Helsetilsynet

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56. Vi har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i samme lov § 4 ved å ikke konsultere lege eller sykepleier da du sommeren XXXXXX mottok en telefonhenvendelse ved XXXXXX legevakt som gjaldt et XXXXXX uker gammelt barn som hadde problemer med å puste.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev XXXXXX fra Helsetilsynet i XXXXXX oversendt en tilsynssak vedrørende en hendelse ved XXXXXX legevakt, hvor du var ansatt som legestudent sommeren XXXXXX. Tilsynssaken gjelder en telefonhenvendelse om morgenen den XXXXXX fra en nabo til en familie med et XXXXXX uker gammelt barn som hadde problemer med å puste.

Du ble ved brev XXXXXX orientert om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Du har ikke uttalt deg til Statens helsetilsyn innen fristen, men har i udatert brev til Helsetilsynet i XXXXXX, mottatt XXXXXX, uttalt deg til saken.

Saksforholdet

Du er under utdanning til lege ved utdanningsinstitusjon i XXXXXX. Ifølge Statens autorisasjonskontor for helsepersonell har du ikke autorisasjon eller lisens som helsepersonell. På tidspunktet for den aktuelle hendelsen var du ansatt som legestudent ved legevaktsentralen, XXXXXX legevakt. Du hadde jobbet 40 vakter ved legevaktsentralen sommeren XXXXXX, og din første vakt denne sommeren fant sted XXXXXX. Du hadde hatt 10 vakter like forut for den aktuelle hendelsen XXXXXX.

Statens helsetilsyn har vurdert denne saken med utgangspunkt i den dokumentasjonen som foreligger, og dokumentene er oversendt deg tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

På tidspunkt for hendelsen var legevaktsentralen ved XXXXXX legevakt bemannet med 5 personer. Det var ikke travelt. XXXXXX kl. 08.08 ringte en nabo av pasienten til legevaktsentralen, og du besvarte henvendelsen. De første opplysningene du mottok fra naboen, var at pasienten var et XXXXXX uker gammelt barn som ikke fikk puste. Du ba om å få snakke med ”dem”, og fikk deretter en kvinnestemme i telefonen. Denne kvinnen fortsatte telefonsamtalen med deg, og du antok at du snakket med barnets mor. Du fikk personalia på barnet. Kvinnen gjentok at barnet hadde problemer med å puste – du ba om at telefonen ble lagt inntil barnet, men det fremgår ikke av lydloggen om du kunne høre barnets pust. Det var en del bakgrunnsstøy som forstyrret. Du spurte om barnet ga kontakt, noe kvinnen bekreftet. Du spurte så om kvinnen visste når helsestasjonen åpnet, og du anbefalte familien å ta med barnet dit. Du sa videre at de kunne ringe tilbake hvis barnets tilstand ble forverret.

Deretter fortsatte du å spørre kvinnen i telefonen om barnets pust, om barnet kunne ha satt noe i halsen, og du gjentok spørsmålet om barnet ga kontakt. Du prøvde så å ringe AMK, grønn linje – men du ble satt på vent og kom ikke gjennom til AMK før samtalen med kvinnen du antok var barnets mor, ble avsluttet. Mens du ventet på svar fra AMK spurte du om barnet var blekt eller klam i huden – uten å få svar. Noen andre i innringers bakgrunn hadde da fått telefonkontakt med helsestasjonen, og telefonsamtalen ble avbrutt kl. 08.13.

I AMIS skrev du: ”får ikke puste, barnet gir kont., klam i huden, barnet sover, legger på tlf.. anb. kont. med helsestasjonen.”

Pasienten ble brakt livløs til XXXXXX legesenter, hvor gjenopplivning ble startet. Legeambulanse ankom kl. 08.36 – pasienten hadde da asystole og gjenopplivning ble forsøkt i 25 minutter uten hell. Foreløpig obduksjonsresultat viste mistanke om kardial dødsårsak.

Din uttalelse til Helsetilsynet i XXXXXX

I uttalelsen din til Helsetilsynet i XXXXXX, mottatt XXXXXX, har du forklart hvilke vurderinger du gjorde på bakgrunn av opplysningene du fikk fra innringer. Du opplevde kvinnen du snakket med som rolig – og ikke ”hysterisk” – slik du forventet at en mor ville ha vært hvis barnet hennes ikke pustet. Dette var medvirkende til at du vurderte henvendelsen som mindre alvorlig. Du opplevde dessuten at det var vanskelig å få svar på de spørsmålene du stilte.

Årsaken til at du ikke ringte AMKs akuttlinje for å konferere med personalet ved AMK, var at du hadde dårlig erfaring med å bruke akutt/rød linje til AMK etter å ha benyttet denne linjen én gang tidligere. Du hadde inntrykk av at man skulle vise forsiktighet med å bruke den akutte linjen.

Etter hendelsen har du hatt to møter med psykiater – dette tilbudet fikk du fra ledelsen ved XXXXXX legevakt. I uttalelsen din skriver du at du ser at du gjorde en feilvurdering i denne saken, og du skriver at du burde ha ringt AMKs akuttlinje eller konferert med en av kollegene dine. Du viser til rutinen med å alltid konferere med noen hvis henvendelsen gjelder barn under seks måneder. 

Uttalelse fra XXXXXX legevakt – rutiner og retningslinjer

Opplæringen du fikk ved legevaktsentralen fant sted i XXXXXX. Ifølge XXXXXX legevakts brev av XXXXXX hadde du 5 opplæringsvakter sammen med erfaren sykepleier. For å kunne jobbe ved legevaktsentralen kreves vanligvis lang erfaring og helst 1-2 års praksis fra legevakten. De siste årene har XXXXXX legevakt imidlertid pleid å bruke legestudenter som ferieavløsere. XXXXXX legevakt opplyser at det skal være lav terskel for å spørre andre om råd, spesielt for studenter. En av rutinene er at studenter alltid skal spørre når de får et spørsmål for første gang. XXXXXX legevakt viser til at de viktigste prosedyrene gjennomgås under opplæringen, og at prosedyrene er tilgjengelig på intranettet. Det gis dessuten informasjon om prosedyrer på morgenmøter og pr. e-post.

Ifølge XXXXXX legevakt var legevaktsentralen om morgenen den XXXXXX bemannet med 3 erfarne sykepleiere og en lege i tillegg til deg. I det aktuelle tidsrommet er det registrert 2 henvendelser mellom kl. 08.00 og 08.15.

Din funksjon som legestudent ved legevaktsentralen var ifølge prosedyren ”Legestudenters rolle på Legevaktsentralen” først og fremst å sortere henvendelser. Du kunne motta og håndtere enkle henvendelser, men ved mulig farlig sykdom, rekontakt (gjentatt henvendelse fra/om samme pasient) og henvendelser om barn under 6 måneder, var retningslinjen å konsultere eller henvise henvendelsen til sykepleier eller lege ved legevaktsentralen.

I din redegjørelse til Helsetilsynet i XXXXXX, mottatt XXXXXX, har du opplyst at du var kjent med disse prosedyrene.

XXXXXX legevakt uttaler at ledelsen i etterkant har gått grundig gjennom hendelsen sammen med deg, avdelingssykepleier og seksjonsoverlege. Du ble ikke satt opp på flere vakter ved legevaktsentralen, men fikk tilbud om opplæring som helsesekretær ved allmennavdelingen, og du startet første opplæringsvakt XXXXXX.

XXXXXX legevakt har nå bestemt å ikke bruke legestudenter i legevaktsentralen, med mindre de også har annen relevant helsefaglig bakgrunn.

Statens helsetilsyns vurdering

Selv om du ikke er autorisert som helsepersonell omfattes du av helsepersonelloven og de plikter som følger av denne. Statens helsetilsyn har vurdert om du har brutt bestemmelser i helsepersonelloven som kan gi grunnlag for å gi deg en advarsel. Sakens opplysninger har gitt grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Helsepersonelloven § 4 første og annet ledd:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Statens helsetilsyn har i denne saken vurdert om du handlet uforsvarlig ved å ikke konferere med lege/sykepleier, eventuelt sette samtalen over til AMKs akuttlinje.

Legevaktsentralens primære oppgave er å håndtere telefonhenvendelser fra publikum om akutte sykdoms- og skadetilstander. I dette ligger å innhente nødvendige opplysninger om aktuelle hendelser, sykdoms- eller skadetilstander, og å vurdere, prioritere og iverksette respons i tråd med pasientens behov for helsehjelp. Slik respons kan for eksempel innebære å gi innringer enklere medisinske råd, å sette innringer i kontakt med lege eller gjøre avtale om legebesøk, eller å videreformidle henvendelsen til AMK-sentral for iverksetting av ambulanse- og legeutrykning.

For å kunne vurdere pasientens behov for helsehjelp forventes det at LV-operatøren innhenter relevante opplysninger om pasientens sykehistorie og kliniske tilstand. Det må anses som grunnleggende at LV-operatøren som ledd i sin dialog med innringer tar aktivt initiativ til å avklare hvorvidt det foreligger manifest svikt, eller overhengende fare for svikt i pasientens vitale funksjoner. Med dette menes for eksempel svikt i bevissthet, respirasjon og sirkulasjon. I situasjoner hvor det kan være tvil om pasientens tilstand, forventes det at LV-operatøren enten konsulterer eller setter innringer i direkte kontakt med legevaktslege eller AMK-sentral for videre oppfølging.

På bakgrunn av saksforholdet slik det er beskrevet ovenfor, legger Statens helsetilsyn til grunn at du var kjent med XXXXXX legevakts prosedyrer for legestudenter, som blant annet går ut på at legestudenter primært skal ha en sorteringsfunksjon i forhold til henvendelser til legevakten, og at legestudenter alltid skal konsultere eller henvise henvendelser videre til sykepleier eller lege dersom henvendelsen gjelder

  • pasienter med mulig farlig sykdom
  • rekontakt, dvs. gjentatte henvendelser om samme pasient/problemstilling
  • barn under 6 måneder

Utskrift av lydloggen gir inntrykk av at det var mye bakgrunnsstøy, og at det var vanskelig å kommunisere med innringer. Du måtte spørre om igjen flere ganger, og du fikk ikke alltid svar på det du spurte om. Ut ifra det som kommer frem i lydloggen og det du har dokumentert i AMIS synes det likevel klart at du oppfattet at det var snakk om et XXXXXX uker gammelt barn som ikke fikk puste, eller som hadde store problemer med å puste.

Selv om det var vanskelig å oppfatte situasjonen og det som ble sagt, er disse opplysningene av en slik karakter, at man må forvente at du som legestudent var kvalifisert til å kunne identifiserte dette som en potensielt livstruende situasjon, som både gjaldt pasient med mulig farlig sykdom og et barn under 6 måneder. I slike situasjoner var det forventet av deg at du enten tok initiativ til å konsultere eller henvise innringer til sykepleier eller lege, eller viderekoblet samtalen til AMK umiddelbart.

Når du ikke gjorde dette, men istedenfor henviste innringer til den lokale helsestasjonens eller legekontorets åpningstider, var dette et brudd på de interne prosedyrene ved XXXXXX legevakt. Etter Statens helsetilsyn var det også et brudd på kravet til forsvarlig virksomhet, jf. helsepersonelloven § 4 første og andre ledd, ved at du gikk ut over din kompetanse som legestudent.

Statens helsetilsyn finner at du handlet faglig uforsvarlig ved å ikke konsultere lege/sykepleier, eller henvise innringer videre til AMK.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser har Statens helsetilsyn myndighet til å gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten, til å påføre pasienter en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helsetjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

Ved vurderingen av om det foreligger uaktsomhet skal Statens helsetilsyn ta stilling til om helsepersonellet er å bebreide. Ved vurderingen legger Statens helsetilsyn blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Etter vår vurdering ville det være enkelt for deg å konsultere lege/sykepleier – det var kun to henvendelser i det aktuelle tidsrommet, og dere var 5 personer på vakt. Alternativt kunne du også ha satt samtalen over til AMK for videre oppfølging. Du var kjent med rutinen, og unnlot likevel å følge den. Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Ved vurderingen av om din uaktsomme handling er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten eller å påføre pasienter en betydelig belastning, skal Statens helsetilsyn vurdere handlingens skadepotensial. Det er ikke avgjørende om pasienten er påført betydelig belastning eller om det har oppstått fare for sikkerheten i helsetjenesten.

Når et lite barn har problemer med å puste, vil tidsfaktoren kunne være avgjørende for utfallet. Det er avgjørende at barnet kommer seg raskt til lege/sykehus. Det er ikke nok å henvise til helsestasjonens eller legekontorets åpningstider. Statens helsetilsyn finner derfor at din handlemåte er egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Det forutsettes imidlertid at Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering må ses i sammenheng med formålet med å gi advarsel. Formålet er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd av denne art.

Du har erkjent at du burde handlet annerledes, og at du burde fulgt gjeldende prosedyrer. Det kan også stilles spørsmål ved om du hadde tilstrekkelig kompetanse til å jobbe i legevaktsentralen. Det er arbeidsgivers ansvar å legge til rette for at helsepersonellet blir i stand til å utføre sine lovpålagte plikter, herunder utføre faglig forsvarlig arbeid.

Arbeidsgiver hadde utarbeidet rutiner for legestudenter. Du brøt disse og satte deg utover din kompetanse. Du har dessuten et selvstendig ansvar for å bedømme hvor langt din kompetanse strekker seg, og dersom du er usikker, skal terskelen være lav for å henvise videre, jf. helsepersonelloven § 4 andre ledd. Selv om dette er et enkeltstående tilfelle, finner Statens helsetilsyn at forholdet i denne saken er så alvorlig at du skal gis en advarsel.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 en advarsel for brudd på lovens § 4.

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

En eventuell klage sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Med hilsen

XXXXXX

XXXXXX

Vedlegg: Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak

Kopi: Helsetilsynet i XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX Legevakt

Juridisk saksbehandler: XXXXXX

Helsefaglig saksbehandler: XXXXXX

Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker