ytt er grunnleggende for at annet helsepersonell skal kunne forstå hva som er gjort, slik at disse blir i stand til å kunne vurdere det behandlingsmessige forløpet korrekt.

Du har anført at de brevene du sender ut i forbindelse med konsultasjonen er å oppfatte som vedkommende pasients journal ved xxxxxxklinikken.

Din egen dokumentasjon knyttet til de enkelte pasientene, består da utelukkende av dine brev til pasientenes fastlege, Nav eller skole samt enkelte henvisninger med vedlegg og dokumenter pasienter medbringer.

Vi legger til grunn at ditt journalsystem må være en eller annen form for arkivering av disse brevene med de andre dokumentene vedlagt, for eksempel etter konsultasjonsdato, navn eller fødselsdato.

Et slikt system vil etter vår vurdering neppe fungere tilfredsstillende i en kontinuerlig, omfattende og forpliktende allmenn praksis. Korrespondanse om pasienten til andre aktører kan ikke erstatte den kronologiske innsamlingen av relevante og nødvendige opplysninger. Slike opplysninger bør foreligge i et strukturert journalsystem og bør inneholde anamnese, funn ved kliniske undersøkelser, laboratoriesvar og supplerende undersøkelser knyttet til nåværende og tidligere helsehjelp med mer. Dette er særlig viktig der det knytter seg flere differensialdiagnoser til de frembudte symptomer og plager.

Ditt journalsystem gjenspeiler dermed en begrenset praksisform. Slik vi ser det, er dette i seg selv betenkelig fordi systemet har utilstrekkelig systematikk til å fungere i en mer omfattende og forsvarlig praksis. Dette journalføringssystemet tyder også på at du som hovedregel ikke har mer enn én konsultasjon med hver pasient, og at du ikke har noen oppfølging etter at pasientkonsultasjonene er avsluttet.

En slik form for journalføring, brev som er tilpasset en mottaker, kan blant annet også bidra til å vanskeliggjøre pasientenes krav til for eksempel retting og sletting, jf. journalforskriften § 4.

Vi har likevel ikke grunnlag for å konkludere med at du har brutt kravene til journalføring i helsepersonelloven §§ 39 og 40 med tilhørende forskriftsbestemmelser.

Det faktum at du i hovedsak ser pasientene kun én gang har som konsekvens at journalen ikke blir løpende, hvilket igjen innebærer at et oppsummerende brev til for eksempel pasients fastlege kan fungere som journal, gitt at det tilfredsstiller de krav til innhold som stilles i helsepersonelloven § 40, jf. journalforskriften § 8.

Da din undersøkelse og behandling av pasientene som hovedsak går ut på et grundig anamneseopptak samt råd til pasient og fastlege/Nav, er de formelle krav til journalens innhold oppfylt da dette fremkommer av dine brev.

Vi ber deg likevel merke deg våre merknader knyttet til din journalføring, og da særlig sett i sammenheng med våre vurderinger av din utrednings-, undersøkelses-, henvisnings- og oppfølgingspraksis.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser har Statens helsetilsyn myndighet til å gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 som lyder:
”Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten, til å påføre pasienter en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helsetjenesten.
Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.
Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.”

Ved vurderingen av om det foreligger uaktsomhet skal Statens helsetilsyn ta stilling til om helsepersonellet er å bebreide. Ved vurderingen legger Statens helsetilsyn blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Vi viser i den forbindelse til hva vi mener er god praksis i forhold til din virksomhet ovenfor. Etter vår vurdering har du valgt å drive din praksis uforsvarlig ved at du verken foretar undersøkelser, utredninger eller henviser pasienter der du finner det nødvendig. Du overlater også den videre oppfølgingen av pasientene til andre aktører, uten å forsikre deg om at dine eventuelle råd eller forslag til henvisninger blir gjennomført. Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Ved vurderingen av om din uaktsomme handling er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten eller å påføre pasienter en betydelig belastning, skal Statens helsetilsyn vurdere handlingens skadepotensial. Det er ikke avgjørende om pasienten er påført betydelig belastning eller om det har oppstått fare for sikkerheten i helsetjenesten. Statens helsetilsyn finner at det å ikke foreta selvstendige supplerende undersøkelser, og dermed heller ikke sørger for at slike blir utført, er egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning ved at feil eller utilstrekkelig diagnostisering kan påvirke pasientens mulighet til å få annen adekvat helsehjelp.

Statens helsetilsyn finner videre at din mangelfulle henvisningspraksis også er egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning, ved at du ikke forsikrer deg om at pasienten faktisk blir henvist. Dette er en ekstra fare ved at du som hovedregel kun ser pasienten én gang.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Det forutsettes imidlertid at Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering må ses i sammenheng med formålet med å gi advarsel. Formålet er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd av denne art.

Statens helsetilsyn finner at forholdet i denne saken er av en slik karakter at du skal gis advarsel.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 en advarsel for brudd på lovens §§ 4 og 13.

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

En eventuell klage sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Med hilsen

xxxxxx

Vedlegg: Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak

Kopi:  
Helsetilsynet i xxxxxx

Sladdet kopi:
xxxxxx

xxxxxx

Juridisk saksbehandler: XXXXX
Helsefaglig saksbehandler: xxxxxx

Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker