Helsetilsynet

Sammendrag og konklusjon

Statens helsetilsyn har på bakgrunn av klage fra pårørende over behandlingen xx fikk på Xxxxxx sykehjem, vurdert om Xxxxxx kommune/- sykehjem - gjennom sin internkontroll-/styringssystem sikret at pasientene fikk forsvarlig behandling og omsorgsfull hjelp.

Vi har konkludert med at kommunen har svikt i sin styring og kontroll av rutinene knyttet til

  • kartlegging og dokumentasjon av pasientens behov ved innleggelsen
  • definering av ansvar
  • ernæring
  • omsorg og pleie i tilslutning til pasientens død
  • måling og oppfølging av blodsukker
  • journalføring

Kommunens brudd på internkontrollplikten har medvirket til at Xx fikk uforsvarlig helsehjelp. Statens helsetilsyn forutsetter at Xxxxxx kommune etablerer styringssystem som gir de ønskede forbedringer. Helsetilsynet i Xxxxxx vil føre tilsyn med om dette skjer, men det er til enhver tid Xxxxxx kommunes ansvar å analysere dette og iverksette nødvendige tiltak.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev xxxxxx, fra Helsetilsynet i Xxxxxx, oversendt en tilsynssak mot Xxxxxx sykehjem. Helsetilsynet i Xxxxxx opprettet denne tilsynssaken etter klage fra pasientens pårørende i brev xxxxxx.

Klagen gjelder behandlingen xxxxxx (heretter omtalt som pasienten), født xxxxxx, død xxxxxx, fikk ved Xxxxxx sykehjem.

Helsetilsynet i Xxxxxx ba i brev xxxxxx Xxxxxx kommune uttale seg til klagen fra pårørende datert xxxxxx. Helsetilsynet mottok svar datert xxxxxx fra Xxxxxx kommune og fra lege xxxxxx datert xxxxxx og xxxxxx .

På bakgrunn av svarene ba Helsetilsynet i Xxxxxx Xxxxxx kommune i brev xxxxxx om en ytterligere utdyping av saksforholdet. Kommunen besvarte henvendelsen i brev xxxxxx.

Statens helsetilsyn fant på bakgrunn av opplysningene i saken, grunn til å vurdere om Xxxxxx sykehjem drives på en måte som kan ha skadelige følger for pasientene, eller som på andre måter er uheldig eller uforsvarlig – dvs. om de etterlever kravene i internkontrollforskriften. Vi orienterte Xxxxxx kommune om dette i brev xxxxxx, der vi ba Xxxxxx sykehjem redegjøre for følgende forhold knyttet til den aktuelle hendelsen:

  • navnet på pasientens primærsykepleier/-kontakt og prosedyre for primærsykepleie, både den som gjaldt i 2007 og den som gjelder nå
  • pleieplan for pasienten og prosedyren for utarbeidelse av slik plan
  • hvordan helsepersonellet kommuniserte med hverandre om pasientens stigende blodsukker når resultatet av insulinmålingene ikke står i sykepleierrapporten
  • hvilke vurderinger som ble gjort av pasientens stigende blodsukker, og hvem som var involvert i dette
  • om pasientens høye blodsukker ble drøftet med lege før pasienten døde den xxxxxx
  • sykehjemmets retningslinjer/prosedyrer for måling av blodsukker og for ansvar, rapportering og oppfølging av unormale verdier
  • hvilke retningslinjer/prosedyre sykehjemmet har for iverksetting og seponering av måling av drikke og diurese

Kommunen har med få unntak, ikke redegjort for disse forholdene. Dette fremkommer av vår vurdering av de ulike forholdene.

Statens helsetilsyn ba også Xxxxxx kommune/-sykehjem redegjøre for hvordan de gjennom styringssystemet sitt sikrer at pasientene får forsvarlig behandling og omsorgsfull hjelp, det vil si oppgaver knyttet til internkontroll/styringssystem. I vårt brev xxxxxx ba vi om en rekke dokumenter som kunne belyse dette. Kommunen besvarte henvendelsen ved brev xxxxxx. Etterspurt og mottatt dokumentasjon er sammenstilt i tabellen på neste side.

 

Dokumentasjon fra Xxxxxx sykehjem

Etterspurt dokumentasjon i vårt brev 4. desember 2008

Mottatt dokumentasjon i brev 3. mars 2009

Oversikt over Xxxxxx sykehjems internkontrollsystem/ styringssystem inkludert organisasjonsstruktur som viser ansvars- og myndighetsforhold samt rapporteringsstruktur. Beskrivelse og dokumentasjon av hvordan kvalitetssikringssystemet er implementert i sykehjemmet for å sikre at det fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring av virksomheten.

Organisasjonskart for Xxxxxx kommune ledere og ansvarsområder og for virksomhetsleder for pleie og omsorg m/stab

Kopi av skriftlige rutiner/prosedyrer som viser hvordan ledelsen systematisk gjennomgår og følger opp om internkontrollen/styringssystemet fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i sykehjemmet.

Ikke mottatt

Kopi av referater fra ”ledelsens gjennomgang” av internkontrollen/styringssystemet inkludert dokumentasjon som viser hvordan beslutninger følges opp.

Ikke mottatt

Oppdaterte stillings-/funksjonsbeskrivelser for sykehjemmets ledere på alle nivåer, sykepleiere og for tilsynslegen.

Stillingsbeskrivelser for:

  • soneleder
  • off.godkj. sykepleier
  • fagsykepleier
  • kvalitetsutv.sykepleier
  • hjelpepleier/ omsorgsarbeider

Prosedyre for oppgavene til primærkontaktene.

Beskrivelse av/prosedyre for hvordan sykehjemmet sikrer at personalet har tilstrekkelig kompetanse og for hvordan personellets kompetanse regelmessig evalueres. Vi ba også om dokumentasjon av opplæringen som ble gitt i 2007.

Ikke mottatt

Kopi av prosedyrer for avviksbehandling og melding om alvorlige bivirkninger og hendelser.

Ikke mottatt

Kopi av skriftlige rutiner/prosedyrer for internrevisjoner og rapport fra sist gjennomført internrevisjon.

Ikke mottatt

Kopi av alle avvik og meldinger som ble registrert i 2007, og dokumentasjon som viser hvordan disse ble fulgt opp.

Ikke mottatt

Kopi av prosedyre for sykepleiedokumentasjon – innhold og faglig fokus.

Ikke mottatt

Beskrivelse av/prosedyre for hvordan sykehjemmet evaluerer om den enkelte pasienten får forsvarlig behandling og omsorgsfull hjelp, spesielt risikopasienter med sammensatte lidelser og stort pleiebehov.

Ikke mottatt


I tillegg har vi mottatt: Huskeliste på hva vi gjør ved innkomst av ny pasient, Rutiner ved ventet dødsfall og Prosedyre for legemiddelhåndtering.

Pasientens pårørende har i brev xxxxxx kommentert Xxxxxx kommunes svarbrev til Statens helsetilsyn.

Statens helsetilsyn beklager den lange saksbehandlingstiden.

Saksforholdet slik det fremkommer av sakens dokumenter – og Statens helsetilsyns vurdering

Innledning

Pasienten ble overført fra Xxxxxx sykehus til Xxxxxx sykehjem kvelden den xxxxxx. Innleggelsesdiagnosen ved Xxxxxx sykehus var xxxxxx. Under oppholdet ble det påvist xxxxxx. xxxxxxxx var ikke funnet. Pasienten hadde nedsatt allmenntilstand og var dehydrert. Hun ble behandlet med blant annet xxxxxx, som kan gi høyt blodsukker. Pasientens blodsukker skulle derfor måles jevnlig, og insulin gis ved behov.

Pasientens blodsukker ble målt jevnlig ved Xxxxxx sykehjem. Det steg fra dag til dag. Ingen tiltak ble iverksatt. Om morgenen den xxxxxx fikk ikke personalet kontakt med pasienten. Da var blodsukkeret så høyt at det ikke kunne måles, dvs. > 33. Pasienten døde samme dag.

Pasientens pårørende har gjennom flere brev klaget over den behandlingen pasienten fikk ved Xxxxxx sykehjem, konkret over

  • at pasienten fikk for lite å drikke og ellers lite mat, noe som førte til at hun ble dehydrert. Ønske om kontroll av væskeinntak ble kontant avvist med at hun drikker bra
  • at den som fikk ansvar for pasienten ikke var utdannet sykepleier
  • dårlig kommunikasjon mellom pårørende og personalet, spesielt med xxxxxxx
  • dårlig journalføring
  • at anbefalingene i epikrisen om insulin ved behov ikke ble fulgt
  • at det ikke ble i satt i verk tiltak mot stigende blodsukkerverdier
  • personalets dårlige håndtering av situasjonen rundt pasienten døde xxxxxx
  • at tilsynslege xxxxxx oppga hjerteinfarkt som dødsårsak

Det fremgår av klagen fra pårørende datert xxxxxx at både ledelsen og ansatte ved Xxxxxx sykehjem, virksomhetsleder ved Pleie- og omsorg og kommuneoverlegen i Xxxxxx kommune i ettertid på det sterkeste har beklaget det som skjedde.

Statens helsetilsyn har ikke funnet det nødvendig å opprette tilsynssak mot noen enkelt personer. Begrunnelsen for dette er at erfaring har vist at når samme feil gjøres av flere personer, skyldes dette oftest systemfeil, dvs. manglende styring og kontroll av virksomheten. Dette utelukker ikke at også enkelte helsepersonell kan bebreides, men ansvarsforhold og rollene til involvert helsepersonell i denne saken er uklare. Vi har derfor kun vurdert om pasienten fikk forsvarlig behandling, pleie og omsorg ved Xxxxxx sykehjem og om Xxxxxx kommune gjennom sin kvalitetsstyring-/sitt internkontrollsystem sikrer at pasientene ved Xxxxxx sykehjem får forsvarlig behandling, pleie og omsorg. Vi forutsetter at alle som var involvert i behandlingen og pleien av pasienten, blir orientert om vår vurdering av saken, og at den brukes til intern læring.

Hva vi har vurdert og det rettslige grunnlaget for vår vurdering

Statens helsetilsyn har på bakgrunn av tilsendt dokumentasjon og saken for øvrig, vurdert om Xxxxxx kommunes internkontroll/styringssystem ivaretar kravene i internkontroll- og kvalitetsforskriften.

Konkret har vi vurdert om Xxxxxx kommune/- sykehjem har etablert tilstrekkelig styringssystem for å forebygge svikt på følgende områder:

  • kartlegging og dokumentasjon av behov ved innleggelsen
  • ernæring
  • måling og oppfølging av pasientens blodsukker
  • omsorg og pleie i tilslutning til pasientens død
  • journalføring

Sykehjem er en del av den kommunale helsetjenesten, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3. Kommunen har derfor et overordnet ansvar for helsetjenesten som ytes i kommunen, og skal påse at helsehjelpen som ytes er forsvarlig.

I henhold til kommunehelsetjenesteloven § 1-3a har kommunen ansvar for å “planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.”

Kravet om forsvarlig virksomhet utledes av kommunehelsetjenesteloven § 6-3 som lyder:
Statens helsetilsyn fører medisinsk-faglig tilsyn med at kommunene fremmer helsetjenestens formål på forsvarlig og hensiktsmessig måte.

Uten hinder av taushetsplikt kan Statens helsetilsyn eller den det gir myndighet kreve opplysning om helsetjenesten i kommunen og dens pasienter som er påkrevet for oversikt, kontroll og tilsyn. Statens helsetilsyn eller den det gir myndighet kan foreta inspeksjon og undersøkelse også av journal og opptegnelser m.v. Statens helsetilsyn kan forelegge innhentede opplysninger for andre sakkyndige til uttalelse.

Hvis virksomhet innen helsetjenesten i kommunen drives på en måte som kan ha skadelige følger for pasienter eller andre, eller på annen måte er uheldig eller uforsvarlig, kan Statens helsetilsyn gi pålegg om å rette på forholdene.

I henhold til helsepersonelloven § 16 skal:
Virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Kommunens internkontrollplikt følger av lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, som lyder:
Enhver som yter helsetjeneste skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrift.

Helsetilsynet i fylket skal påse at alle som yter helsetjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten.

Innholdet i internkontrollen er nærmere definert i Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 2002-12-20 nr 1731. Forskriften trådte i kraft 1. januar 2003.

Internkontrollforskriften § 4 lyder:
Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal:

a)beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt

b)sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten

c)sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll

d)sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes

e)gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten

f) skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelese av myndighetskrav

g)utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen

h)foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungere som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten

Intenkontrollforskriften § 5 lyder:
Internkontrollen skal dokumenteres i den form og i det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse.

Dokumentasjonen skal til en hver tid være oppdatert og tilgjengelig.

Virksomheten i pleie- og omsorgstjenesten reguleres også av forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften). Fra denne siterer vi følgende relevante bestemmelser:
§ 1 Formål

Forskriften skal bidra til å sikre at personer som mottar pleie- og omsorgstjenester etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven får ivaretatt sine grunnleggende behov med respekt for det enkelte menneskets selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel.

§ 3. Oppgaver og innhold i tjenestene

Kommunen skal etablere et system av prosedyrer som søker å sikre at:

- tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid, og i henhold til individuell plan når slik finnes

- det gis et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuitet i tjenesten

- brukere av pleie- og omsorgstjenester, og eventuelt pårørende/verge/hjelpeverge, medvirker ved utforming eller endring av tjenestetilbudet. Den enkelte bruker gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene.

For å løse de oppgaver som er nevnt foran skal kommunen utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Med det menes bl.a.:

-oppleve respekt, forutsigbarhet og trygghet i forhold til tjenestetilbudet

-selvstendighet og styring av eget liv

-fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat

-sosiale behov som mulighet for samvær, sosial kontakt, fellesskap og aktivitet

-følge en normal livs- og døgnrytme, og unngå uønsket og unødig sengeopphold

-mulighet for ro og skjermet privatliv

-få ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett)

-mulighet til selv å ivareta egenomsorg

-en verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser

-nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand

-nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene

- tilbud tilrettelagt for personer med demens og andre som selv har vanskelig for å formulere sine behov

- tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise

-tilpasset hjelp ved av- og påkledning

-tilbud om eget rom ved langtidsopphold

-tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter

Helsedirektoratet har laget en veileder for kvalitetsforskriften - IS-1201 Veileder for kvaliteten i pleie- og omsorgstjenestene. Formålet med denne veilederen er å bidra til å styrke kvaliteten i pleie- og omsorgstjenestene og å vise den nære sammenhengen mellom bl.a. kvalitets- og internkontrollforskriften.

Kartlegging og dokumentasjon av pasientens behov ved innleggelsen

Spørsmål som Statens helsetilsyn må vurdere er om Xxxxxx kommune/- sykehjem foretok en forsvarlig kartlegging og dokumentasjon av pasientens behov ved innkomsten, og om kommunen gjennom internkontrollen/styringssystemet sitt har gode rutiner på dette området.

Saksforholdet som legges til grunn vår vurdering

Pasienten ble overført fra xxxxxx sykehus til Xxxxxx sykehjem på kvelden xxxxxxx. Xxxxxx kommune har i brev xxxxxxx opplyst at pasienten hadde med seg en søknad med legeopplysninger, medikamentliste fra lege, sykepleierapport og en midlertidig epikrise. I brev 3. mars 2009 skriver kommunen at søknaden, sykepleierrapporten og den midlertidige epikrisen ble gjennomgått og medisinliste ble laget før pasienten kom til sykehjemmet.

Det fremgår av ovennevnte dokumenter at pasienten hadde fått behandling for hjerteinfarkt, og at det under sykehusoppholdet ble påvist xxxxxxxxxxx. I foreløpig epikrise er det beskrevet hvilke medisiner pasienten skulle ha, blant annet xxxxxxxx i nedtrappingsdoser. I sykepleierrapporten står det bl.a. at hun har nedsatt allmenntilstand, drikker svært lite og får i seg minimalt med ernæring, og må oppfordres til å drikke. Under spesiell sykepleie står det ”Blodsukkerkontroll, gi insulin ved behov.”

Xxxxxx kommunes prosedyre – Rutiner ved innleggelse/utreise – inneholder bestemmelse om at ansvarshavende skal skrive innkomstrapport på data når pasienten er registrert. I - Rutinebeskrivelse for primærkontakt - står det at det er primærkontaktens ansvar å innhente opplysninger om pasienten.

Av - Huskeliste på hva vi gjør ved innkomst av ny pasient – fremgår det at papirene som pasientene har med seg skal sjekkes. Dersom noe er uklart, skal det tas kontakt med sykehuset, fastlegen etc. for utfyllende opplysninger.

Ifølge Xxxxxx kommunes prosedyre – Rutiner ved innleggelse/utreise – skal ansvarshavende skrive innkomstrapport på data når pasienten er registrert. I - Rutinebeskrivelse for primærkontakt - står det at det er primærkontaktens ansvar å innhente opplysninger om pasienten.

Ifølge kommunens brev xxxxxx hadde sykepleier xxxxxxxxxxx dagvakt innleggelsesdagen xxxxx, mens hjelpepleier xxxxxx hadde ansvaret for pasienten på kveldsvakt samme dag. xxxxxx var også hennes primærkontakt.

Statens helsetilsyns vurdering

Kartlegging og dokumentasjon av behov er avgjørende betydning for å kunne yte god, forsvarlig sykepleie til syke gamle mennesker (Kirkevold mfl. 2008 ISBN 978-82-05-35776-1). Dessuten er dette et viktig ledd i sykepleierprosessen, noe som forutsettes kjent for alle sykepleiere og ledere av pleie- og omsorgstjenesten.

Ved innleggelse av syke pasienter fra sykehus skal slik kartlegging etter Statens helsetilsyn vurdering gjøres raskt. Dette er et kritisk område der sannsynlighet for og konsekvensen av svikt er stor, og som derfor må være underlagt ledelsen styring og kontroll.

Ifølge - Huskeliste på hva vi gjør ved innkomst av ny pasient – skal papirene som pasientene har med seg sjekkes. Dersom noe er uklart, skal det tas kontakt med sykehuset, fastlegen etc. for utfyllende opplysninger. Det fremgår av saken at dette ikke ble gjort. Ifølge Xxxxxx kommunes prosedyre – Rutiner ved innleggelse/utreise – skal ansvarshavende skrive innkomstrapport på data når pasienten er registrert, og i - Rutinebeskrivelse for primærkontakt - heter det at det er primærkontaktens ansvar å innhente opplysninger om pasienten.

Innkomstrapporten og et notat knyttet til innleggelsen er skrevet av xxxxxx, dvs. ikke hjelpepleier xxxxxx som hadde ansvaret for pasienten på kveldsvakten innleggelsesdagen, og dessuten var pasientens primærkontakt. Hvilken rolle xxxxx hadde er uklart. Det fremkommer av saken at han er utdannet sykepleier i xxxxxx, men at han på det aktuelle tidspunktet manglet norsk autorisasjon som sykepleier.

I innkomstrapporten er det ikke nevnt andre behov enn at pasienten trenger hjelp til ”div. ADI”. Vi stiller spørsmål ved om papirene som fulgte med pasienten fra Xxxxxx sykehus, ble lest ved innleggelsen, både i lys av opplysningene om at sykepleieren på dagvakt hadde gjennomgått papirene og at opplysningene i sykepleierrapporten fra Xxxxxx sykehus om blodsukkerkontroll og insulin ved behov, nedsatt allmenntilstand og at pasienten drikker svært lite, ikke er nevnt i innkomstrapporten eller i sykepleierrapporten. Likeledes at måling av blodsukker først ble iverksatt to dager etter innleggelsen.

Innkomstrapporten er dessuten vanskelig å lese og fremstår som en kladd. Det er skrevet noe uforståelig på høyre side av arket, og arket er snudd opp ned i forhold til en trykket overskrift i bunnen. Det samme gjelder notatet om pasientens ankomst til sykehjemmet. Hvilken status dette dokumentet har er uklart. Notatet er kanskje en del av sykepleierrapporten, men dette står i strid med kronologien i hendelsesforløpet fordi det etter ”innkomstrapporten” står et udatert notat om at xxxxxxx skal ha innsyn i pasienten sin journal.

Etter Statens helsetilsyns vurdering er sykepleiedokumentasjonen både mangelfull og vanskelig å tyde. En slik dokumentasjon fungerer ikke som det styringsverktøyet den er ment å være. Dessuten avdekker saken uklare ansvarsforhold.

Xxxxxx kommune mangler etter vår vurdering et tilfredsstillende intern-/kvalitetstyringssystem som skal sikre adekvat kartlegging og dokumentasjon av pasientens behov ved innkomsten og god kommunikasjon mellom ulike nivåer av helsetjenesten og internt i virksomheten og for ledelsens oppfølging av dette.

Det er viktig at ledelsen sikrer at alle ansatte har en felles forståelse av hvilke oppgaver som skal utføres ved innleggelsen av en pasient, hvordan disse skal gjøres, av hvem og hvordan dette skal dokumenteres. Det er et viktig lederansvar å følge med på om rutiner/prosedyrer følges og virker etter hensikten, eksempelvis gjennom avvikshåndtering og ledelsens gjennomgang.

Statens helsetilsyn finner at kartleggingen og dokumentasjonen av pasientens behov ved innkomsten var svært mangelfull og medvirket til at pasienten døde av hyperglykemi xxxxxxx. Etablerte prosedyrer ble ikke fulgt.

Dessuten fremstår etter vår vurdering Xxxxxx kommunes beskrivelse og dokumentasjon av hva som ble gjort ved pasientens ankomst til sykehjemmet som lite tillitsvekkende. Dere har i brev til Helsetilsynet i Xxxxxx opplyst at pasienten hadde med seg søknaden, sykepleierrapporten og den foreløpige epikrisen da hun kom til sykehjemmet xxxxxx. I brev 3. mars 2009 skriver dere at søknaden, sykepleierrapporten og den foreløpige epikrisen ble vurdert før pasienten kom til sykehjemmet. Dessuten gir kronologien i sykepleierrapporten grunn til å stille spørsmål ved prosessen i sykepleiedokumentasjonen.

Xxxxxx kommune har påpekt at hendelsen skyldes menneskelig svikt. Når så mange personer gjør feil ved en hendelse, har erfaring vist at årsaken i stor grad er knyttet til mangler ved internkontrollsystemet.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner at Xxxxxx kommune ikke har etablert nødvendige rutiner/prosedyrer for å sikre tilstrekkelig informasjon om pasienten og dokumentasjon av dette ved innleggelsen. Det er heller ikke etablert adekvate rutiner for å avdekke svikt på dette området. Dette er etter vår vurdering brudd på internkontrollforskriften §§ 4 og 5 og på kvalitetsforskriften § 3.

Statens helsetilsyn finner at kommunens mangelfulle styringssystem knyttet til innleggelse av nye pasienter medvirket til at pasienten fikk uforsvarlig behandling og pleie under oppholdet på sykehjemmet. Den mangelfulle styringen av virksomheten er et brudd på kravet til forsvarlig virksomhet, jf. kommunehelsetjenesteloven § 6-3, jf. § 1-3a.

Ernæring

Spørsmålet som Statens helsetilsyn må vurdere er om Xxxxxx kommune/- sykehjem etablerte nødvendige tiltak for å sikre at pasienten fikk tilstrekkelig ernæring.

Saksforholdet som legges til grunn for vår vurdering

Sykepleierrapporten fra Xxxxxx sykehus inneholder opplysninger om at pasienten har nedsatt allmenntilstand, drikker svært lite og får i seg minimalt med ernæring.

Pårørende opplyser i sine klager at pasienten var dehydrert da hun kom til sykehjemmet. De mener at det kunne alle og en hver se. De påpekte dette til stadighet overfor personalet, men ble kontant avvist med at hun drikker bra/godt. I journalen står det også med få unntak at hun drakk bra/godt. Pårørende påpekte at glass med drikke ble båret ut halvfulle.

Xxxxxx kommune opplyser i brev xxxxxx at de normalt måler drikke ved tegn på dehydrering, men i dette tilfellet holdt pasienten glasset selv og drakk når de var inne hos henne. Fordi pårørende meldte fra at pasienten bare nippet til glasset ble det den xxxxx, dvs. dagen før pasienten døde, laget drikkeliste for henne.

Videre opplyser dere at det ikke er laget retningslinjer for måling av drikke og diurese, fordi dette er en generell sykepleieoppgave. Det påpekes at det er legens ansvar å legge inn kateter for å måle diurese, og at dette ville ha blitt tatt opp med legen den påfølgende dag, dvs. den dagen pasienten døde.

Statens helsetilsyns vurdering

Flere undersøkelser har vist at manglende ernæring er et utbredt og alvorlig problem for mange eldre og pleietrengende mennesker. Det samme viser våre tilsynserfaringer.

Ernæring til hjelpetrengende pasienter er et risikoområde der sannsynligheten for og konsekvensen av svikt er stor. Ernæring til denne gruppen pasienter må derfor være underlagt styring og kontroll.

Tiltak for å dekke fysiologiske behov som ernæring, skal nedfelles i prosedyrer og ikke overlates til den enkelte pleier alene (kvalitetsforskriften § 3). Også generelle sykepleieroppgaver må være underlagt ledelsens styring og kontroll for å sikre at helsepersonellet har en felles forståelse for hvordan dette skal utføres og dokumenteres.

Opplysningene i sykepleierrapporten fra Xxxxxx sykehus om at pasienten har nedsatt allmenntilstand, drikker svært lite og får i seg minimalt med ernæring, er ikke problematisert verken i innkomst- eller i sykepleierrapporten. Tiltak for å avhjelpe dette er følgelig ikke nevnt. Tiltaket om etablering av drikkeliste dagen før pasienten døde, på bakgrunn av klage fra pårørende, er heller ikke dokumentert i pasientens journal.

På bakgrunn av opplysningene fra Xxxxxx sykehus om pasientens ernæringsstatus, og pårørendes påpekning av at hun var dehydrert, drakk lite og at glass med drikke ble båret ut halvfulle, var det etter Statens helsetilsyn vurdering ikke tilstrekkelig at den enkelte pleier nedtegnet sin vurdering av om hun drakk godt. Systematisk nedtegnelse og kontroll av hennes ernæringsstatus burde ha vært etablert på et tidlig tidspunkt.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner at Xxxxxx kommune ikke hadde etablert nødvendige tiltak for å sikre at pasienten fikk adekvat ernæring, og at ledelsen heller ikke nå har etablert rutiner for å sikre slike forhold. Dette er etter vår vurdering brudd på internkontrollforskriften §§ 4 og 5 og på kvalitetsforskriften § 3.

Statens helsetilsyn finner at manglende kontroll og oppfølging av pasientens ernæringssstatus medvirket til at pasienten fikk uforsvarlig pleie. Den mangelfulle styringen av virksomheten er et brudd på kravet til forsvarlig virksomhet, jf. kommunehelsetjenesteloven § 6-3, jf. § 1-3a.

Måling av pasientens blodsukker

Spørsmålet som Statens helsetilsyn må vurdere er om Xxxxxx kommune/- sykehjem gjennom sitt internkontroll-/styringssystem etablerte nødvendige rutiner/prosedyrer for å sikre at pasientens blodsukker ble målt og fulgt opp på en forsvarlig måte.

Saksforholdet som legges til grunn for vår vurdering

Av dokumentasjonen som pasienten hadde med seg fra Xxxxxx sykehus, fremgår det at pasienten skulle ha xxxxxxxx i nedtrappingsdose. Under spesiell sykepleie står det ”Blodsukkerkontroll, gi insulin ved behov.”

Pasientens journal – Skjema for forskrivning av legemidler – viser at hun fikk en rekke legemidler deriblant xxxxxxxxx.

Xxxxxx kommune skriver i brev xxxxxx at det ble iverksatte måling av pasientens blodsukker to ganger/dag.

Skjema for insulin/blodsukker viser når hennes blodsukker ble målt og med hvilket resultat, satt opp i tabellen på neste side.

 

Dato

Kl.

Resultat

25.05

08

16.3

 

18

18.2

26.05

08

15.1

 

18

20.6

27.05

08

18.4

28.05

08

20.3

29.05

08

27.48

29.05

9.10

29.6

29.05

10.30

33.3 el. mer


Den xxxxxxxx fikk ikke nattevakten kontakt med pasienten. Blodsukkeret ble målt og lege kontaktet. Pasienten fikk xxxx to ganger uten effekt. Pasientens pårørende ble kontaktet og kom straks til sykehjemmet. De ønsket ikke at pasienten skulle legges inn på sykehus. Pasienten døde xxxxx.

Xxxxxx kommune har ikke besvart våre spørsmål om hvem som var involvert i måling av pasientens blodsukker og om hvordan resultatene ble vurdert og kommunisert når blodsukkerverdiene, med ett unntak, ikke er referert i sykepleierrapporten. De har heller ikke besvart spørsmålet om hvem som hadde ansvar for rapportering og oppfølging av unormale funn. I brev xxxxxx til Helsetilsynet i Xxxxxx gis det en oversikt over hvilke sykepleiere som var på vakt de aktuelle dagene, og i brev xxxxxx til Statens helsetilsyn en oversikt over hvem som hadde ansvar for pasienten. Hvem som var på vakt og hvem som hadde ansvar er i noen tilfeller forskjellige personer.

Xxxxxx kommune skriver i brev xxxxxx at de ikke har utarbeidet retningslinjer for måling av blodsukker, fordi dette er en del av sykepleiernes oppgaver. Kommunen viser til en generell stillingsbeskrivelse og til retningslinjer for håndtering av legemidler.

Statens helsetilsyns vurdering

Hyperglykemi kan ubehandlet utvikle seg til en livstruende tilstand i løpet av timer eller få dager. Fastende blodsukker > 10 mmol/L tre dager på rad, krever behandling (Norsk selskap for allmennmedisin). Statens helsetilsyn forutsetter at sykepleiere har kunnskap om dette og varsler lege dersom blodsukkerverdiene overstiger øvre referanseverdi, som for eldre er < 9 mmol/L.

Xxxxxx kommune påpeker i brev xxxxxx at det ble iverksatte måling av pasientens blodsukker to ganger/dag. Journalen viser at måling av pasientens blodsukker først startet to dager etter innkomsten, og at blodsukkeret den xxxxxxx ble målt kun en gang. Det fremkommer ikke eksplisitt om blodsukkeret er målt fastende eller ikke, men på skjema for – Insulin og fastende blodsukker – er det satt en strek over fastende. På bakgrunn av dette og kommunens påpeking i brev xxxxxx om at blodsukkermålingen den xxxxx, med en verdi på 20,3, ble gjort etter at pasienten hadde drukket saft, legger vi til grunn at pasientens blodsukker ikke ble målt fastende.

Statens helsetilsyn forutsetter at sykepleiere gjennom sin utdanning har kunnskap om at pålitelig blodsukkermåling må gjøres fastende. Ved mistanke om at en høy blodsukkerverdi skyldes inntak av sukker, burde fastende blodsukker ha vært kontrollert.

Hvem som har utført blodsukkermålingene fremkommer ikke av pasientens journal. Xxxxxx kommune har heller ikke besvart vårt spørsmål om dette, kun hvem som var på vakt de aktuelle dagene og hvem som generelt hadde ansvar for pasienten, som i noen tilfeller er ulike personer. Hva dette ansvaret innebar fremgår ikke og heller ikke hvilken rolle og ansvar de ulike personene hadde i forbindelse med oppfølgingen av pasientens blodsukker, eksempelvis om det betydde at de hadde ansvaret for å måle blodsukkeret og rapportere unormale funn til legen. Dette tyder etter vår vurdering på uklare rutiner og ansvarsforhold.

Resultatene av blodsukkermålingene er ikke notert andre steder i journalen enn på skjema for Insulin og blodsukker, med unntak av xxxxxx og den dagen da pasienten døde. Da er verdiene også notert i sykepleierapporten. Det er heller ingen dokumentasjon i pasientens journal av hvilke faglige vurderinger som er gjort, og om pasientens stigende blodsukker ble tatt opp med tilsynslegen.

Dokumentasjon, både fakta og vurderinger, skal være et verktøy for overføring av kunnskap mellom personalet internt og mellom samarbeidspartnere.

Siden Xxxxxx kommune ikke har besvart Statens helsetilsyns spørsmål om hvordan helsepersonellet kommuniserte pasientens stigende blodsukker til hverandre og til sykehjemslegen og hvilke vurderinger som ble gjort i den forbindelse, legger Statens helsetilsyn til grunn at kommuniseringen/rapporteringen om og faglige vurderinger av dette var mangelfulle. Allerede ved første gangs måling xxxxxx var pasientens blodsukker langt over øvre referanseverdi for eldre mennesker. Blodsukkerverdien skulle allerede da ha vært rapportert til lege. Det er enda mer klandreverdig, at pasientens blodsukker fortsatte å stige uten at noen reagerte. At pasienten ikke hadde høyt blodsukker på grunn av diabetes, men på grunn av behandling med et legemiddel, gjorde situasjonen noe uvanlig. Det forventes imidlertid at spesielt sykepleiere, men også av andre fagutdannede medarbeidere, da hadde stilt spørsmål ved og undersøkt hvor høyt blodsukker som kunne aksepteres, eksempelvis ved å ta kontakt med Xxxxxx sykehus eller sykehjemslegen.

Xxxxxx kommune har opplyst at de ikke utarbeidet retningslinjer for måling av blodsukker, fordi dette er en del av sykepleiernes oppgaver. Som vi tidligere har påpekt må også generelle sykepleieroppgaver være underlagt ledelsens styring og kontroll for å sikre at helsepersonellet har en felles forståelse for hvordan de skal utføres. Særlig gjelder dette risikoområder der sannsynligheten for og konsekvensen av svikt er stor. Blodsukkerkontroll er et slikt risikoområde. For å sikre at pasientene får forsvarlig behandling må derfor blodsukkerkontroll etter vår vurdering være underlagt styring og kontroll gjennom klare prosedyrer, ansvarsplassering og dokumentasjon av måleresultater og med vurderinger knyttet til disse. Ansvaret for dette kan ikke overlates til den enkelte pleier alene. Det er ledelsens ansvar gjennom sin internkontroll å etablere styringssystemer som sikrer dette.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner at Xxxxxx kommune gjennom sin internkontroll ikke hadde etablert nødvendige styringssystemer som sikret at pasientens blodsukker ble kontrollert og vurdert på en forsvarlig måte. Ledelsen har heller ikke nå etablert rutiner for å avdekke svikt dette området. Saken avdekker også uklare ansvarsforhold og rapporteringsrutiner. Manglende styringssystemer på dette området er etter vår vurdering brudd på internkontrollforskriften §§ 4 og 5 og kvalitetsforskriften § 3.

Statens helsetilsyn finner at manglende kontroll og oppfølging av pasientens blodsukker resulterte i at pasienten fikk uforsvarlig behandling. Den mangelfulle styringen av virksomheten er et brudd på kravet til forsvarlig virksomhet, jf. kommunehelsetjenesteloven § 6-3, jf. § 1-3a.

Omsorg og pleie i tilslutning til livets slutt

Pårørende har også klaget over den omsorgen og pleien pasienten fikk i tilslutning til hennes død.

Spørsmålet som Statens helsetilsyn må vurdere er om Xxxxxx kommene/- sykehjem gjennom sitt internkontroll-/styringssystem hadde etablert nødvendige rutiner/prosedyrer som sikret at pasienten fikk en god omsorg og pleie ved livets slutt.

Saksforholdet som legges til grunn for vår vurdering

I brev xxxxxx til Helsetilsynet i Xxxxxx skriver pasientens pårørende følgende:

Da de var på besøk hos pasienten den xxxxx, oppfattet de henne som svært dårlig og døende. De formidlet dette til personalet, men ble avvist. Den xxxxx ble pasientens datter oppringt fra avdelingen kl. 07.00 med beskjed om at de ikke fikk kontakt med pasienten. Pårørende reiste straks til Xxxxxx sykehjem og konstaterte at pasienten var døende. Blodsukkeret var på dette tidspunktet så høyt at det ikke var målbart, apparatet viste “H I”. Den som hadde ansvaret for pasienten, visste ikke hva dette betydde, noe pårørende måtte forklare. Pasienten fikk først 6 i.e. med hurtigvirkende insulin, litt seinere ytterligere 4 i.e.

Kl. 11.30 ble det fullstendig panikk på avdelingen. Soneleder sa at “vi kan ikke la en xx-åring dø av hyperglykemi.” Hun hadde tilkalt ambulanse for å sende pasienten til Xxxxxx sykehus. Pårørende mener at dødsprosessen da var langt framskredet. De besluttet derfor å ikke sende henne til Xxxxxx sykehus. Pasientens datter ble bedt om å bekrefte dette overfor tilsynslegen over telefon. De fikk da inntrykk av at de nærmest ville være ansvarlig for hennes død.

Pårørende opplyser videre at da pasienten døde, kl. 14.08 kom pleieren som hadde ansvar for henne, inn og sa at han skulle “ta munnstell og snu litt på henne.” Pårørende påpekte at pasienten var død, at hjertet hadde sluttet å slå. Da de la ned hodeenden av senga, kom det litt restluft fra pasienten. Pleieren tolket dette som at hun fortsatt pustet. Pårørende mener at et blikk på pasienten var nok for å se at hun var død. Likevel kom han inn igjen etter ca. en time “for å sjekke om hun har sluttet å puste”. Pårørende opplevde dette som nærmest makabert. De opplevde hele situasjonen før, under og etter dette dødsfallet som et eneste kaos. Dette var etter deres mening den sletteste “sykepleie” de hadde opplevd, og de mener hele forløpet står i skarp kontrast til helsepersonellovens formål, både når det gjelder behandling, kvalitet og tillit til det helsepersonell som var involvert.

Både ledelsen og ansatte ved Xxxxxx sykehjem, virksomhetsleder for Pleie- og omsorg, og kommunelegen i Xxxxxx har i ettertid på det sterkeste beklaget det som skjedde.

Statens helsetilsyns vurdering

Kartlegging av pasientens tilstand og pleiebehov og iverksetting av nødvendige tiltak er som før nevnt svært viktig for å kunne gi god og forsvarlig sykepleie, også ved livets slutt. Dokumentasjon i form av pleieplaner og fortløpende rapporter m.m. skal sikre kontinuitet og kvalitet i den sykepleien og behandlingen pasientene mottar.

I tillegg er slik dokumentasjon, både fakta og vurderinger, et verktøy for overføring av kunnskap mellom personalet internt og mellom samarbeidspartnere.

Xxxxxx kommune opplyser i brev xxxxxx at de ikke utarbeidet pleieplan for pasienten fordi hun etter deres vurdering var svært dårlig og sannsynligvis ikke hadde lenge igjen å leve. Primæroppgaven ble derfor godt stell og palliativ behandling. Denne vurderingen er ikke dokumentert i pasientens journal. Den står også i kontrast til opplysningene om at personalet avviste pårørendes opplysninger om at pasienten ble tiltakende dårlig og drakk lite. Pårørendes opplevelse av kvaliteten på den pleien pasienten fikk, tyder ikke på at målet om godt stell og palliativ behandling ble ivaretatt.

Vi finner at Xxxxxx kommune/- sykehjems styringssystem er mangelfullt når det gjelder pleie og omsorg ved livets slutt.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner at pasienten ikke fikk adekvat omsorg og pleie ved livets slutt, jf. kvalitetsforskriften § 3. Et mangelfullt internkontroll-/styringssystem jf. internkontrollforskriften §§ 4 og 5 har sannsynligvis medvirket til dette, men denne svikten kan også skyldes individuelle feilvurderinger av involvert helsepersonell. Statens helsetilsyn finner imidlertid, som tidligere nevnt, at det ikke nødvendig å opprette tilsynssak mot enkelt personer, men vi forutsetter at ledelsen ved Xxxxxx sykehjem bruker den hendelsen til intern læring og til veiledning av de ansatte.

Andre forhold

I brev xxxxxx skriver pårørende at xxxxx, som de hadde fått oppgitt som pasientens primærkontakt, hadde hengt et A-4 ark på veggen der hun oppfordret pårørende til å lese fra Bibelen for pasienten, fordi hun fant trøst i det. De opplevde dette som et overtramp fordi de ikke kjente pasienten som spesielt kristen.

Det fremgår også av sykepleierrapporten at xxxx leste fra Bibelen og ba fadervår med pasienten.

Spørsmålet som Statens helsetilsyn må vurdere er om oppfordring til og påminnelse om å lese for pasienten fra Bibelen er brudd på kravet til omsorgsfull hjelp.

Helhetlig sykepleie innebærer også at pasienten får dekket sitt åndelige behov. Pleiepersonalet har ansvar for å identifisere og imøtekomme dette behovet hos det enkelte mennesket, men det må gjøres med stor grad av profesjonalitet og respekt for pasientens verdier og grenser. Egen tro, verdier og holdninger må ikke overføres til pasienten.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner ikke at oppfordringen til å lese fra Bibelen for pasienten er brudd på helselovgivningen.

Journalføring

Statens helsetilsyn har i vurderingen ovenfor flere ganger påpekt mangelfull dokumentasjon i pasientens journal.

Virksomhet der det ytes helsehjelp må ha journalsystem, dvs. et system for føring og oppbevaring av pasientjournaler, uansett om journalen føres elektronisk eller på papir (journalforskriften § 4).

Jounalføringsplikten er først og fremst begrunnet i hensynet til å sikre kontinuitet og kvalitet på helsetjenesten og å gi tilsynsmyndigheten og andre offentlige instanser mulighet til å etterprøve den helsehjelpen som er gitt.

Plikt til å føre journal har den som yter helsehjelp (helsepersonelloven § 39). Plikten retter seg således mot det enkelte helsepersonell. For at journalen skal fungere som et godt og hensiktsmessig arbeidsverktøy, må det foretas en koordinering av informasjonen og dokumentasjonen. I helseinstitusjoner skal det derfor utpekes en person som har ansvaret for den enkelte journal og ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i pasientjournalen (helsepersonelloven § 39 2. ledd og journalforskriften § 6). Vi kan ikke se av dokumentene i saken at det er utpekt en journalansvarlig person.

Vi legger til grunn at Xxxxxx kommune/ – sykehjem ikke har prosedyre for sykepleiedokumentasjon siden vi etter forespørsel ikke har mottatt dette.

Sykepleiedokumentasjonen – pleieplan og rapport – skal vise hva sykepleiere og deres medhjelpere vurderer, planlegger og utretter av helsehjelp i samhandling med den enkelte pasient og eventuelt pårørende. Dokumentasjonen skal gi et bilde av pasientens behov for helsehjelp, hva som er prioritert og iverksatt og hvilke resultater som er oppnådd.

Konsekvensen av mangelfull sykepleiedokumentasjon er at den helsehjelpen den enkelte pasient får blir uoversiktlig og tilfeldig. Dette kan igjen medføre at pasienter får uforsvarlig helsehjelp.

Konklusjon

Xxxxxx kommune har ikke gjennom internkontroll-/styringssystemet sitt etablert rutiner/prosedyrer for sykepleiedokumentasjonen og for hvem som har ansvaret for journalføringen generelt. Dette er etter vår vurdering brudd på tilsynsloven § 3, helsepersonelloven § 16 og interkontrollforskriften §§ 4 og 5.

Oppsummering og konklusjon

Statens helsetilsyn har etter vurdering av denne saken, funnet at Xxxxxx kommunes internkontroll er mangelfull. Ledelsen har ikke har etablert nødvendige kvalitetsstyringssystemer som sikrer at pasientene får forsvarlig behandling, pleie og omsorg. Ledelsens systematiske overvåking av om internkontrollen virker som forutsatt er også mangelfull.

Xxxxxx kommunes redegjørelse i brev xxxxxx for hvordan de gjennom sitt internkontroll-/styringssystem sikrer at pasientene får forsvarlig behandling og omsorgsfull hjelp, dvs. oppgaver knyttet til deres internkontroll-/styringssystem, bekrefter etter vårt skjønn dette. Tabellen på side tre viser at vi har mottatt svært få av de styrings- og resultatdokumentene som vi etterspurte, heller ikke avvik for 2007 som vi ba om. Vi legger derfor til grunn at det ikke ble meldt avvik i 2007, heller ikke forhold relatert til denne saken. Etter vår vurdering viser dette og følgende sitat fra Xxxxxx kommunes brev xxxxxx at ledelsens forståelse av hva internkontrollplikten innebærer er mangelfull:

”Xxxxxx kommune hadde den 5. og 6. november Systemrevisjon fra Fylkesmannen i Xxxxxx. Hovedmålet for tilsynet var å undersøke om Xxxxxx kommune sikrer forsvarlig medikamenthåndtering og journalføring ved Xxxxxx sykehjem. Xxxxxx kommune har pr. dags dato ikke mottatt revisjonsrapport fra Helsetilsynet i Xxxxxx. Vår gjennomgang av denne rapporten og tilbakemelding ser vi på som vesentlig svar også på Deres spørsmål om internkontroll og kvalitetsstyring.

I tillegg er Xxxxxx kommune, pleie- og omsorg, i disse dager i sluttfasen av prosjektet “Opptur — et utviklingsprosjekt for gode omsorgstjenester i Xxxxxx kommune”. Kvaliteten på tjenesten som gis er vektlagt i dette prosjektet. Prosjektet skal ende i en Handlingsplan for fremtidens omsorgstjenester —2015.

Xxxxxx kommune velger derfor å avvente svar på spørsmålene på side 6 til Handlingsplanen foreligger, samt tilsvar til Helsetilsynet på systemrevisjonen. ….”

Kommunens plikt til å etablere internkontroll i helsetjenesten er hjemlet i tilsynsloven (01.01.1994). Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten trådte i kraft 1. januar 2003. Plikten til internkontroll har således eksistert i flere år. Det er den enkelte virksomhets ansvar å utarbeide et internkontrollsystem som er tilpasset deres virksomhet.

Dersom ledelsen ikke etablerer et styringssystem som i tilstrekkelig grad sikrer at tjenestene fungerer som forutsatt, eller at ledelsen ikke følger opp og kontrollerer om styringssystemene funger som forutsatt, blir det tilfeldig og avhengig av den enkelte ansattes kompetanse og prioriteringer, om praksis er i tråd med myndighetskravene. Avvikshåndtering og interne revisjoner er en metode for å avdekke dette.

Xxxxxx kommunes uttalelser reflekterer ikke om kommunen/sykehjemmet har analysert denne hendelsen, hva som var årsaken til den og om den er brukt til intern læring.

Xxxxxx kommune har beklaget hendelsen, men uttalt at den skyldtes menneskelig svikt. Dette kan tyde på at de ikke tar sitt styrings- og ledelsesansvar på alvor.

Statens helsetilsyn krever at Xxxxxx kommune gjennom prosedyrer/retningslinjer/andre tiltak etablerer internkontroll-/styringsystemer som er i tråd med interkontroll- og kvalitetsforskriftens krav på følgende områder:

  • kartlegging og dokumentasjon av pasientenes behov ved innleggelsen
  • sikre at pasientene får tilstrekkelig ernæring og hvordan dette skal dokumenteres og evalueres
  • måling av blodsukker og rapportering av verdier over og under referanseverdiene
  • sikre at pasient får omsorgsfull hjelp ved livets slutt
  • journalføring generelt og sykepleiedokumentasjon spesielt
  • håndtering av avvik - registrering, årsaksanalyse og lukking av avvik
  • rolle- og ansvarsfordeling på de ovennevnte områdene
  • hvordan ledelsen skal følge med på om etablerte prosedyrer blir etterlevd og om de virker slik som forutsatt, gjennom avvikshåndtering, interne revisjoner m.m.

Vi ber Xxxxxx kommune senest innen xxxxxx, redegjøre for hvordan de skal etterleve helselovgivningens krav på disse områdene eller legge frem en plan for hvordan dette skal gjøres. Redegjørelsen sendes Helsetilsynet i Xxxxxx som vil følge opp saken.

Med hilsen

Geir Sverre Braut e.f.
ass. direktør
Marit Nygaard

seniorrådgiver

Kopi:
Helsetilsynet i Xxxxxx
xxxxx

Saksbehandler: xxxxxx, tlf. 21 52 99 24
Juridisk saksbehandler: xxxxxx

Lenker om tilsynssaker

Søkeside for avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser

Les mer om tilsynssaker

Les mer om klager og rettigheter i forhold til tilsynssaker