Helsetilsynet

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven
§ 56. Vi har funnet at din forskrivning av og behandling med vanedannende legemidler har vært uforsvarlig, jr. lovens § 4. Vi har videre funnet at du har brutt lovens § 34.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev xxxxxx fra Helsetilsynet i xxxxxx oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som lege. Vi mottok saksdokumentene xxxxxx. Tilsynssaken gjelder din forskrivning av vanedannende legemidler til pasienter.

Statens helsetilsyn ba deg i brev av xxxxxx om å oversende fem pasientjournaler.

Vi orienterte deg i brev xxxxxx om at vi ville vurdere å gi deg en administrativ reaksjon. Vi påla deg samtidig å oversende fem pasientjournaler, og du fikk anledning til å uttale deg til saken.

Vi mottok xxxxxx de etterspurte pasientjournalene.

Vi oversendte deg xxxxxx ny informasjon i saken, og anmodet deg samtidig om å besvare konkrete spørsmål. Du har ikke besvart vår siste henvendelse.

Det rettslige grunnlaget for vurderingen

Statens helsetilsyn har vurdert om din forskrivning av vanedannende legemidler til pasienter er i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Helsepersonelloven § 4 første og andre ledd lyder:
Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Vi viser også til Statens helsetilsyn s rundskriv IK-2755-Vanedannende legemidler, forskrivning og forsvarlighet.

Opplysningsplikt i forbindelse med førerkort

Vi har også vurdert om du har overholdt opplysningsplikten i helsepersonelloven § 34 første ledd, jf. førerkortforskriften.

Helsepersonelloven § 34 første ledd lyder:
Lege, psykolog eller optiker som finner at en pasient med førerkort for motorvogn eller sertifikat for luftfartøy, ikke oppfyller de helsemessige kravene som stilles, skal oppfordre pasienten til å innlevere førerkortet eller sertifikatet. Dersom pasientens helsetilstand antas ikke å være kortvarig, skal helsepersonell som nevnt gi melding til offentlige myndigheter etter nærmere regler fastsatt av departementet i forskrift.

Saksforholdet og Statens helsetilsyns vurdering av din behandling av enkeltpasienter

Du er utdannet ved xxxxxx og fikk autorisasjon som lege xxxxxx. På det tidspunktet hendelsen fant sted var du fastlege i xxxxxx kommune.

Helsetilsynet i xxxxxx har utført ekspedisjonskontroll for perioden xxxxxx til xxxxxx.

Statens helsetilsyn har vurdert denne saken med utgangspunkt i den dokumentasjonen som foreligger, og dokumentene er oversendt deg tidligere i saksbehandlingen.

Vi har funnet grunn til å vurdere din forskrivning til fem navngitte pasienter. Nedenfor følger en oppsummering av saksforholdet, og vurdering som gjelder behandling av og forskrivning til disse pasientene.

xxxxxx, født xxxxxx 
Pasienten har mangeårige søvnvansker med høyt medisinforbruk. (Stilnoct, Paralgin forte, Imovane). xxxxxx har vært utredet for søvnvanskene flere steder. Det er påvist søvnapné og anbefalt bruk av blant annet CPAP. Pasienten har ryggplager med spondylose og skiveprolaps. I xxxxxx fikk pasienten hjerteinfarkt med hjertestans. Overforbruket av Stilnoct ble tatt opp av legevaktslege i xxxxxx, hvor svimmelhet og ustøhet ble oppfattet som forårsaket av overforbruket. Førerkortsforskriften ble tatt opp og du diskuterte dette med pasienten ved neste konsultasjon. Det fremgår av ekspedisjonskontrollen at pasienten i gjennomsnitt fikk forskrevet mer enn 8 DDD.

Vurdering

Samlet forskrivning tilsvarende 8 DDD i gjennomsnitt er en meget høy dosering, og den er egnet til å utvikle og opprettholde legemiddelavhengighet. Det er fyldige journalnotater, men det høye inntaket av vanedannende legemidler problematiseres i liten grad i journalen og nedtrapping omtales ikke. Pasienten har fått forskrevet vanedannende legemidler over mange år.  Det fremgår av Felleskatalogen at behandling med z-hypnotika ikke bør gå ut over 4 uker. Det er en liten økning av forskrivningen fra første til andre periode i ekspedisjonskontrollen. Statens helsetilsyn finner at forskrivningen er klart uforsvarlig.

De konsekvenser behandlingen måtte få for pasientens rett til å kjøre bil, ble tatt opp på et alt for sent tidspunkt, og først etter henvendelse fra en annen lege.. Det fremgår ikke av journalen at det er sendt melding til fylkesmannen om pasienten kjører bil. Bruk av de ovennevnte legemidlene i denne mengden er uforenlig med bilkjøring. Din manglende oppfølging av tematikken er et klart brudd på helsepersonelloven § 34, jf. førerkortforkriften.

xxxxxx, født xxxxxx
Det foreligger journal fra xxxxxx. Pasienten fikk i xxxxxx Sobril uten at det gis opplysninger i journal omkring dette. I xxxxxx ser det ut til at du videreførte forskrivningen, som startet hos annen lege. Du forskrev Sobril, Vival og Imovane. Senere anføres diagnosen depresjon. Ekspedisjonskontrollen viser at pasienten i gjennomsnitt fikk forskrevet mer enn 8 DDD.

Vurdering

Samlet forskrivning tilsvarende 8 DDD i gjennomsnitt tilsier et meget høyt forbruk. Det fremgår ikke av journalen at problemer knyttet til legemiddelavhengighet og førerkort er tatt opp med pasienten eller vurdert av deg. Det fremgår ikke at antidepressiva har vært forsøkt. For det siste året inneholder journalen i all hovedsak bare notater om utskrivning av vanedannende legemidler. Ekspedisjonskontrollen viser en liten økning i forskrivningen fra første til andre periode. Statens helsetilsyn finner forskrivningen klart uforsvarlig.

Bruk av disse legemidlene i denne mengden er uforenlig med bilkjøring. Det framgår ikke av journalen at det er sendt melding til fylkesmannen om pasienten kjører bil. Dette er brudd på helsepersonelloven § 34, jf. førerkortforkriften.

xxxxxx, født xxxxxx 
Det foreligger journalnotater fra xxxxxx til xxxxxx. Det er påvist hjerneskade som følge av langvarig misbruk av opioider. Pasienten bruker fortsatt opioider og cannabis. Det ble forsøkt nedtrapping av benzodiazepiner ved xxxxxx i slutten av xxxxxx. Pasienten skrev seg ut dagen etter at alle vanedannende legemidler var seponert. Forskrivningen av Rivotril og Flunipam fortsatte – i tillegg forskrev du Xanor. Betenkelighetene med dette påpekes i forbindelse med et besøk på xxxxxx legevakt i xxxxxx. Det er flere opplysninger om at pasienten skal ha blitt frastjålet tablettene. Epilepsi kan ikke utelukkes, men bruk av Rivotril ble av xxxxxx legevakt i xxxxxx ansett som lite hensiktsmessig. Det fremgår at pasienten i xxxxxx ble tilbudt avrusningsplass og at xxxxxx i xxxxxx var i gang med å søke LAR. Ekspedisjonskontrollen viser at pasienten i gjennomsnitt fikk forskrevet mer enn 6 DDD.

Vurdering

Det kan ikke gjenfinnes i journalen at du har vurdert om LAR er en behandlingsmulighet. En overveiende del av journalnotatene omhandler utskrivning av vanedannende legemidler. Ekspedisjonskontrollen viser en liten nedgang i forskrivningen fra første til andre periode. Vi finner likevel at forskrivningen er klart uforsvarlig.

Bruk av disse legemidlene i denne mengden er uforenlig med bilkjøring. Det framgår ikke av journalen at det er sendt melding til fylkesmannen om pasienten kjører bil. Dette er brudd på helsepersonelloven § 34, jf. førerkortforkriften.

xxxxxx, født xxxxxx 
Pasienten var xxxxxx da xxxxxx fikk forskrevet Sobril for å slappe av og for søvnvansker. xxxxxx fikk forskrevet Somadril for ryggsmerter i xxxxxx. I xxxxxx ble xxxxxx utredet ved xxxxxx. Det ble ikke funnet grunn til operasjon, men det ble påpekt behov for nedtrapping av vanedannende legemidler. Somadril ble seponert, men forskrivningen ble gjenopptatt senere og du forskrev i tillegg Vival og Apodorm. I xxxxxx ble pasienten utredet med henblikk på ADHD. Det fremgår at pasienten fikk sertifikat i xxxxxx. Du problematiserer ikke at du ved samme konsultasjon som du fikk vite dette, skrev ut Valium og Flunipam. Ekspedisjonskontrollen viser at pasienten i gjennomsnitt fikk forskrevet mer enn 4 DDD.

Vurdering

Journalen omtaler ikke faren for legemiddelavhengighet. Journalnotatene gir i all hovedsak bare opplysninger om utskrivningen av vanedannende legemidler. Påstand om frastjålne resepter får liten konsekvens for pasienten. Ekspedisjonskontrollen viser en liten nedgang i forskrivningen fra første til andre periode. Men nedgangen er ikke ledd i en nedtrappingsplan. Statens helsetilsyn finner at din forskrivning til pasienten er uforsvarlig. Særlig alvorlig er det at pasienten bare var xxxxxx da forskrivningen startet.

Pasienten fikk førerkort i xxxxxx. Bruk av ovennevnte legemidler i den angitte mengden er uforenlig med bilkjøring. Det framgår ikke av journalen at det er sendt melding til fylkesmannen om at pasienten kjører bil. Dette er brudd på helsepersonelloven § 34, jf. førerkortforkriften.

xxxxxx, født xxxxxx
Det foreligger journal fra xxxxxx. Pasienten har mangeårige plager med steiner i urinveier. Temgesic er forskrevet som smertebehandling. I tillegg har pasienten depresjon som behandles med antidepressiva/stemningsstabiliserende legemiddel, sovetabletter og Vival. Ekspedisjonskontrollen viser at pasienten i gjennomsnitt fikk forskrevet mer enn 3 DDD, hvor av 2,4 DDD opioider.

Vurdering

Det foreligger relativt fyldige journalnotater. Nedtrapping av Temgesic er vanskelig så lenge smertene persisterer, og Temgesic er et adekvat valg. Imidlertid økte dosen fra første periode av ekspedisjonskontrollen (91 dager) til siste periode fra 2,6 DDD til 4,4 DDD. Vurderingene for denne økningen er ikke angitt i journalen. Pasienten har vært fulgt opp ved DPS, og det er uklart om man der har vært klar over medisineringen med vanedannende legemidler. Selv om mengden sovetabletter og Vival ikke er høy, er det ikke god praksis med langvarig forskrivning uten forsøk på nedtrapping. Statens helsetilsyn finner at behandlingen er uforsvarlig.

Det fremgår ikke at det er vurdert å sende melding til fylkesmannen om pasienten kjører bil. Selv om mengden ikke-opioider er lav, har Temgesic-doseringen vært økende. Melding må derfor vurderes. At dette ikke er vurdert er brudd på helsepersonelloven § 34, jf. førerkortforkriften.

Samlet vurdering av din behandling med vanedannende legemidler

Statens helsetilsyn vil bemerke at det ofte er vanskelig å skille mellom plager som fører til, og plager som skapes av legemiddelmisbruket, slik at forskrivning av vanedannende legemidler lett blir uklart begrunnet. Fagmiljøet advarer derfor spesielt mot at leger lar seg presse eller overtale til forskrivning uten tilstrekkelig klarhet i forhold til formål eller indikasjoner. Ved forskrivning av vanedannende legemidler skal legen ha en restriktiv holdning slik at forskrivningen ikke bidrar til utvikling av legemiddelavhengighet og ikke forlenger eller forverrer allerede oppstått avhengighet. Der legemiddelavhengighet foreligger, skal nedtrapping forsøkes etter en skriftlig plan i henhold til IK-2755.

Vi finner at din forskrivning av vanedannende legemidler har vært uforsvarlig for alle fem pasientene, og det foreligger derfor et klart brudd på helsepersonelloven § 4. Det foreligger følgende gjennomgående mangler:
- klar indikasjon for behandlingen
- begrunnelse for valg av legemiddel/dosering (inkludert doseendringer) 
- effektvurdering, behandlingsplan, plan for nedtrapping.
- forskrivning av minsteforpakninger

Selv om enkelte av pasientene har hatt kompliserte og sammensatte sykdommer, er det ingen indikasjon for så høy dosering over så lang tid. Behandlingen virker planløs og pasientstyrt. Det angis ingen vurderinger knyttet til forskrivningen, og det foreligger verken behandlingsplan eller plan for nedtrapping i henhold til IK-2755. Du synes i liten grad å være oppmerksom på faren for tilvenning, faren for paradoksal effekt og redusert motivasjon for mer egnet behandling.

Samlet vurdering av forskrivning av vanedannende legemidler og førerkortforskriften

Det er hensynet til trafikksikkerheten som begrunner helsepersonelloven § 34. Helsepersonell skal oppfordre til at førerkort eller sertifikat blir innlevert til myndighetene som har utstedt førerkortet eller til politiet når helsetilstanden antas å være kortvarig redusert. Dersom pasientens helsetilstand antas ikke å være kortvarig, skal helsepersonell gi melding til fylkesmannen om at pasienten ikke oppfyller de helsemessige kravene som stilles til å inneha førerkort.

Det fremgår av saken at du gjennomgående ikke vurderer pasientens egnethet til å inneha førerkort. Statens helsetilsyn viser til at leger har et spesielt ansvar knyttet til informasjon til pasienter som får forskrevet vanedannende legemidler og innehar førerkort, jf. IK-2755. Legen må i hvert enkelt tilfelle vurdere om det som forskrives av vanedannende legemidler til en pasient bør føre til melding til offentlige myndighet om at pasienten bør innlevere sitt førerkort. Samlet sett finner vi at du ikke har hatt fokus på denne problemstillingen, når du over tid forskriver store doser vanedannende legemidler til de aktuelle pasientene.

Statens helsetilsyn finner grunnlag for å konkludere med at pasientenes forbruk av vanedannende legemidler gjør at de ikke oppfyller de helsemessige kravene til å inneha sertifikat. Etter vår vurdering etterlever du ikke den opplysningsplikt som følger av helsepersonelloven § 34, og vi finner at dette er uforsvarlig, jf. lovens § 4.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner på bakgrunn av ovennevnte at du har brutt helsepersonelloven §§ 4 og 34.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser har Statens helsetilsyn myndighet til å gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 som lyder:
Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten, til å påføre pasienter en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helsetjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

Ved vurderingen av om det foreligger uaktsomhet skal Statens helsetilsyn ta stilling til om helsepersonellet er å bebreide. Ved vurderingen legger Statens helsetilsyn blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen.

I den aktuelle saken hadde du handlingsalternativer. Statens helsetilsyn finner at du burde valgt andre behandlingsformer, andre legemidler og kortere behandlingstid ved bruk av vanedannende legemidler. Det ser ikke ut til at du har tatt hensyn til de uheldige virkninger som kombinasjonen av vanedannende legemidler har. Vi finner derfor at du handlet uaktsomt ved dine forskrivninger av vanedannende legemidler. Det foreligger ikke forhold som tilsier at du ikke kan bebreides. Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Ved vurderingen av om overtredelsen er egnet til medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten eller å påføre pasienter en betydelig belastning, skal Statens helsetilsyn vurdere overtredelsens skadepotensial. Det er ikke avgjørende om pasienten er påført betydelig belastning eller om det har oppstått fare for sikkerheten i helsetjenesten.

Statens helsetilsyn finner at din behandling av pasienter med vanedannende legemidler har vært pasientstyrt, og at dette er egnet til å påføre pasienter betydelig belastning ved utvikling og opprettholdelse av legemiddelavhengighet, og ved at mer egnet behandling ikke blir tatt i bruk. 

Vi finner også at tilliten til deg som helsepersonell og til helsetjenesten generelt vil svekkes i vesentlig grad når du ikke etterlever meldeplikten i helsepersonelloven § 34, jf. førerkortforskriften.

Hovedvilkårene for å ilegge en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd er oppfylt. Det forutsettes at Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om det allikevel ikke skal gis en advarsel. En slik vurdering må ses i sammenheng med formålet med å gi advarsel. Formålet er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd av denne art.

Statens helsetilsyn finner ikke at det foreligger forhold som tilsier at det ikke skal gis advarsel i denne saken. Vi forutsetter at du innretter deg etter retningslinjene i IK-2755, og vi vil be Helsetilsynet i xxxxxx om å gjøre en ny ekspedisjonskontroll i løpet av 2010.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 en advarsel for brudd på lovens §§ 4 og 34.

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

En eventuell klage sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Etter helsepersonelloven § 66 skal Statens helsetilsyn varsle arbeidsgiver ved administrative reaksjoner. Med arbeidsgiver menes også offentlig myndighet som har driftsavtale med helsepersonellet. Vi vil derfor i eget brev sende melding til xxxxxx kommune v/kommuneoverlegen om at du er gitt en advarsel.

Statens helsetilsyn forventer at du innretter din praksis i tråd med advarselen, og vil i denne sammenheng minne om helsepersonelloven § 57 annet ledd, som lyder:

Autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning kan kalles tilbake dersom innehaveren til tross for advarsel unnlater å innrette seg etter lovbestemte krav.

Med hilsen

xxxxxx
xxxxxx

Vedlegg: Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak

Kopi:  Helsetilsynet i xxxxxx

Juridisk saksbehandler: xxxxxx
Helsefaglig saksbehandler: xxxxxx

Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker