Helsetilsynet

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel med grunnlag i helsepersonelloven § 56. Vi har kommet til at din feilmedisinering av en pasient natt til xxxxxx har vært faglig uforsvarlig og er et brudd på helsepersonelloven § 4.

Du kan klage på vedtaket innen tre -3- uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av xxxxxx fra Helsetilsynet i xxxxxx oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som sykepleier. Tilsynssaken gjelder feilmedisinering av pasient natt til xxxxxx. Du ble ved brev av xxxxxx orientert om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Samtidig fikk du anledning til å uttale deg i saken. Vi har ikke mottatt svar fra deg.

Saksforholdet som legges til grunn for vurderingen

Du er utdannet ved xxxxxx og fikk autorisasjon som sykepleier den xxxxxx. På det tidspunktet hendelsen fant sted var du ansatt ved xxxxxx sykehjem i xxxxxx nattevaktsstilling. Av intern avviksmelding datert xxxxxx fremgår det at du er suspendert fra din stilling som sykepleier ved xxxxxx sykehjem. 

Natt til xxxxxx var du og hjelpepleier xxxxxx ansvarlig personell ved somatisk avdeling på xxxxxx sykehjem. Det er opplyst at det var du som denne natten var ansvarlig for klargjøring og administrering av legemidler ved somatisk avdeling. Sykepleier xxxxxx var på samme tidspunkt ansvarlig sykepleier ved Korttidsavdelingen i samme bygning. I politiavhør av deg datert xxxxxx går det fram at dette var din første nattevakt denne perioden og at du hadde sovet lite og følte deg slapp og trøtt. Av turnuslisten går det fram at dette var din første nattevakt etter en 2 ukers periode fri. 

Avdøde pasient xxxxxx, født xxxxxx, var på det tidspunkt hendelsen fant sted innlagt på somatisk avdeling på xxxxxx sykehjem. xxxxxx hadde langtkommen amyotrofisk laterasclerose (ALS), og det var kjent at xxxxxx ikke hadde lenge igjen å leve. Pasienten hadde utbredte lammelser og var avhengig av hjelp 24 timer i døgnet. xxxxxx kommuniserte via datamaskin (Roll-tolk), trengte hjelp til å puste (Bipap) og hadde nedlagt magesonde for ernæring. Pasienten hadde på det tidspunkt hendelsen fant sted også innlagt smertepumpe som gav en døgndose på 40 mg morfin og 2-3 mg av det beroligende medikamentet Dormicum. I tillegg kunne xxxxxx ved behov få en bolusdose morfin på 6,5 mg 3-4 ganger i døgnet. Bolusdosen med morfin skulle settes som intramuskulær injeksjon.

Ifølge kveldsvaktene hadde xxxxxx vært dårlig, vært blek i huden og cyanotisk på fingrene. xxxxxx hadde hatt problemer med å bruke Roll-tolken og ringesnora. xxxxxx hadde likevel klart å be om at nattevaktene gav xxxxxx morfin i løpet av natten og at de måtte se ofte inn til xxxxxx.

Rundt ca kl. 01.30 natt til xxxxxx gikk sykepleier xxxxxx for å tilse pasienten. Hun vurderte xxxxxx da som dårlig. xxxxxx var gråblek og kald i huden, siklet mye og var lett cyanotisk på neglene, men xxxxxx klarte å skrive på Roll-tolken at xxxxxx ville ha morfin. xxxxxx ville ikke at xxxxxx skulle ringe etter lege.

På grunn av pasientens tilstand bestemte du og sykepleier xxxxxx at det var indikasjon for å gi pasienten en bolusdose morfin. Det fremgår av xxxxxx redegjørelse av xxxxxx at dere hadde en kort diskusjon om bolusdoseringen i forhold til døgndosen xxxxxx fikk i smertepumpen. Det skal i denne samtalen ha blitt poengtert at 6,5 mg tilsvarte 0,6 ml morfin. xxxxxx skal også ha bedt deg om å kontrollere medisinkardex for å se hva som ble gitt kvelden før, noe hun mener du gjorde. Du har bekreftet at du sjekket medisinkardex og så at det var skrevet 6,5, og at det for deg var logisk at det da skulle være 6,5 ml. I medisinkardex har du kvittert for at du xxxxxx kl. 01.20 satte 6,5 mg morfin, mens det i narkotikaprotokollen er kvittert for uttak av 6,5 ml morfin.

Ifølge din forklaring til politiet administrerte du første dose morfin til pasienten som intramuskulær injeksjon i venstre lår ca. kl. 01.30. Du ga da pasienten 65 mg (6,5 ml) morfin i stedet for 6,5 mg (0,65 ml).

Pasienten ble etter dette tilsett i forbindelse med stell og legging, mellom kl. 02.00 og 03.15, hvor både du og xxxxxx var hos pasienten. Etter dette var du innom rommet xxxxxx mellom kl. 04.00 og 04.30. Du fattet ved disse tilsynene ingen mistanke om at noe var galt. Pasienten lå tilkoblet Bipap, sov og ble ved berøring vurdert som varm i huden.

Mellom kl. 05.30 og 06.00 ble du kontaktet av xxxxxx som vurderte pasienten som ”rar”. Ved ankomst til pasienten fant du at xxxxxx ikke var vekkbar. Du tilkalte sykepleier xxxxxx. Sammen ble dere enige om å gi pasienten nok en bolusdose morfin på 6,5 mg.

xxxxxx har forklart at det var hun som tok initiativ til dette. Som begrunnelse for å gi pasienten en ytterligere dose morfin, har hun anført:
”Jeg foreslo derfor for xxxxxx at vi skulle gi xxxxxx en ny dose med Morfin, for å gjøre dødsøyeblikket så ubesværlig som mulig. Dette gjorde jeg fordi jeg tidligere hadde snakket med xxxxxx om dette og visste at xxxxxx var spesielt redd for at døden skulle bli vond.”

Du gjentok samme prosedyre og på nytt og trakk opp 65 mg morfin, dvs. 6,5 ml. xxxxxx var opptatt med pasienten da du startet injiseringen, men skal ha reagert og bedt deg stanse injiseringen da hun oppdaget at du benyttet en 10 ml sprøyte. Pasienten hadde da fått mellom 3 – 3,5 ml, dvs. 30- 35 mg morfin.

Etter at du og xxxxxx oppdaget feildoseringen ble dere enige om å kontakte lokal legevakt for å melde fra om hendelsen og få ordinert antidot mot morfin (Naloxon). Ved henvendelsen til legevakten fikk du beskjed om at pasienten måtte fraktes til legevakten med ambulanse for vurdering og behandling. xxxxxx ringte tilbake til legevakten og informerte om at dette ikke var aktuelt. Legevaktslegen gav da sin tilslutning til at du skulle hente antidot (Naloxon) på legevakten og at dere skulle administrere dette til pasienten. Mens du gikk for å hente antidot ankom to ambulansepersonell som la inn veneflon og administrerte Naloxon til pasienten. Det fremgår ikke om pasienten ble ventilert eller tilført oksygen under den videre behandlingen.

Ca. kl. 07.30 ankom annen avdelingssykepleier xxxxxx. Ambulanse-personellet mente pasienten hadde respondert på tilførselen av Naloxon og ønsket å gi pasienten nok en dose. xxxxxx vurderte at dette ikke ville være i tråd med pasientens ønske og ble enig med ambulansepersonellet om ikke å gi ytterligere Naloxon. Pasienten hadde på dette tidspunkt et akseptabelt blodtrykk og var varmere i huden.

xxxxxx tilkalte deretter tilsynslege xxxxxx og pasientens bror. xxxxxx har opplyst at han ble varslet kl. 08.15 og at han ankom sykehjemmet kort tid etter. Ved xxxxxx ankomst til sykehjemmet hadde pasienten en hjertefrekvens på 35 og ble vurdert som døende. Bipap ble frakoblet og pasienten døde den xxxxxx kl. 08.45.

Politiet ble først orientert om dødsfallet den xxxxxx kl. 23.05.

Av ”Retningslinjer for utdeling av legemidler i helse- og sosialavdelingen”, xxxxxx kommune, datert xxxxxx, fremgår det at uttak av legemidler i gruppe A og gruppe B føres i egen ”Narkotikabok.” Videre at ”Det skal tilstrebes at to personer administrerer intravenøse legemidler og utøver gjensidig kontroll”

Det fremgår av sakens dokumenter at det ikke ble gjennomført dobbeltkontroll da du klargjorde de to morfindosene. Det ble heller ikke dobbeltsignert for uttak av morfin i avdelingens narkotikaprotokoll.

Avdelingssykepleier xxxxxx har i brev av xxxxxx til Helsetilsynet i xxxxxx uttalt følgende om dette:
Vi har prosedyrer på plass i vårt system — Retningslinjer/instrukser for legemiddelhåndtering utarbeidet for xxxxxx Kommune (se vedlegg). Dessuten er det i utdanningen til sykepleiere helt klare rutiner på og opplæring i at man SKAL være to til å kontrollere/signere ved tillaging og administrering av A- og B-preparater. Alle sykepleiere vet/kan dette. Dessverre skjer det at disse rutinene ikke alltid blir fulgt, og dette er noe vi nå skjerper inn på med øyeblikkelig virkning.”

Statens helsetilsyn har mottatt kopi av sykehjemmets narkotikaprotokoll. En gjennomgang av denne viser at det regelmessig ikke dobbeltsigneres for uttak av morfin, morfin/Skopolamin og Dormicum i avdelingens narkotikaprotokoll.

Tilsynslegen ved xxxxxx sykehjem xxxxxx har i politiavhør xxxxxx opplyst at han har det medisinsk faglige ansvaret for sykehjemmet. xxxxxx har opplyst at det ble gjennomført kurs i medikamenthåndtering ved xxxxxx sykehjem våren xxxxxx. Her ble det gjennomgått spesifikke medikamenter til ulike lidelser, samt medikamentregning. xxxxxx kunne ikke si om samtlige ved sykehjemmet var gjennom dette kurset. Ifølge xxxxxx har sykepleierne gjennom sin utdanning gjennomgått dette og trenger derfor ikke å ta kurset. xxxxxx mener det er avdelingsleders ansvar å sjekke om det blir gjennomført dobbeltkontroll ved uttak og klargjøring av A- og B preparater.

Saken er under etterforskning av politiet og xxxxxx politidistrikt begjærte rettslig obduksjon av pasienten. Obduksjonsrapport av xxxxxx viste høy konsentrasjon av morfin i blodet, hvilket sannsynliggjør at overdoseringen av morfin medvirket til dødsfallet.

Det fremgår av sakens opplysninger at det ikke er uenighet om hendelsesforløpet i det som skjedde natt til xxxxxx. Du har i politiavhør av xxxxxx erkjent at du administrerte og injiserte for høye doser morfin på pasienten, og at du først ved andre gangs injisering forstod at du hadde dosert feil.

Statens helsetilsyns vurdering

Helsepersonelloven regulerer helsepersonells rettigheter og plikter. Sakens opplysninger har gitt grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Helsepersonelloven § 4 om forsvarlighet (første og andre ledd):
Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.
Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Det sentrale vurderingstema er om du har opptrådt uforsvarlig ved at du ved to anledninger trakk opp og administrerte en 10-dobbel dose morfin til en pasient.  

Autoriserte sykepleiere forutsettes å inneha nødvendige, faglige kvalifikasjoner for å kunne administrere legemidler forsvarlig og ha kunnskap om hvilket regelverk som legger rammer for deres yrkesutøvelse.

Forsvarlig klargjøring og administrering av legemidler forutsetter blant annet at sykepleier har grunnleggende kunnskaper om legemiddelets indikasjoner, virkning, bivirkning, administreringsmåte og dosering. Ved administrering av legemidler og særlig potente legemidler, må det anses som et absolutt krav at sykepleier forvisser seg om at riktig pasient får riktig legemiddel i riktig dose, administrert på riktig måte, til riktig tid. 

Morfin er et potent legemiddel. Administrert i for store doser kan morfin bl.a. gi alvorlig respirasjonsdepresjon (redusert pusteevne). Administrering av morfin krever derfor særlig aktsomhet. 

Det er en mangeårig tradisjon for at sykepleiere foretar dobbeltkontroll og kontrasignering av medikamentutregninger, klargjorte legemidler og narkotikaregnskap. Disse oppgavene anses derfor som grunnleggende ferdigheter for sykepleiere.

Forsvarlig kontroll og dobbeltkontroll av medikamentutregninger og klargjorte legemidler innebærer at man forvisser seg om at legemidlene er klargjort i tråd med leges skriftlige forordning, men også i tråd med hva som kan anses som forsvarlig ut fra sykepleierens kunnskap om legemidler, doser, indikasjon og kontraindikasjon med mer. 

På bakgrunn av saksforholdet slik det er beskrevet ovenfor, legger Statens helsetilsyn til grunn at du rundt kl. 01.30 ga pasienten første dose morfin som intramuskulær injeksjon i venstre lår, og at pasienten fikk 65 mg (6,5 ml) morfin i stedet for 6,5 mg (0,65 ml). Videre at du mellom kl. 05.30 og 06.00 gjentok samme prosedyre og på nytt trakk opp 65 mg morfin, det vil si 6,5 ml. Denne gangen ga du pasienten halvparten av dosen, ca 30 mg (3 ml) før du ble stanset. Det fremstår etter dette at pasienten i tillegg til kontinuerlig morfintilførsel gjennom smertepumpe feilaktig fikk tilført 65 + 30-35 mg, dvs. ca. 100 mg morfin.

Det at du trakk opp ti dobbel dose morfin begge gangene og at du i henholdsvis kardex og narkotikabok kvitterte ulikt, viser etter Statens helsetilsyns vurdering at du ikke har utvist den bevissthet og aktsomhet som kreves ved administrering av legemidler generelt, og av potente legemidler som morfin spesielt. At du i forkant av hendelsen hadde vært borte fra jobben i en periode, burde etter vårt syn gjort at du var ekstra påpasselig i situasjoner med administrering av potente legemidler. Du burde her ha sørget for dobbeltkontroll i forbindelse med i standgjøring av injeksjonene og at annet kompetent personell dobbeltsignerte i narkotikaboken. På denne måten kunne din feilmedisinering ha vært oppdaget i forkant av at injeksjonene ble gitt. Etter de opplysningene som foreligger i saken var det ingen ytre faktorer som stresset situasjonen og som tilsa at du ikke skulle følge de rutinene for legemiddelhåndtering som forelå i sykehjemmet.

Statens helsetilsyn finner at du har opptrådt uforsvarlig ved at du ved to tilfeller administrerte en 10-dobbel dose morfin til pasienten. At du ikke tok initiativ til dobbeltkontroll ved i standgjøring av injeksjonene vurderes å være i strid med interne prosedyrer ved xxxxxx sykehjem og medvirket trolig til feilmedisineringen. Statens helsetilsyn vil også peke på at du opptrådte i strid med interne prosedyrer når du ikke tok initiativ til dobbeltsignering av uttaket av morfin i sykehjemmets narkotikaprotokoll.

Statens helsetilsyn finner på denne bakgrunn at du har opptrådt i strid med helsepersonelloven § 4.

Ved brudd på helsepersonelloven bestemmelser har Statens helsetilsyn myndighet til å gi advarsel. Dette følger av helsepersonelloven § 56 som lyder:
Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten, til å påføre pasienter en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helsetjenesten.
Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.
Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

Ved vurderingen av om det foreligger uaktsomhet skal Statens helsetilsyn ta stilling til om helsepersonellet er å bebreide. Ved denne vurderingen legger Statens helsetilsyn blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen.

Statens helsetilsyn finner at du i situasjonen hadde handlingsalternativer. Det vises til at det ikke forelå forhold som tilsa at det ikke var mulig for deg å utvise nødvendig aktsomhet ved klargjøringen av legemiddelet, ta initiativ til dobbeltkontroll av den opptrukne mengden morfin og sørge for dobbeltsignering i narkotikaprotokollen.   Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Ved vurderingen av om overtredelsen er egnet til medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten eller å påføre pasienter en betydelig belastning, skal Statens helsetilsyn vurdere overtredelsens skadepotensial. Det er ikke avgjørende om pasienten er påført betydelig belastning eller om det har oppstått fare for sikkerheten i helsetjenesten. 

Statens helsetilsyn finner at feilmedisinering av potente legemidler til pasienter er egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning.

Hovedvilkårene for å ilegge deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Det forutsettes at Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om det allikevel ikke skal gis en advarsel. En slik vurdering må ses i sammenheng med formålet med å gi advarsel.

Formålet er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd av denne art. Statens helsetilsyn ser alvorlig på hendelsen. Ved administrering av et potent legemiddel som morfin, må det anses som et absolutt krav at du forvisser deg om at du klargjør og administrerer riktig dose, dvs. den dose som er forskrevet av lege. Ved å følge de rutinene som forelå på sykehjemmet i forhold til legemiddelhåndtering, kunne feildoseringen etter vår vurdering vært unngått. 

Statens helsetilsyn finner ikke at det foreligger forhold som tilsier at det ikke skal gis advarsel i denne saken.

Konklusjon

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 en advarsel for brudd på lovens § 4.

Vedtaket kan ifølge helsepersonelloven § 68 påklages til Statens helsepersonellnemnd. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet, jf vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage. En eventuell klage sendes til Statens helsetilsyn.

I medhold av forvaltningsloven § 27 b, jf helsepersonelloven § 71, setter Statens helsetilsyn krav om at klagemuligheten må benyttes før det eventuelt reises søksmål om gyldigheten av vedtaket.

Med hilsen
xxxxxx
xxxxxx

Vedlegg: Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak

Kopi:  
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx

Juridisk saksbehandler: xxxxxx
Helsefaglig saksbehandler: xxxxxx

Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker